Cirugía mucogingival
INTRODUCCIÓN
- La cirugía mucogingival abarca el desarrollo morfológico del periodonto superficial, degradado por condiciones anatómicas desfavorables o por enfermedad periodontal o en un contexto de desarrollo tisular.
- Las técnicas quirúrgicas aquí utilizadas permiten mejorar la calidad de los tejidos visibles y, por regla general, compensar y prevenir defectos antiestéticos en las encías.
- También tiene como objetivo evitar que el epitelio de la bolsa cruce la línea mucogingival, lo que provocaría un fallo de inserción.
1-Definición
- La cirugía mucogingival es una cirugía plástica que tiene como objetivo corregir la morfología, posición y calidad del tejido gingival que bordea el diente.
- Es una cirugía sustractiva o aditiva destinada a corregir defectos en los tejidos mucogingivales que complican las enfermedades periodontales y que pueden dificultar el éxito del tratamiento periodontal.
2-OBJETIVOS
- Aumentar el área de encía adherida cuando es insuficiente.
- Estabilizar la progresión de la enfermedad periodontal.
- Eliminar tensión y tracción en el borde de la encía libre.
- Profundización suficiente del fondo del vestíbulo para permitir un cepillado eficaz y una buena desviación de los alimentos durante la masticación.
- Combatir la hipersensibilidad dentinaria
- Recreando un ambiente favorable para la operatoria dental.
- Intente cubrir la raíz.
3. Indicaciones
3.1. Indicaciones funcionales:
- Reposicionar el frenillo y las bandas musculares que interfieren a nivel de la encía libre.
- Ampliar el área de encía adherente o crear una nueva área de encía adherida.
- Recesión de las encías
- Cirugía preprotésica.
- Disposición de los tejidos antes del tratamiento de ortodoncia.
3.2. Indicaciones estéticas:
- Recesión gingival especialmente en el maxilar superior en pacientes con sonrisa gingival.
- Cuando los límites de los soportes protésicos se han vuelto supragingivales.
4. Contraindicaciones
Contraindicaciones absolutas:
- En pacientes con enfermedad cardíaca grave o hemofilia maligna.
- En pacientes con riesgo de sangrado: pacientes que toman anticoagulantes o que presentan trastornos hemorrágicos graves (hemofilia, enfermedad de WILLBRAND)
- En pacientes con mecanismos de defensa reducidos frente a infecciones bacterianas (SIDA, leucemia aguda, etc.)
- Rechazar cualquier intervención en pacientes con higiene bucal ausente, defectuosa o insuficiente
Contraindicaciones relativas:
- En mujeres embarazadas se debe evitar la cirugía durante el primer trimestre (riesgo de aborto) y el último trimestre (riesgo de parto prematuro)
- En sujetos con diabetes o nefritis crónica se debe buscar la conformidad del médico tratante y realizar el procedimiento bajo cobertura antibiótica.
- Cuando los dientes muestran una destrucción avanzada debido a caries (coronal o radicular) enfermedad periodontal avanzada que requiere extracción.
Cirugía mucogingival
5. Las diferentes intervenciones quirúrgicas
5.1. Injertos gingivales
5.1.1. Injerto pediculado
- Colgajo desplazado lateralmente
1. Definición
- Es una técnica quirúrgica destinada a cubrir y/o estabilizar denudaciones radiculares progresivas y antiestéticas.
- El sitio donante está representado por la encía adyacente lateralmente al sitio a tratar.
2. Indicación
- Recuperándose de las recesiones.
- Aporte de encía a un diente que tiene poca o ninguna encía para restaurar el complejo mucogingival.
- El suministro de tejido queratinizado a un sitio de implante.
- La liberación del canino incluido en la posición vestibular.
3. Técnica
- Se preparan los bordes de la recesión: se refina el borde más alejado de la zona donante con la hoja, que traza un bisel externo, de manera de exponer el tejido conectivo.
- El patrón de incisión incluye una incisión intrasulcular en el diente del sitio donante y una incisión horizontal en la base de las papilas, para remover un colgajo al menos una vez y media más ancho que la recesión.
- La incisión de descarga es vertical hasta la línea mucogingival, luego oblicuamente hacia la recesión en la mucosa alveolar.
- Otra incisión en la mucosa en la extensión de la recesión libera el colgajo.
- El tejido gingival se levanta mediante desprendimiento de espesor total.
- A continuación se mueve el colgajo lateralmente y se prueba.
- Finalmente se sutura el colgajo con punto suspensorio y puntos separados en el borde externo.
4. Ventajas
- Relativamente fácil y rápido de ejecutar.
