CLASIFICACIÓN DE PUENTES Y PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS

CLASIFICACIÓN DE PUENTES Y PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS.

CLASIFICACIÓN DE PUENTES Y PRINCIPIOS BIOMECÁNICOS. 

Resumen :

1. Introducción.
2. Clasificación de puentes.
3. Principios biomecánicos
4. Conclusión.
5. Introducción 

La construcción de puentes dentales requiere de conocimientos generales para poder establecer mejor, con un diagnóstico confiable, un tratamiento satisfactorio. De hecho, un cirujano dentista debe diseñar restauraciones orales como un arquitecto.

Estas restauraciones protésicas fijas – puentes – obedecen a principios biomecánicos bien definidos:

1. Principios mecánicos.
2. Principios del equilibrio.
3. Principios biológicos y profilácticos.
4. Clasificación de los puentes 

Dependiendo de la importancia de los elementos que componen toda la restauración protésica, existen varios tipos de puentes que varían según el método de anclaje utilizado, la naturaleza y el número de los dientes pilares. 

La forma del puente depende de la ubicación y número de dientes pilares elegidos en la arcada dentaria, de ahí la siguiente clasificación: 

1. Puente de corto tramo.
2. Puente de luz media. 
3. Puente de gran longitud. 

A / Puente de corto alcance

Generalmente reemplazan un diente en la arcada, fácil de diseñar pero la desventaja es la mutilación de dos dientes para reemplazar uno solo. Podemos tener:

1 / BCP doble empotrado (2 dientes de pilar)

El puente tiene 2 pilares de soporte con anclaje sobre diente despulpado o despulpado; La elección del anclaje y del vano está condicionada a la situación del puente, podemos tener:

1. BCP con doble incrustación rectilínea (sectores laterales de la arcada dentaria).

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           Figura 1: Puente recto 

2. BCP con doble incrustación curvilínea (sector anterior).

2 / BCP de una sola hendidura (1 diente de pilar)

Hay dos tipos:

1. BCP empotrado simple con incrustación de soporte 

 Una incrustación es menos visible que una tapa; se realizará sobre el diente sano mientras el otro diente se utiliza como pilar. Ej: reemplazo del 1er ^PM (tamaño del 2do ^PM   más un onlay en el Canino). 

Figura 2: Puente de tramo corto

2. BCP de montaje único (puente de extensión libre)

Se trata de un puente cantilever, la parte de extensión es un brazo de palanca traumático para el diente pilar y la mucosa; Este puente se puede mover en todas direcciones y conlleva un mayor riesgo de torcerse y volcarse. Los puentes con extensión mesial (incisivo lateral o premolar) soportan mejor las fuerzas oclusales que aquellos con extensión distal.

• Favorecer la ausencia de contactos oclusales en la extensión durante los movimientos de lateralidad o diducción.

• El elemento de extensión es soportado por un puente de al menos dos pilares es preferible.

• Indicaciones más orientadas a la reposición de incisivos laterales o premolares, cuando la alternativa implantosoportada es imposible.

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Figura 3: Puente en voladizo

B/ Puente de luz media

Son más difíciles de realizar que los puentes de tramo corto, con reposición de dos dientes faltantes, ya sean contiguos o no. 

1/ BMP con doble incrustación rectilínea: ex ausencia del 2º ^PM y del 1º ^M ; utilizar en este caso como pilar del puente el 1º ^PM y el ^2º M.

2/ BMP con doble incrustación curvilínea:

Los puentes anteriores tienen forma curvilínea, los intermedios se encuentran a distancia de un eje que une los medios de anclaje, actúan como palanca y provocan un movimiento de rotación alrededor de este eje.

– Este movimiento es tanto más importante cuanto más pronunciada es la curvatura. Para limitar esta rotación, perjudicial para la supervivencia de los pilares y su periodonto, a veces es imprescindible añadir uno o varios pilares lateroposteriores (premolares).

– La sustitución de los 4 incisivos superiores requerirá utilizar los dos caninos y el primer premolar como pilares del puente. Mientras que en la mandíbula inferior son suficientes 2 caninos

Figura 4: Rotación del puente anterior. 

