CIRUGÍA DE COLGAJO
Parte 1
Plan
Introducción
- Definiciones
- Objetivos
- Indicaciones
- Contraindicaciones
- Ventajas y desventajas
5.1. Beneficios
5.2. Desventajas
- Clasificaciones
- Según su espesor
- Según su reposicionamiento
- Tipos de aletas
7.3 Solapas de espesor completo
7.2. Solapa de espesor parcial
7.3. Solapa de doble espesor
- Diferentes intervenciones
Preparación inicial
Instrumentación
Lectura adicional: Nueva estrategia terapéutica: cirugía mínimamente invasiva en la regeneración periodontal
Introducción
Los colgajos de saneamiento son una de las opciones terapéuticas que tenemos disponibles para tratar la periodontitis.
Como sugiere su nombre, el procedimiento implica limpiar partes ocultas del diente (raíces y hueso) después de abrir la encía.
Esta terapia quirúrgica sigue necesariamente un tratamiento etiológico inicial y una evaluación cuidadosa de los criterios de decisión.
- Hoy en día la cirugía periodontal tiende a ser cada vez más conservadora y mínimamente invasiva.
- Definiciones
Un colgajo periodontal es una porción de encía o mucosa que se ha separado quirúrgicamente de los tejidos subyacentes para proporcionar la visibilidad y el acceso directo necesarios para el tratamiento.
Los procedimientos de colgajo son técnicas de cirugía periodontal. Se definen de la siguiente manera:
- Según Daniel. A y Bercy. P (1996): “La intervención quirúrgica consiste en levantar un colgajo de tejido liberado por incisiones para acceder a las estructuras radiculares y óseas subyacentes”.
- Según Ramfjord .SP y Ash. MM (1993): “Un fragmento de tejido parcialmente aislado de su ubicación original para servir como injerto en la reparación de defectos en el cuerpo”.
- Objetivos
La periodoncia tradicionalmente ha visto el desarrollo de procedimientos de colgajo por tres razones:
- Extirpación quirúrgica de bolsas periodontales.
- Inducción de la adaptación ósea, reinserción y regeneración en bolsas periodontales
- Corrección de defectos infraóseos y defectos mucogingivales.
- Indicaciones
Las indicaciones para los procedimientos de colgajo son:
- Tener suficiente accesibilidad a las superficies radiculares para lograr un desbridamiento adecuado.
- Bolsas activas (sangrado, supuración) de más de 5 mm de profundidad que no responden suficientemente al tratamiento inicial.
- Bolsa cuyo fondo está más allá de la línea mucogingival.
- Bolsa infraósea,
- Engrosamiento significativo del borde óseo,
- Hemisección dentaria (afectación de furca) con tratamiento de estructuras adyacentes.
- Corrección de recesiones y aumento de altura de encía insertada (restaurando una arquitectura deflectora de la encía facilitando el control de placa por parte del paciente).
- Contraindicaciones
Las contraindicaciones para la cirugía de colgajo son:
– Escasa cooperación del paciente.
– Anatomía desfavorable.
– Contraindicaciones de la cirugía periodontal.
5. Ventajas y desventajas
5.1. Beneficios
Las ventajas de los procedimientos de colgajo son:
- Conservación de tejido (elimina completamente el epitelio de la bolsa mediante incisión y preserva la encía adherida existente).
- Preparación eficaz de raíces.
- Inspección visual de las lesiones.
- Podrán ser devueltos a su lugar original o trasladados al finalizar la operación.
5.2. Desventajas
Pueden aparecer problemas estéticos, sensibilidad y caries cervicales cuando los colgajos se reposicionan apicalmente (el diente queda ligeramente expuesto).
6. Clasificaciones
Los colgajos se clasifican:
6.1. Según su espesor
- Colgajos de espesor total (mucoperiósticos): Consisten en el periostio separado del hueso subyacente.