- La integración del tejido después de la curación es buena.
- Se dispone de una única zona operatoria, encontrándose la zona donante y la zona quirúrgica en contacto entre sí.
5. Desventajas
- Sólo permite el tratamiento de una única recesión
- Necesidad de la presencia de una calidad significativa de tejido cerca de la lesión.
- Colgajo bipapilar
1. Definición
Técnica descrita por NELSON en 1987, asociada o no al uso de injerto conectivo, permite la recuperación de una recesión unitaria, con un solo sitio quirúrgico.
2. Indicación
CL1 y 2 de MILER con presencia de grandes papilas a ambos lados de la recesión.
3. Técnica
- Disección de medio espesor de las 2 papilas a cada lado de la recesión, quedando los dos colgajos pediculados y vascularizados por su base apical.
- Después de la disección, se mueven lateralmente para cubrir la lesión.
- Sutúralos entre sí y también a los bordes laterales.
4. Ventajas
- Buena integración estética dando buenos resultados clínicos.
5. Desventajas
- Una técnica meticulosa, la sutura de las dos papilas es delicada y tiene un punto débil en su base.
- Indicaciones limitadas porque requiere la presencia de papilas grandes y gruesas a ambos lados de la recesión.
- Colgajo desplazado coronalmente
1. Definición
Es un procedimiento de cirugía mucogingival que consiste en desplazar el tejido gingival presente apicalmente al sitio a tratar en dirección coronal.
2. Indicaciones
- Para la recuperación de las recesiones de clase 1 de MILLER.
- En cirugía periodontal regenerativa: recubrimiento de una membrana, recubrimiento de un relleno con hueso o biomateriales.
- En cirugía de cresta: cubrir con una membrana o injerto óseo, o cubrir un relleno alvéolo con biomateriales.
- En la cobertura del sitio de cirugía de implantes en la etapa 1.
3. Técnica
- Desepitelización de las papilas
- Dos incisiones de descarga verticales
- Una incisión horizontal ubicada en el límite de la zona desepitelizada de las papilas y asociada a una incisión intrasulcular a nivel de la recesión.
- Desprendimiento del colgajo, este último debe poder cubrir completamente la recesión sin restricciones.
- Una vez posicionado el colgajo se sutura a nivel de las papilas desepitelizadas y en los laterales.
4. Ventajas
- Técnica sencilla, sitio quirúrgico único, con integración estética satisfactoria.
5. Desventajas
- No engrosa ni aumenta la altura de las encías.
- Las 2 incisiones de descarga verticales pueden ser visibles después de la curación.
- Colgajo semilunar
Es una variante del colgajo desplazado coronalmente, descrito por TARNOW en 1986.
1. Indicación
- Recesión MILLER CL1, simple o múltiple.
- Es imperativo que haya tejido queratinizado relativamente grueso apicalmente a la recesión a tratar.
2. Técnica
- Incisión intrasulcular completada con una incisión arqueada a nivel de la LMG
- Desde la incisión intrasulcular se utiliza una hoja para realizar una disección de medio espesor hasta la incisión semilunar.
- Esto libera un colgajo pediculado y vascularizado no por su parte apical sino por sus bordes laterales.
- Se tira del colgajo coronalmente y se aplica sobre la recesión, luego se protege con un apósito.
3. Ventajas
- Técnica sencilla y rápida, que puede utilizarse para recesiones CL1 moderadas, únicas o múltiples, principalmente en el sector anterior maxilar.
4. Desventajas
- Posibilidad de bandas cicatriciales en la mucosa alveolar, en el sitio de la incisión semilunar.
- Necesidad de telas gruesas
- Colgajo desplazado apicalmente
Esta intervención se basa en técnicas de cirugía ósea resectiva en el tratamiento de lesiones óseas inducidas por periodontitis.
El objetivo del tratamiento es crear mediante resección una arquitectura ósea cercana a la observada en estado sano, considerando que condiciona la morfología gingival.
1. Indicaciones
– Elongación coronaria
– Aumento gingival
– Liberación quirúrgica de dientes retenidos o en proceso de erupción en la mucosa alveolar.
– Cirugía plástica periimplantaria.
2. Técnica quirúrgica
- Incisión intrasulcular de espesor total hasta la línea mucogingival y de espesor parcial más allá de la línea mucogingival
- Dos incisiones verticales de liberación mesial y distal para aumentar la movilidad del colgajo.
- Desprendimiento de solapa de espesor total.
- Osteotomía-osteoplastia.
- Coloque el colgajo apicalmente y suture.