3/ BMP con doble empotramiento con pilar intercalado: p.ej. ausencia de 1º ^PM y ^1º M en este caso la ejecución es más compleja y más costosa y más difícil. El pilar intercalado ^{del 2º} PM recibe impulsos de los dos pilares del puente que lo enmarcan; el paralelismo entre los pilares rara vez es fácil.  

Los movimientos a los que se somete este tipo de puentes pueden provocar lisis de los tejidos de soporte si no se estudia cuidadosamente la retención del anclaje (pilar intercalado).

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Figura 5: Puente de luz media (metal no precioso) con dos cuerpos intermedios y un pilar central.

C /  Puentes poligonales

Realizadas sobre varios pilares dispuestos en varios planos de la arcada, pueden ser parciales o totales dependiendo del número de dientes residuales.

1. Puentes poligonales parciales 

1. Restaurar la parte anterior del arco de PM a PM: llamado puente curvilíneo, tiene forma de arco.
2. Restaurar la parte lateral y rectilínea del arco más o menos extendido del arco anterior, aparece entonces en forma de parábola (puentes poligonales parabólicos).
3. Puentes poligonales totales

        Restauraron toda la arcada.   

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Figura 6: Puente cerámico totalmente metálico

2. Según el tipo de unión: los puentes también se pueden clasificar según el tipo de unión.

1 . Puente no removible (convencional ): 

Son conjuntos compuestos por elementos sellados sobre los dientes (anclajes) y que sostienen tramos o pónticos que reproducen la forma oclusal de los dientes faltantes.

Tienen la ventaja de proporcionar sensación de confort, seguridad y estabilidad, pero requieren mutilación de tejidos y no son completamente profilácticas.

2. Puente desmontable-irremovible  :

Tienen la misma fijeza y rigidez que los puentes fijos pero son articulados y parcialmente desmontables por el médico. Porque los distintos elementos se mantienen unidos mediante tuercas o tornillos. Tienen una doble ventaja: su fijeza y la necesidad de retirarlo periódicamente para realizar controles de las partes de la mucosa subyacentes al puente.

3-Puente removible :

Utilizan como métodos de retención, la fuerza de fricción entre los anclajes sellados sobre los dientes pilares y la llamada infraestructura, y una supraestructura que comprende un tramo que se ajusta con fricción más o menos apretada sobre la infraestructura.

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        Figura 7: Puente removible con fijación

3-Principios biomecánicos

1. Principios del equilibrio dental natural: 

    Durante la masticación, los dientes están sometidos a fuerzas que tienden a desplazarlos de sus alvéolos, estas fuerzas se denominan fuerzas funcionales . Otras

 Las fuerzas tienden a mantener los dientes en su lugar, se llaman fuerzas de resistencia .

Las fuerzas funcionales provienen de los músculos masticatorios. Son de intensidad muy variable, varían con la edad, varían según la naturaleza del alimento triturado y su preparación, estas fuerzas son variables en un mismo sujeto y más aún de un individuo a otro. Las fuerzas de resistencia son biorreactivas y son el resultado de la asociación de dos factores diferentes:

– las fuerzas de reacción que corresponden a la erupción pasiva de los dientes.

– las fuerzas pasivas representadas por la resistencia radiculoalveolar, para cada diente: el brazo de palanca radicular tiene una longitud mucho mayor que la de la corona. A esta longitud de la raíz se suma el efecto de asimetría morfológica de las raíces que se oponen a la rotación de los dientes.

Para el grupo anterior >: los caninos e incisivos > están sometidos a fuerzas posteroanteriores dirigidas hacia afuera y hacia arriba. Si estos dientes estuvieran sometidos a este tipo de fuerza sin protección, serían vestibulares. La malla premolar-molar asegurará la protección de los dientes anteriores. En molares edéntulos,

Vemos una vestibulización del bloque incisivo-canino con reducción del DV.

Le groupe antérieur inferieur : les forces vont s’exercer en sens inverse des dents mais vont agir dans l’axe des dents, généralement c’est les dents que le patient perd en dernier en dehors des parodontolyses.

Le groupe prémolo-molaire: Les  forces qui sont transmises à ces dents   , sont réparties selon leur grand axe au cours des mouvements d’ouverture et de fermeture en occlusion centrée. Et même dans les mouvements de diduction, les forces latérales tangentielles sont compensées par l’équilibre cuspidien et la morphologie radiculaire.