- Colgajos de espesor parcial (mucosos): Se disecan libremente sobre el periostio, dejando éste con parte del tejido conectivo contiguo adherido al hueso.
6.2. Según su reposicionamiento
- Colgajos simples (no reposicionados): Se colocan nuevamente en su posición inicial al finalizar la operación. Este tipo de colgajos permiten la eliminación de la bolsa periodontal.
- Colgajos reposicionados (deslizantes): Se pueden mover al final del procedimiento en tres direcciones (apical, lateral y coronal). Este tipo de colgajos permiten la corrección de ciertos defectos mucogingivales.
7. Tipos de aletas
7.1. Solapas de espesor completo
También llamado colgajo mucoperióstico, es el colgajo más comúnmente realizado en odontología.
Consiste en desprender toda la encía que recubre el hueso alveolar conservando el periostio unido al tejido conectivo de este último.
El desprendimiento de espesor total es más difícil de realizar en relación con un área que ha recibido relleno óseo.
El hueso no debe quedar expuesto al final del procedimiento. La cobertura del colgajo debe ser completa.
CIRUGÍA DE COLGAJO
- Técnico
1. Asegúrese de que la trayectoria de la incisión se haya realizado hasta el contacto con el hueso. La incisión puede ser intrasulcular o biselada internamente.
2. Comience la elevación insertando un separador en la esquina de la trayectoria de la incisión.
3. Manteniendo el contacto con el hueso, avance el separador, de cerca a cerca, debajo del colgajo. El movimiento requiere una cierta cantidad de fuerza que debe ser controlada por buenos puntos de apoyo.
4. El colgajo mucoperióstico se desprende gradualmente, dejando expuesta la superficie del hueso.
7.2. Solapa de espesor parcial
Comenzar la disección de espesor parcial en un ángulo coronal delimitado por las incisiones realizadas.
Técnico
- La incisión puede ser intrasulcular o biselada internamente.
- Tan pronto como sea posible, sujete con una pinza de garra el ángulo del colgajo así creado y cúrvelo para poder visualizar el sitio de disección.
- Progresar en dirección apical realizando incisiones de cerca a cerca. La hoja debe estar paralela a la superficie del hueso o incluso ligeramente convergente.
El interés principal de este colgajo es crear un lecho conectivo vascularizado. Esta cama puede ser:
- el sitio receptor de un injerto o colgajo desplazado;
- se deja en carne viva, lo que da como resultado una curación secundaria pero protege el hueso subyacente.
El principal riesgo al realizar esta técnica es la perforación del colgajo vestibular. Para evitar esto, la penetración de la hoja debe ser controlada y orientada paralela a la superficie del hueso.
Para mayor seguridad, la punta de la hoja se puede inclinar ligeramente hacia la superficie del hueso.
7.3. Solapa de doble espesor
El colgajo de doble espesor es un colgajo que tiene una porción de espesor total que comprende epitelio, tejido conectivo y periostio y una segunda porción apical de espesor parcial que comprende únicamente tejido conectivo y epitelio.
Técnico
- Si el colgajo de espesor total ya está elevado, mantenga el colgajo curvado y realice una incisión perióstica a través del espesor del colgajo. Luego diseccionar paso a paso para continuar la elevación.
- Si el colgajo ha comenzado con un espesor parcial, incida el periostio directamente sobre el colgajo, buscando el contacto óseo con la hoja y continúe la elevación con el separador. Asegúrese de nunca perder el contacto del hueso con el pelador.
8. Diferentes intervenciones
Preparación inicial :
Antes de cualquier procedimiento quirúrgico, realizamos una preparación inicial del paciente que determina el éxito del tratamiento. La cirugía sólo se considerará después de una reevaluación periodontal positiva.
Instrumentación :
– Plataforma de consulta.
– Jeringa para anestesia con aguja y cartucho de anestesia con adrenalina.
