Clase II División 2
1. Introducción
La clase II división 2 no es ciertamente la anomalía más frecuente ni la más descrita, pero sí la más resonante.
La declaración de una clase II división 2 constituye un diagnóstico en sí mismo. Se trata de una entidad clínica real aunque no estereotipada.
La mayoría de los autores coinciden en la definición del punto de vista oclusal pero divergen en las características tipológicas.
2. Definiciones
2.1. Definición de Clase II División 2 Esquelético
La clase II división 2 es una anomalía dentoesquelética caracterizada por:
Un desplazamiento básico entre la mandíbula superior e inferior en dirección sagital con el maxilar avanzado en relación con la mandíbula.
Oclusión distal de los dos sectores laterales de la arcada inferior evidenciada por la relación mesio-distal de los primeros molares y los caninos permanentes así como por una versión lingual de los incisivos superiores (dos, tres o cuatro) con o sin sobremordida.
DARQUE distingue dos tipos de clase II división 2:
Clase II 2 primaria: llamada hereditaria
Clase II 2 secundaria: llamada funcional o adquirida.
2.2. Definición de maloclusión de clase II división 2
Es una maloclusión de la clasificación ANGLE, caracterizada por lingoversión de los dos incisivos centrales superiores o de los tres incisivos o de los cuatro incisivos superiores con resalte disminuido y relaciones molares y caninas de Clase II.
5- Diagnóstico etiopatogénico
5.1 . El papel de la herencia
El papel de la herencia en la maloclusión primaria de clase II división 2 es esencial porque ocurre en tres niveles:
- En el diagrama esquelético
- Sobre el sistema muscular
- Sobre el sistema dental
- En el diagrama esquelético
Según SCHWARTZ, el estudio de las relaciones de las arcadas en el recién nacido precisa que desde el nacimiento se establece el desplazamiento de las bases óseas superior e inferior y las relaciones anteriores de las crestas alveolares “como la tapa de una caja”.
- Sobre el sistema muscular
El estudio de la genética determina las características del tono muscular propias de cada individuo, parece ser que además del tono muscular, la herencia determina en cierta medida las características de las inserciones musculares a nivel esquelético.
- Sobre el sistema dental
Más que en el comportamiento muscular, parece que “el factor hereditario” determina:
- Posición mesial del germen canino superior
- La posición vertical de los ejes de los incisivos centrales superiores.
De hecho, el examen de la cavidad bucal de un niño con dientes temporales ya presenta las características morfológicas de la clase II división 2.
5.2 . El papel de los factores adquiridos
5.2.1. Desequilibrio muscular y trastornos funcionales
A menudo se citan el desequilibrio muscular y los trastornos funcionales para explicar la patogenia de estas maloclusiones. Sin embargo, en un trastorno muscular es muy difícil distinguir lo que está determinado por la herencia de lo que se debe a una disfunción.
Este desequilibrio en la clase II división 2 puede describirse como “concéntrico” si nos remitimos a la clasificación neuromuscular de (Sra. MULLER), es decir un desequilibrio del comportamiento neuromuscular entre los músculos faciales y la lengua a favor de los músculos faciales.
5.2.2. Desplazamiento de la base esquelética
El desarrollo de la mandíbula está frenado por interferencias oclusales de los incisivos que mantienen el retraso del crecimiento de estos últimos, pero la tendencia actual es más a favor de un dato morfológico hereditario que de una dismorfosis esquelética adquirida.
5.2.3. Mesialización de los sectores laterales superiores.
Esta mesialización se debe a la posición más anterior del ligamento pterigomaxilar, el tono de este ligamento está asociado al tono labial y por ende provoca una compresión anteroposterior de la arcada superior con apiñamiento dentario anterior.
Para otros es un desfase temporal entre el crecimiento anteroposterior a nivel de la tuberosidad y el desarrollo de los gérmenes de los 2º y 3º molares. Este desarrollo al ser más temprano, la evolución de los 2º y 3º molares provoca la mesialización del 1º molar y de todos los sectores laterales.
Esta mesialización provocará la del canino, por ende apiñamiento anterior con distopía: vestibuloposición del canino con versión lingual de la corona a nivel incisal sin que haya presión lingual.