5.1.2. Injerto libre
- Injerto de tejido conectivo-epitelio
1. Definición:
- Injerto de tejido conectivo-epitelio o injerto de espesor total.
- El injerto tomado es total: epitelio queratinizado + tejido conectivo.
- Técnica que consiste en tomar un injerto y luego fijarlo en un sitio quirúrgico preparado para tal fin.
2. Indicaciones
- El aumento del tejido queratinizado.
- Cobertura de raíz.
- La disposición de las crestas sin dientes.
- Planificación periimplantaria.
- Asistencia en cirugía maxilofacial.
- Asociación con colgajos desplazados lateral o coronalmente.
3. Contraindicaciones
-mala calidad del tejido del donante.
– Recesiones clase 3 o 4 de MILLER.
-un gran diámetro mesiodistal a nivel de la raíz expuesta.
4. Técnica quirúrgica
- Se puede tomar una impresión para confeccionar una placa palatina de resina que proteja la zona donante durante la primera semana postoperatoria.
- Se anestesia tanto la zona receptora como la zona donante.
- La zona donante más usualmente es el paladar en una zona entre el primer molar y el segundo molar, también puede ser la tuberosidad o a nivel de un reborde edéntulo.
- La preparación de la raíz se puede completar mediante desmineralización con ácido cítrico para exponer la estructura de colágeno de la dentina y permitir su fusión con las fibras conectivas del injerto.
La intervención incluye tres secuencias:
- Preparación del sitio receptor:
- El lecho receptor se extiende lateralmente y apicalmente hasta la denudación.
- Para una mejor nutrición del injerto se prepara el sitio dándole forma de trapezoide con base cervical pequeña.
- Con una hoja #15 dirigida perpendicularmente a la encía, se realizan dos incisiones verticales y una horizontal en la base pequeña del trapecio.
- Una pinza fina con más cruentés levanta la mucosa alveolar y se introduce un bisturí con la hoja dirigida hacia el diente y se realiza la disección de espesor parcial de la encía hasta la incisión intrapapilar horizontal.
- De esta forma se libera un colgajo de espesor parcial en su parte cervical y se inclina en dirección apical.
- El colgajo se libera hasta la extensión apical deseada y luego se sutura al periostio en la parte inferior del vestíbulo (esto reduce el sangrado y el dolor postoperatorio).
- De una lámina de estaño, de una placa de cera, se corta un patrón según las dimensiones de la cama.
- Recolección de injertos
- El tejido extraído se sobredimensiona en 1/3 respecto a la plantilla, para compensar la retracción del injerto, debe tener al menos 1 mm de espesor para tener una banda de tejido conectivo subyacente.
- Protección de la zona donante con una lámina hemostática, un apósito y una placa palatina.
- Colocación del injerto
- Aplicación y sutura del injerto en el sitio receptor, éste debe estar perfectamente inmovilizado para permitir la formación de un coágulo fino y regular entre el lecho receptor y la cara conjuntival interna del injerto.
- Aplicación de un apósito quirúrgico.
5. Ventajas
- Suministro de tejido (altura y espesor) en gran cantidad.
- Confiabilidad del trasplante.
- Secuelas no dolorosas en el sitio receptor.
- Sencillez de ejecución
6. Desventajas
- Aspecto antiestético.
- Cicatrización por segunda intención de la zona donante.
- Periodo postoperatorio doloroso en la zona donante.
- Riesgo de complicaciones.
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- Injerto de tejido conectivo enterrado
1. Definición
Es el trasplante autólogo de tejido esencialmente conectivo, tomado de un sitio donante a un sitio receptor.
2. Indicación
- Cobertura de raíces
- Relleno de crestas
- Engrosamiento gingival preprotésico
- Tratamiento de la discromía gingival
- Creación de papilas gustativas
- Cirugía plástica periimplantaria
- Creación de tejido queratinizado.
3. Técnica quirúrgica
- Preparación de la superficie de la raíz:
- Mecánico: Aplanar la convexidad de la superficie de la raíz con fresas de diamante para que toda la recesión esté en contacto íntimo con el injerto.
- Químico: ácido cítrico, clorhidrato de tetraciclina, EDTA, permite la descalcificación de la superficie y por tanto libera las fibras de colágeno de la dentina que se unirán a las fibras conectivas.
- Obtención del injerto de tejido conectivo
- Técnica de trampa
- Apertura de una trampa de tejido conectivo-epitelio mediante disección.
- Obtención de un injerto de tejido conectivo que también contiene tejido adiposo.
- Cierre de la herida.