– Mango de bisturí Bard-Parker con hojas intercambiables y hojas de bisturí Bard-Parker n.° 15, 15c, 11 y 12.
– Stripper tipo Goldman Fox (Rugine).
– Instrumentos para raspado y alisado radicular.
– Fresas de fisuras, contraángulos, limas para huesos.
– Hilo de sutura, pinza portaagujas y tijeras de sutura.
– Vendaje quirúrgico.
– Cánula de aspiración salival.
– Compresas de gasa.
– Suero fisiológico.
Incisiones
En cirugía, una incisión es un pequeño corte que hace un cirujano con un bisturí en un órgano para realizar una operación dentro o fuera de él.
El desprendimiento de tejidos blandos es un método que proporciona acceso a las estructuras más profundas del periodonto que luego pueden tratarse bajo control visual directo.
La ubicación y la forma de la incisión afectan la curación de los tejidos blandos y también del hueso subyacente.
La incisión se realiza para levantar un colgajo de espesor total o de espesor parcial.
La incisión debe respetar la arquitectura vascular del sitio quirúrgico, siendo la cavidad oral una región altamente vascularizada.
Características de una incisión:
- Se debe utilizar una hoja afilada y de buen tamaño;
- La línea de incisión debe ser limpia y continua;
- El médico debe evitar las estructuras vitales al realizar la incisión;
- La hoja debe mantenerse en posición perpendicular al realizar la incisión;
- La incisión en la cavidad oral debe estar bien ubicada, preferiblemente a nivel de la encía insertada y sobre un plano óseo sano.
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Sosteniendo el bisturí
El bisturí se puede sujetar de dos maneras:
- Bisturí sostenido como un bolígrafo (el más común)
- Bisturí en pronación palmar
Material de incisión
Las cuchillas
Son instrumentos afilados que se utilizan para cortar tejidos blandos. Para facilitar el procedimiento, existen en diferentes formas (cuchillas nº 15, 15C; 12, 11). También hay cuchillas de seguridad. Se trata de hojas con una tapa que fija la hoja quirúrgica al mango, sin esfuerzo y de forma segura, sin siquiera tener que tocar la hoja quirúrgica. La tapa protectora cubre y protege la cuchilla durante la colocación, durante y después del uso y durante la eliminación. El extractor de cuchillas está integrado.
Porta cuchillas
- Mango plano (el más utilizado) En nuestra práctica, los portacuchillas con mango plano son los más utilizados. Este mango portacuchillas se puede equipar con ranuras para un agarre más seguro con manos enguantadas.
- Mango redondo El mango redondo del bisturí, recto o angulado o con cabezal inclinable (ajustable), ergonómico, proporciona mayor precisión y flexibilidad durante la incisión, mejores puntos de apoyo, acepta todas las hojas estándar.
- También existen bisturís estándar estériles de un solo uso. Son bisturís estériles, de un solo uso y listos para usar. Cuentan con una hoja de acero inoxidable al carbono y un mango de plástico grueso y ergonómico.
- De igual forma, existen bisturís de seguridad que son la respuesta a los potenciales riesgos de cortes/pinchazos durante el uso y transmisión de bisturís durante una operación.
Tipos de incisión
Incisión en bisel interno (paramarginal)
Cuando se desea el desalojo gingival, esta incisión permite eliminar un collar gingival que incluye las uniones epiteliales y de tejido conectivo, como es el caso del colgajo de Widman. Consiste en orientar la hoja del bisturí coronario apicalmente en un ángulo de 10 a 45° respecto al eje mayor del diente, buscando el contacto óseo con la parte superior de la cresta ósea y siguiendo una línea paralela al festón gingival.