5.2.4. En la patogenia de la sobremordida
La sobremordida es causada por la alteración del equilibrio oclusal vertical debido al aumento del ángulo interincisal porque los incisivos no encuentran antagonistas y por lo tanto se alargan hasta contactar con el maxilar opuesto. A esto se añade el labio inferior que no se opone a la egresión incisiva en el caso en que el estomión sea demasiado alto.
5.2.5. En la patogenia de la palatoversión de los incisivos superiores.
La palatoversión de los incisivos centrales superiores se explica por la posición baja de su borde libre apoyado en el labio inferior mientras que los incisivos laterales escapan a este control y suelen estar en posición normal o vestibuloposición.
Clase II División 2 Clase II División 2
6- Formas clínicas:
Formulario 1: Baraja Bis
Esta es la forma más común. Se caracteriza por una versión lingual de los incisivos centrales superiores y una vestibuloversión aparente de los incisivos laterales superiores asociada a una sobremordida.
Forma 2: Se caracteriza por lingoversión de los 3 o 4 incisivos superiores, caninos ectópicos en posición vestibular o inclusiones palatinas, asociadas a sobremordida.
Forma 3: Es el caso más severo, caracterizado por una oclusión en caja: una lingoversión del grupo incisivo-canino y una supraposición de los caninos. La curva SPEE maxilar está invertida. Se observa vestibuloclusión exagerada o inoclusión vestibular de los premolares.
La sobremordida bimaxilar es muy pronunciada. No es raro observar, en esta forma, lesiones de la mucosa palatina retrocingulada y recesiones a nivel de la encía vestibular de los incisivos inferiores.
La dimensión vertical se reduce considerablemente. Esta oclusión particularmente patógena puede verse agravada por una desarmonía en la forma del arco entre los maxilares (en forma de U en el maxilar, en forma de V en la mandíbula), por una microdoncia localizada en los premolares (desarmenia dentaria entre los sectores anterior y lateral), por una linguoversión de los premolares inferiores y una vestibuloversión exagerada de los premolares superiores.
Ubicación de la supraclusión:
- Solo incisivos centrales superiores
- A los incisivos superiores e inferiores. La curva SPEE es subnormal.
- En los incisivos superiores e inferiores con acentuación de la curva SPEE mandibular
En estas condiciones la cobertura incisal aumenta considerablemente.
Apiñamiento asociado de los incisivos inferiores
- No suele haber apiñamiento incisal
- Apiñamiento incisal más o menos marcado que da apariencia de desarmonía dento-maxilar y se relaciona con lingoversión de los incisivos inferiores (bi retroalveolismo)
- DDM asociada a la clase II división 2 que plantea dificultades particulares de tratamiento.
7- Diagnóstico positivo:
7.1. Signos faciales:
Sin impacto estético facial en general, salvo en ciertos casos severos que presentan una reducción significativa de la parte inferior de la cara y una concavidad acentuada del perfil.
a/ Examen de la cara: la cara suele ser del tipo “cara corta”. La cara a veces es cuadrada con rasgos pronunciados (nariz y mentón).
b/ examen de perfil: el perfil es frecuentemente cóncavo, en función de una sínfisis mentoniana y de una nariz de dimensiones mayores que la media:
El ángulo goniaco aparece cerrado
Los labios tienen en promedio un grosor reducido. En casos marcados, hay proquelia relativa del labio superior en comparación con el labio inferior debido a la retromandibulia.
Eversión del labio inferior con surco labiomental marcado.
Clase II División 2
7.2. El entorno muscular
- Lengua: tamaño normal; postura alta y posterior; A veces se extiende lateralmente sobre las superficies de molienda: no hay soporte dental
- Labios : tono labial importante, a veces efecto de correa en el labio inferior que produce lingoversión de los incisivos superiores, el orbicular de la boca está muy tonificado y también el músculo mentalis en casos severos, oclusión labial constante, en reposo sonrisa gingival bastante antiestética si el labio superior es corto.
- Músculos masticatorios : predominio de fibras posteriores de los músculos temporal y masetero.