Toute  restauration prothétique conjointe doit avoir 2 objectifs essentiels : 

• Rétablir de façon durable les diverses fonctions plus ou moins perturbées par l’édentement, Mastication, esthétique et phonation.
• Respecter et préserver les structures biologiques présentes dans la cavité buccale

A / Principes mécaniques 

La construction prothétique doit satisfaire à 3 exigences 

1. L’insertion.    parallélisme.
2. La rétention. 
3. La résistance mécanique  aux contraintes développées pendant  la fonction. 

CLASSIFICATION DES PONTS ET PRINCIPES BIOMECANIQUES

3. Resistance mécanique :

 C’est la rigidité de la construction prothétique qui conditionne la résistance mécanique, elle dépend des qualités mécaniques de l’alliage et de la morphologie du bridge : 

1. Les qualités mécaniques de l’alliage : deux cas de figures ;

1. Pour des constructions peu étendues on choisira les alliages précieux ou non précieux à base de NI-Cr qui donnent des résultats satisfaisants. 
2. Pour des constructions très étendues qui comportent des travées de longues amplitudes on choisira les alliages non précieux à base de NI- Cr 

qui garantissent une rigidité accrue. 

2. La structure métallique 

Qu’elle soit recouverte ou non d’une couche cosmétique elle doit présenter une épaisseur suffisante qui tient compte de la nature de l’alliage utilisé. 

Pour éviter la déformation ou la fracture sous les forces masticatrices il faut :

1. Augmenter l’épaisseur. 
2. Etablir un contact suffisamment large tout en dégageant l’embrasure pour la rendre accessible aux brossettes inter dentaires. 
3. Veiller à réaliser une section suffisante de la travée 
4. La partie linguale peut être renforcée par un épaississement du métal qui résistera de façon efficace aux différents mouvements

   Figure 8:La flexion de la travée de bridge est 8 fois plus importante si la longueur est double.

 Figure 9 : La flexion (X) d’une travée de bridge d’épaisseur (t) est huit fois moindre que celle d’une travée deux fois moins épaisse .

/ Principes biologiques 

Ils s’appliquent à la fois aux ancrages, aux éléments intermédiaires et aux surfaces occlusales 

1. Morphologie des ancrages : 

Tient compte du respect des tissus et de la conservation de la vitalité pulpaire. 

1. El límite cervical de los anclajes, a través de su correcta ubicación, debe asegurar una unión dento-protésica y una morfología axial que permita que los anclajes se ubiquen en la continuidad de las raíces de los dientes de soporte.
2. Seguridad para el periodonto profundo. 

2. Morfología de los elementos intermedios: 

a/ Relaciones con la cresta edéntula  : su objetivo es preservar la fibromucosa de cualquier irritación. 

1. Intermedio supramucoso: diseñado por diferentes autores para ubicarse a distancia de la cresta, perfectamente tolerado pero antiestético.

1. Forma del arco según PERL. 
2. La sección pentagonal según POGGIOLI.
3. La sección ovoide según STEIN. 

Figura 10 : Vista vestibular de un intermedio supramucoso

1. Contramucosa intermedia:
2. Tipo ovoide (la forma general del tramo del puente es ovoide o concha, su intradós es convexo y en contacto con la parte superior de la cumbrera en una pequeña superficie, las troneras están en gran parte limpias). 

Figura 11  : Selleovoide

2. El tipo de silla de montar modificado por STEIN: el autor realiza una modificación: solo conserva la parte vestibular del elemento intermedio y le da un intradós convexo que entra en contacto con la parte superior de la cresta; la tronera gingival está ampliamente abierta en el lado lingual. 

b/ Ajustes tisulares  : implican una cirugía correctiva tanto del tejido gingival como del óseo, su objetivo es crear suficiente espacio en dirección vertical y un contorno armonioso de la cresta. 

La gingivectomía eliminará el tejido hiperplásico mientras que la cirugía crestal aditiva

Dará un perfil convexo favorable al puente intermedio. 

c/ Estado superficial del intradós:

La condición de la superficie en contacto con la cresta será lo más lisa, pulida y regular posible. Las zonas preferidas para la retención de placa dental son las zonas donde se juntan el material cosmético y el material metálico, que por lo tanto estarán ubicadas lejos de la cresta y en un área accesible a los instrumentos de mantenimiento.