Incisión intrasulcular
Esta es la incisión más comúnmente utilizada en cirugía periodontal. Tiende a preservar la integridad y salvar el tejido gingival. Está indicado en todas las técnicas de colgajo que no requieran desalojo gingival. Esta vez la hoja del bisturí se introduce en el surco y se orienta según un eje casi paralelo al eje largo del diente y su punta debe ubicarse en la emergencia del desmodonte. El bisturí se desplaza de un diente a otro siguiendo la cresta gingival e incidiendo las papilas directamente por encima de los puntos de contacto dentario de forma que se respete al máximo la integridad de las papilas.
Incisión de descarga
La incisión liberadora es una incisión que tiene como objetivo aumentar el grado de acceso a las estructuras subyacentes y permitir la movilización del colgajo para su reposicionamiento. De esta manera esta incisión facilita la manipulación del colgajo aumentando su laxitud, evitando su desgarro y limitando la extensión de las incisiones intrasulculares. En cirugía periodontal las indicaciones son hoy más limitadas porque preferimos colgajos “envolventes” cuya vascularización es más favorable. La incisión de liberación es una incisión vertical recta que comienza en el final de la incisión intrasulcular o de bisel interno. Se dirige de coronal a apical respetando la regla de los tercios y rebasando la línea mucogingival. No descargue en la parte superior de la papila: riesgo de no suturar limpiamente y causar retracción de la papila. No descargar centrado en el cuello — Riesgo de recesión gingival.
Suturas
La sutura suele ser la última fase de la cirugía. No obstante, sigue siendo un acto fundamental para el buen desarrollo del postoperatorio. Durante la terapia periodontal quirúrgica, las suturas son las garantes de la cicatrización. Cada punto a lograr debe ser pensado y llevado a cabo con cuidado.
La sutura permite:
- acercar los bordes de una herida, promoviendo la curación, reduciendo las complicaciones postoperatorias y limitando la contaminación de los alimentos.
- facilitar la hemostasia y prevenir la hemorragia postoperatoria.
- permitir el movimiento y la inmovilización de un colgajo o injerto de mucosa.
- Prevenir la pérdida de material sustituto óseo o material hemostático.
Los parámetros que intervienen en la sutura son la elección del material necesario así como las técnicas a utilizar según las diferentes situaciones clínicas.
Material de sutura
Las agujas
La función de una aguja es guiar la sutura hacia los tejidos.
Las propiedades de una aguja:
- La punta debe ser afilada y dura.
- El cuerpo debe combinar rigidez y ductilidad y doblarse sin romperse.
- El área de engarce debe ser lo más maleable posible para ajustarse firmemente al cable.
Hilo de sutura
El alambre es el elemento implantable. El material que lo compone le confiere sus propiedades mecánicas y biológicas. Un buen hilo de sutura requiere características y propiedades físicas específicas como:
- buena resistencia a la tracción,
- estabilidad dimensional, ausencia de memoria de forma,
- buena seguridad del nudo,
- Ser lo suficientemente flexible para evitar el traumatismo de la mucosa.
La elección que se ofrece al profesional es amplia. El hilo de sutura puede ser:
- absorbible o no absorbible;
- monofilamento o multifilamento;
- natural o sintético.
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Su elección, entre absorbible o no absorbible, dependerá de:
- del tipo de tratamiento,
- accesibilidad al hilo de sutura. En la zona posterior, de más difícil acceso que la anterior, está más indicado un hilo reabsorbible,
- la disponibilidad del paciente, que deberá regresar para que le retiren los puntos no absorbibles,
- de demanda estética.
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Porta agujas
La pinza portaagujas es un instrumento quirúrgico de acero inoxidable que permite un fácil manejo de las agujas de sutura. Este instrumento quirúrgico está indicado para agarrar y guiar la aguja durante la operación que consiste en acercar los bordes de una herida uniendo los tejidos con un hilo. La aguja se sujeta perpendicularmente al portaagujas y en el extremo de sus mordazas.