- Técnica de injerto epitelial-conectivo desepitelizado
- Luego de haber tomado un GEC como en el injerto epitelial-conectivo, procedemos a la desepitelización:
- Antes de tomar la muestra, pelando todo el epitelio con una fresa redonda
- Después de la cosecha, en la mesa de operaciones con la hoja paralela a la superficie del injerto
3.1. Técnica de injerto de tejido conectivo enterrado asociado a un colgajo desplazado coronalmente. LANGER Y LANGER 1985
- Incisión horizontal en la unión esmalte-cemento
- Incisión vertical hasta la mucosa alveolar
- Elevación del colgajo de espesor parcial
- Obtención de injerto de tejido conectivo del paladar
- Cobertura de la lesión con el injerto hasta la UCE
- Cobertura parcial del injerto con el colgajo.
3.2. Técnica de injerto de tejido conectivo enterrado asociado a un colgajo desplazado lateralmente
- Técnica NELSON
- Incisión horizontal a nivel del JEC
- Incisiones de descarga verticales
- Obtención de un injerto de tejido conectivo del paladar.
- Cubriendo la lesión con el injerto.
- Cobertura del injerto por desplazamiento lateral del colgajo.
- Técnica HARRIS 1992
- Incisión horizontal a nivel de YEC.
- Descarga vertical e incisiones interradiculares mesial y distal a los dientes a cubrir.
- Formación de un colgajo dividido
- Obtención de injerto de tejido conectivo del paladar.
- Cubrir las recesiones con el injerto.
- Uniendo las puntas de las aletas sobre las recesiones.
3.3. Tecnología de envolvente (túnel) ALLEN 1994
- Sin incisiones verticales
- Incisión intrasulcular de espesor parcial
- Formación de un colgajo de espesor parcial “envoltura subepitelial”
- Obtención de injerto de tejido conectivo del paladar
- Posicionamiento del injerto en la envoltura subepitelial
- Suturas
Cirugía mucogingival
5.2. frenectomía-frenotomía
1. Recordatorio
- El frenillo es un pliegue de mucosa que generalmente contiene fibras musculares que unen los labios y las mejillas a la mucosa alveolar y a la encía y el periostio subyacentes.
- Un frenillo comienza a causar problemas cuando su inserción está demasiado cerca de la encía marginal y puede requerir su extracción o reposicionamiento durante procedimientos quirúrgicos.
Él puede entonces:
- Tirar o ejercer tracción sobre el margen gingival sano y promover la acumulación de irritantes,
- Desprendimiento de la pared de una bolsa periodontal y empeoramiento de su gravedad
- Dificultan la cicatrización post-terapéutica, impiden la correcta adaptación de la encía y dan lugar a la formación de bolsas o incluso impiden un correcto cepillado dental.
- La inserción baja de un frenillo medio maxilar puede requerir su extracción o reposicionamiento durante procedimientos quirúrgicos.
Clasificación topográfica
- DEWEL en 1946
- El frenillo se une a la papila interdental.
- El frenillo no llega a la papila dentaria
- LUGAR
- Inserción mucosa: la inserción del frenillo labial pertenece a la mucosa alveolar y se ubica en el límite de la línea mucogingival.
- Inserción gingival: las inserciones inferiores del frenillo labial están incrustadas en la encía adherida.
- Inserción papilar: el frenillo labial se inserta en la encía papilar.
- Inserción interdental: el frenillo labial superior se une a la parte superior del tabique gingival y se fusiona con la papila bunoidea.
2. Definición
- Frenectomía: representa la remoción completa del frenillo desde su inserción vestibular hasta la papila palatina o lingual.
- Frenotomía: representa la remoción parcial del frenillo, con disección desde el ápice hasta la base.
3.Indicación
- Freno que tira de la encía marginal
- Freno anormalmente grande
- Freno relacionado con una recesión o diastema
- Freno disarmónico para la estética durante la sonrisa gingival
- Frenillo hipertrófico asociado al cierre ortodóncico de un diastema interincisivo.
- Frenillo lingual corto.
Cirugía mucogingival
4.Técnica de operación
4.1. Frenectomía
- Anestesiar la zona.
- Sujete el frenillo insertando una pinza hemostática en la parte inferior del vestíbulo.
- Realizar una incisión a lo largo de la superficie superior de la pinza hemostática, extendiéndose más allá de su punta.
- Haga una incisión similar a lo largo de la parte inferior de la pinza hemostática.
- Retire la porción triangular del frenillo que fue resecado usando las pinzas hemostáticas, esto expone la unión fibrosa subyacente al hueso.
- Realizar una incisión horizontal que separará las fibras, luego diseccionar suavemente hasta desprenderlas.
- Limpiar el campo quirúrgico y cubrir con compresas hasta que cese el sangrado.