7.3. Signos oclusales:
La forma clínica más común es la lingoversión de ambos incisivos centrales. Es el impacto estético intraoral el que motiva la consulta:
7.2.1. Disposición dentro de la sala arcade:
a/ maxilar :
Bóveda palatina profunda a nivel anterior.
Linguoversión de los dos incisivos centrales y vestibuloversión aparente de los incisivos laterales.
El borde libre de los incisivos centrales superiores se encuentra más abajo del plano oclusal.
B/mandíbula
Poco o ningún apiñamiento incisal.
Supraclusión de incisivos asociada o no a una curva SPEE acentuada.
Faceta de abrasión a veces visible en los bordes libres de los incisivos.
7.2.2. Relaciones entre arcadas
estático
- sentido anteroposterior, relación clase II molar, relación clase II canina, resalte incisal reducido
- dirección vertical; Superposición incisal excesiva dependiendo de la sobremordida localizada en los incisivos centrales superiores o de la sobremordida en los incisivos inferiores
- dirección transversal; normoclusión de los caninos o vestibuloclusión exagerada de los premolares superiores.
7.4. El examen funcional:
- Tragar:
Cuando existe un trastorno de la deglución, se manifiesta mediante una deglución atípica con:
- Interposición lingual lateral
- Contracción intempestiva del labio inferior, del cuadrado y del penacho del mentón.
Pero generalmente en la clase II división 2 la deglución es normal y con contracción labial constante.
- Respiración : normal
- Masticación
El esfuerzo masticatorio y las fuerzas oclusales son muy importantes en estos sujetos, esta anomalía de la masticación encontrada en casos de Clase II primaria división 2 da la impresión de que estos pacientes mastican con el orbicular.
7.5. Signos telerradiográficos
- Aumento de ANB (> 2,5° +/- 2°).
- Se reduce la altura de la planta baja:
- según W .W ENA-ME<55%.
- Según Ricketts la altura del piso inferior ENA-XI-PM < 47° +/- 4°.
- La altura de la rama según Château aumenta:
CO-GO > 47%+/-3%.
- FMA de tweed reducido (< 22°+/- 6°)
- Paralelismo de planos horizontales: plano de Frankfurt // plano bispinal // plano oclusal // plano mandibular.
- Sínfisis mental bastante marcada
- La cavidad glenoidea es profunda en relación con la sobremordida (pendiente incisal) y la pendiente condilar.
- Lingoversión de los incisivos centrales superiores y sobremordida:
- I/F disminuyó (< 107° +/- 2°).
- I a Na lineal y angular disminuido
De I a Na < 22°
I a Na < 4 mm.
- i/m normal o disminuido (90° +/- 3°)
- Ángulo de ataque aumentado I/i > 125° +/- 6°.
- Los ápices de los incisivos centrales superiores se encuentran muy cerca de la corteza alveolar externa.
- Perfil de piel cóncavo según Ricketts.
8- Diagnóstico diferencial:
Retroalvéolo superior.
8- Consecuencias a largo plazo:
- Primera posibilidad : sin consecuencias particulares: el periodonto de estos pacientes suele ser muy resistente a las agresiones. Por lo tanto, las consecuencias a largo plazo de una Clase II División 2 serán cero si hay contactos incisales estables y la higiene es correcta.
- Segunda posibilidad
- Abrasión progresiva de los incisivos inferiores en caso de posición adelantada y no centrada de los cóndilos en reposo
- En algunos casos graves, la sobremordida provoca lesiones palatinas retroincisivas y denudación vestibular a nivel de los incisivos, comprometiendo el futuro de estos dientes a más o menos largo plazo.
- DAM en sujetos predispuestos.
9- Conclusión
Es claro que la clase II división 2 es “típica” pero que su tratamiento no será considerado de la misma manera para diferentes formas, tipologías.
Antes de iniciar cualquier abordaje terapéutico y desarrollar un plan de tratamiento, es necesario asegurar un diagnóstico avanzado. Es por esto que nuevamente insistiremos en la recopilación de signos clínicos y radiográficos que sustenten un diagnóstico positivo sustentado en su etiología.
Clase II División 2
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Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.