Las tijeras
Delgadas y puntiagudas, deben afilarse para poder cortar el alambre con precisión y facilidad sin desgarrarlo. Hay dos tipos principales de tijeras:
- tijeras para cirugías “tradicionales” que se utilizarán pasando el pulgar y el anular por los mangos. Mantenga los dedos índice y medio en contacto con el cuerpo de las tijeras para guiarlas y estabilizarlas.
- tijeras de microcirugía que se sujetarán entre el pulgar y el índice.
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Abrazadera de solapa
Las pinzas que se utilizan para sujetar el colgajo se denominan pinzas de “disección” o pinzas de “sutura”; Se agarra como un bolígrafo y su función es sujetar firmemente los tejidos blandos del colgajo para que podamos perforarlos con nuestra aguja.
Técnicas de sutura
Existen varias técnicas de sutura, cada una con características que indican su uso.
Puntada O sencilla
Esta es la puntada más utilizada, es sencilla y rápida de realizar. Su objetivo es fijar el colgajo desprendido. Puede estar indicado en colgajos con poco desprendimiento y también para suturar incisiones supurantes.
Punto “8”
El punto “8” se utiliza para suturar las papilas interdentales. Indicado cuando es imposible conseguir un punto “O” o acercar los bancos después de la extracción. Tiene el inconveniente del riesgo de retraso en la cicatrización debido a contaminación bacteriana (hilo interpuesto entre los bordes).
Puntos del colchón
El objetivo común de todas las puntadas de colchón es permitir una tracción más fuerte de la solapa y minimizar el riesgo de desgarro. Generan una adaptación óptima de los bordes del colgajo y un íntimo asentamiento del colgajo contra el hueso subyacente garantizando posteriormente la estabilización y resistencia a las fuerzas de tracción.
Distinguimos:
El punto de colchonero vertical está indicado cuando se busca reposicionar herméticamente las papilas luego de eliminar el tejido de granulación. Se recomienda utilizar este punto en la región anterior dado el espacio interdental a menudo estrecho.
Punto de colchonero horizontal Está indicado especialmente en casos donde el espacio interdental es más bien amplio y la encía insertada es de baja altura (región premolar-molar). De esta manera se evita que la solapa se colapse.
Puntos de suspensión
El objetivo común de los puntos suspendidos es permitir ajustar el colgajo vestibular en dirección vertical y sobre todo mantenerlo en posición coronal minimizando la retracción postquirúrgica. La sutura suspendida rodea la superficie bucal del diente para evitar traumatizar la mucosa oral.
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Lectura adicional
Nueva estrategia terapéutica: cirugía mínimamente invasiva en la regeneración periodontal
Introducción
Durante 20 años, hemos observado que las técnicas médicas convencionales están dando paso cada vez más a enfoques menos invasivos. Reducir el trauma quirúrgico, disminuir el dolor postoperatorio, hacer que las cicatrices sean cada vez menos visibles después de las operaciones, estos son los grandes retos que deben afrontar hoy en día los cirujanos.
La comprensión cada vez mayor de los factores que intervienen en la curación ha llevado a la modificación de las técnicas quirúrgicas en favor de protocolos de cirugía mínima.
La regeneración periodontal ha seguido esta tendencia. En el tratamiento de lesiones intraóseas, varios estudios demuestran que con la cirugía mínimamente invasiva la mejoría de los parámetros clínicos es similar, o incluso superior, a la de las técnicas clásicas de cirugía periodontal.
CIRUGÍA DE COLGAJO
Histórico
Desde 1990, la cirugía mínimamente invasiva se ha definido como la capacidad de realizar cirugía con incisiones muy pequeñas y un campo operatorio mucho más pequeño de lo que era posible anteriormente (Wickham y Fitzpatric, 1990; Hunter y Sackier, 1993). Se podrán utilizar ayudas ópticas (microscopios o lupas).