- Suturas
- Cubrir con apósito periodontal.
- Retirar el apósito al cabo de una semana, la reubicación del frenillo en su nueva posición se podrá observar un mes después de la operación.
4.2 Frenotomía
- La disección se realiza en forma de V del lado gingival o mucoso y se retiran las fibras a la altura de la inserción.
4.3. Frenectomía lingual
- La intervención debe permitir un alargamiento suficiente del frenillo lingual o su eliminación.
- Requiere especial atención porque en ella se encuentran muchas estructuras anatómicas nobles como las venas raninas, la arteria lingual, el nervio lingual, los conductos salivales.
- Después de la anestesia lingual paraapical retroincisiva, se infiltra la base de la lengua en la superficie.
- Si el frenillo es fino, una incisión horizontal en la base puede ser suficiente.
- Si el frenillo es grueso y la lengua está adherida al suelo de la boca; Consiste en realizar una frenectomía en forma de diamante.
- La técnica
- La lengua se estira hacia arriba y hacia atrás mediante la ayuda quirúrgica o con la ayuda de una sonda ranurada.
- Se secciona el frenillo partiendo de la zona retroincisal, delimitando así un rombo.
- Se eliminarán todos los tejidos del diamante.
- Los bordes de la herida se unen y se suturan con puntos continuos o puntos simples.
Cirugía mucogingival
5.4. Vestibuloplastia
1. Definición
Consiste en aumentar la profundidad de un vestíbulo poco profundo, con el fin de quitar tensión a nivel de la encía adherida, facilitando una buena desviación de los alimentos así como una adecuada higiene y cepillado.
2.Indicación
- Presencia de uno o más frenos o bridas con inserción anormalmente alta
- Ausencia de encía adherida en todo un sextante
- Acortamiento vestibular.
3. Protocolo de funcionamiento
3.1. Técnica de disección de la mucosa
- Se trata de un colgajo mucoso trazado a partir de la LMG.
- La disección se realiza mediante hoja de bisturí, manteniéndola paralela a la tabla ósea, dejando el periostio adherido al hueso (colgajo de espesor parcial).
- Cuando se alcanza la profundidad deseada, el colgajo se sutura al periostio.
- Aplicación del apósito quirúrgico.
3.2. Técnica de ventana “ROBINSON1963”
- Se trata de un colgajo mucoso también trazado a partir de la LMG.
- Se desprende el colgajo y se baja gradualmente hasta el fondo del vestíbulo.
- En la base de la incisión , realizamos una primera incisión horizontal profunda, es decir Subiendo hasta el contacto óseo, se realiza una 2ª incisión horizontal paralela a la 1ª en las mismas condiciones a 2 mm de la 1ª.
- Utilizando una cureta y empezando por un extremo, se levanta un colgajo de periostio dejando el hueso desnudo “esta es la fenestración”.
- El colgajo se sutura al periostio apicalmente a la fenestración, lo que evitaría el ascenso coronal del colgajo mucoso.
- Se coloca un apósito que se renueva al cabo de 8 días.
6- Factores que afectan el resultado de la cirugía mucogingival
– Tensión debido a tensiones musculares elevadas
-Mala alineación de los dientes
– Oclusión alterada
-Línea mucogingival
-Después de la eliminación de la inflamación el tejido tiende a contraerse y atraer la línea mucogingival hacia la corona reduciendo la distancia entre la línea mucogingival y la unión esmalte-cemento.
7-Cuidados postoperatorios
- Retirada del vendaje y puntos al cabo de una semana.
- Consejos postoperatorios :
- Evite que el recipiente de comida entre en contacto con el área a operar.
- Abstenerse de fumar durante una semana.
- Durante las dos primeras semanas; evitar cepillar la zona operada, se prescribe enjuague bucal dos veces al día.
- A partir de la 3ª semana ; El paciente comienza cepillando la zona con un cepillo quirúrgico muy suave.
- Después de un mes; Se reanudan los métodos de higiene en todas las salas de juego.
- Prescripción de medicamentos:
- Se prescribe un analgésico inmediatamente después de la cirugía.
- La terapia con antibióticos no es sistemática a menos que exista indicación médica.
Cirugía mucogingival
Conclusión
En los últimos años, las indicaciones para la aplicación de encía queratinizada y adherida se han vuelto más restringidas y específicas.
No todas las recesiones de las encías requieren tratamiento, pero la intervención es necesaria en ciertas indicaciones.
Cabe destacar que la experiencia del profesional es un factor importante de éxito en este tipo de intervenciones.
Cirugía mucogingival
Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.