   Figura 12  : Póntico cerámico-metálico con zona de unión cerámica-metal irregular y agrietada frente a la cresta gingival: debe evitarse porque es una fuente de inflamación.

d/ Morfología axial las caras V y L presentan un perfil convexo. 

Las caras palatinas delimitan amplias troneras fácilmente accesibles pasando un pincel entre los diferentes elementos del puente.

3 . Morfología de las superficies oclusales y equilibrio oclusal:

La forma de la superficie oclusal está esencialmente relacionada: 

1. A los movimientos funcionales de la mandíbula. 
2. La morfología de los dientes antagonistas tiene como objetivo dirigir y distribuir los esfuerzos sobre los tejidos periodontales profundos a nivel de los dientes pilares. 

Para realizar este paso se deben tener en cuenta 3 factores:

1. La angulación cuspídea debe ser menos marcada para evitar el aflojamiento del puente durante los movimientos de diducción.
2. El ancho de las tablas oclusales en los pónticos debe reducirse ligeramente para reducir las fuerzas de trabajo. 
3. Se crearán las ranuras de escape.

 Figura 13: Reducción de las caras oclusales de los pónticos.

4 Elección de dientes de apoyo:

En el caso de una construcción articular plural, las fuerzas oclusales resultantes de la función se transmiten íntegramente a los dientes pilares, los cuales deben satisfacer condiciones de resistencia intrínsecas para oponerse de forma sostenible a las fuerzas así aplicadas.

Diversos autores han establecido leyes encaminadas a determinar la elección de los dientes de soporte: 

Ley de BELIARD 

Aumentar el número de dientes pilares desalineados mejora las condiciones de equilibrio al limitar el número de ejes de rotación. 

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Figura 14  : La ley de Béliard aumentando el número de pilares mejora las condiciones de equilibrio.

LEY DE SADRIN 

Una curvatura pronunciada determina un movimiento de inversión que debe equilibrarse mediante el uso de soportes adicionales.

Ley de DUCHANGE 

Se tiene en cuenta la morfología coronal, la superficie de la tabla oclusal y la posición del diente en la arcada. Un diente de reemplazo proporciona el mismo trabajo en prótesis fija que un diente natural. Un diente pilar tiene una fuerza de resistencia al menos igual o el doble de las fuerzas masticatorias aplicadas habitualmente.   

DUCHANGE atribuye a cada diente un coeficiente de valor intrínseco; En estas condiciones, la suma de los coeficientes de los dientes del pilar (fuerza de resistencia) debe ser mayor o igual a la suma de los coeficientes de los dientes ausentes (fuerza de trabajo).

Dientes superiores	CI	ÉL	CANINO	1ª PM	2 pm	1er M	2do M	DDS
Coeficiente masticatorio	2	1	4 o 5	3	3	6	6	2 a 5

Dientes inferiores	CI	ÉL	CANINO	1ª PM	2 pm	1er M	2do M	DDS
Coeficiente masticatorio	1	1	4	3	3	6	6	4 a 6

Ley de ROY

Dividió la arcada dentaria en 5 planos: 

1. Un plano incisivo que está sometido a fuerzas postanteriores. 
2. Un plan para cada canino. Este avión está sometido a fuerzas laterales.
3. Un plan para premolar-molar. Que está sometido a fuerzas horizontales.

La teoría de ROY es interesante para los puentes de retención; Los dientes pilares deben seleccionarse en varios planos para garantizar la inmovilización del puente.   

– Si los 2 dientes a sustituir están situados en dos planos ROY diferentes, es necesario tomar 4 pilares a razón de 2 para cada lado del hueco.

4-Conclusión

La creación de puentes depende de un gran número de parámetros que dan lugar a especificaciones reales. Es el resultado de la comparación de los datos de observación clínica, de los diversos elementos que conducen al pronóstico y del cumplimiento de las normas generales para el diseño de prótesis fijas.

Las restauraciones protésicas múltiples deben diseñarse de manera que no provoquen desequilibrios oclusales ni sobrecargas significativas en los dientes pilares.

Bibliografía:

1-herbert shillingburg: las bases fundamentales en prótesis fija.

2-shillingburg-jacobi-brackett: principios de preparación de prótesis fijas y aplicaciones clínicas.

3-L.Roucoules: principios generales de prótesis dental con elementos inamovibles.

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  Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.
 

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