Fue en 1995 cuando Harrel describió por primera vez la cirugía mínimamente invasiva en el contexto de la regeneración periodontal: cirugía mínimamente invasiva, o MIS (Harrel y Rees, 1995). Se realizan dos incisiones intrasulculares alrededor de cada diente que bordea la lesión intraósea y una incisión interdental, generalmente desplazada hacia palatino o lingual, une las incisiones intrasulculares. Se diseca la papila y se desprenden pequeños colgajos vestibulares y palatinos/linguales.
Se observa también en la literatura médica una falta de interés por la cirugía mínimamente invasiva. De hecho, se publicaron muy pocos artículos hasta 2007, cuando Cortellini y Tonetti modificaron la MIS asociándola a técnicas de preservación papilar: se trata de la técnica quirúrgica mínimamente invasiva (MIST) (Cortellini y Tonetti, 2007a). Este es el punto de partida para nuevos protocolos de cirugía mínimamente invasiva. Estos autores se inspiraron en el concepto del colgajo de preservación papilar (Genon y Bender, 1984; Takei et al., 1985). El objetivo es garantizar una vascularización óptima de la papila interdental y evitar la retracción gingival postoperatoria, antiestética en los sectores anteriores. De hecho, durante la elevación del colgajo mucoperióstico, el periostio se separa del ligamento alveolodental, lo que induce un traumatismo vascular, especialmente a nivel de las zonas interdentales, de ahí la necesidad de preservarlas lo máximo posible mediante técnicas de preservación papilar. La incisión proximal se desplaza hacia el lado palatino para preservar la integridad del tejido en el lado vestibular.
Cortellini et al., establecen el contorno de las incisiones según el ancho del espacio interdental. Si es mayor o igual a 2 mm, se realiza una técnica de preservación de papila modificada (MPPT) ( Cortellini et al., 1995) para preservar toda la papila. Si es menor de 2 mm es imposible conservar toda la papila. Luego entramos en la papila para obtener el mayor espesor de tejido posible. Esta es la técnica del colgajo de preservación papilar modificado (SPPF: colgajo de preservación papilar simplificado ) (Cortellini et al., 1999).
Posteriormente, otros equipos han realizado ensayos clínicos para estudiar la implementación de biomateriales. y la curación conseguida. Hasta la fecha, solo existe una revisión de la literatura científica (Cortellini, 2012) sobre cirugía mínimamente invasiva en regeneración periodontal. Paradójicamente, este enfoque se utiliza cada vez más hoy en día.
CIRUGÍA DE COLGAJO
Indicaciones de cirugía mínimamente invasiva
Después de la terapia etiológica, cuando persisten bolsas profundas mayores de 6 mm asociadas a una lesión intraósea, se recomienda el tratamiento quirúrgico (Nibali et al., 2011).
El abordaje quirúrgico convencional indica un abordaje por sextante o cuadrante. Hoy en día, una lesión aislada se abordará más bien mediante una cirugía mínimamente invasiva, que consiste en:
- una o más lesiones intraóseas aisladas: el campo quirúrgico está limitado a 2 o 3 dientes;
- lesiones intraóseas con 1, 2 o 3 paredes o combinadas (Goldman y Cohen, 1958) cuya extensión es menor a la mitad de la altura radicular.
Las indicaciones de la cirugía mínimamente invasiva tienen limitaciones:
- Una lesión muy profunda no se puede abordar mediante cirugía mínimamente invasiva; será necesaria una gran laxitud del colgajo con desprendimiento de varios dientes para poder acceder correctamente al fondo de la lesión;
- Asimismo, en el caso de múltiples lesiones graves, un colgajo mínimo no será suficiente para tratar todas las lesiones.
CIRUGÍA DE COLGAJO
Las caries no tratadas pueden dañar la pulpa.
La ortodoncia alinea los dientes y las mandíbulas.
Los implantes reemplazan los dientes faltantes de forma permanente.
El hilo dental elimina los residuos entre los dientes.
Se recomienda una visita al dentista cada 6 meses.
Los puentes fijos reemplazan uno o más dientes faltantes.