Clasificación de puentes y principios biomecánicos

La pérdida de un diente provoca que se altere la integridad de la arcada dentaria.

Hay varias opciones protésicas disponibles para reemplazar los dientes faltantes. El puente es uno de ellos. El puente es una construcción plural diseñada para compensar la pérdida de una pieza dental y restaurar todas sus funciones. Este dispositivo está compuesto por al menos dos piezas protésicas unidas.

Existen varios tipos de puentes dependiendo de la ubicación de los dientes de soporte, el método de anclaje elegido y el tipo de sangría.

Estas restauraciones múltiples están sujetas a principios mecánicos y biológicos que deben respetarse para preservar su durabilidad y la integridad de los dientes remanentes.

/ Clasificación de puentes:

Dependiendo de la importancia de los elementos que componen toda la restauración protésica, existen varios tipos de puentes que varían según el método de anclaje utilizado, la naturaleza y el número de los dientes pilares.

La forma del puente depende de la ubicación y del número de dientes pilares elegidos en la arcada dentaria, de ahí la siguiente clasificación:

Puente de corto tramo.
Puente de luz media.
Puente de gran longitud.

A / Puente de tramo corto

Generalmente reemplazan un diente en la arcada, fáciles de diseñar pero la desventaja radica en la mutilación de dos dientes para reemplazar uno solo. Podemos tener:

/ BCP doble empotrado (2 dientes de pilar)

El puente tiene 2 pilares de soporte anclados a un diente despulpado o despulpado; La elección del anclaje y del vano está condicionada por la situación del puente, podemos tener:

con doble incrustación rectilínea (sectores laterales de la arcada dentaria).

Figura 1: Puente recto

con doble incrustación curvilínea (sector anterior).

/ empotrado simple (1 diente de pilar) . Hay dos tipos

BCP de montaje único con incrustación de soporte

Una incrustación es menos visible que una tapa; se realizará sobre el diente sano mientras el otro diente se utiliza como pilar. Ej: reemplazo del 1er PM (tamaño del 2do PM más un onlay en el Canino).

Figura 2: Puente de tramo corto

de un solo hueco (puente de extensión libre)

Se trata de un puente cantilever, la pieza de extensión es un brazo de palanca traumático para el diente pilar y la mucosa; Este puente se puede mover en todas direcciones y conlleva un mayor riesgo de torcerse y volcarse.

Los puentes con extensión mesial (incisivo lateral o premolar) soportan mejor las fuerzas oclusales que aquellos con extensión distal.
Favorecer la ausencia de contactos oclusales en extensión durante los movimientos de lateralidad o diducción.
El elemento de extensión se soporta preferiblemente mediante un puente de al menos dos pilares.
Indicaciones más orientadas a la reposición de incisivos laterales o premolares, cuando la alternativa implantosoportada es imposible.

Figura 3: Puente voladizo

B / Puente de luz media

Son más difíciles de realizar que los puentes de tramo corto, con reposición de dos dientes faltantes, ya sean adyacentes o no.

/ BMP con doble incrustación rectilínea : ex ausencia del 2º PM y del 1º M; utilizar en este caso como pilar de puente el 1º PM y el 2º M.
/ BMP con doble incrustación curvilínea: Los puentes anteriores tienen forma curvilínea, mientras que los intermedios se encuentran a cierta distancia de un eje que une los medios de anclaje. Actúan como palanca y generan un movimiento de rotación alrededor de este eje.
- Este movimiento es tanto más importante cuanto más pronunciada es la curvatura. Para limitar esta rotación, a veces es imperativo añadir uno o más pilares lateroposteriores (premolares).

– La reposición de los 4 incisivos superiores deberá utilizar como pilares del puente los dos caninos y el primer premolar. Mientras que en la mandíbula inferior son suficientes 2 caninos

Figura 4: Rotación del puente anterior.

/ BMP doblemente empotrado con pilar intercalado : p.ej. ausencia de 1º PM y 1º M en este caso la ejecución es más compleja y más costosa y más difícil. El 2º pilar intercalado del PM recibe impulsos de los dos pilares del puente que lo enmarcan; el paralelismo entre los pilares rara vez es fácil.

Los movimientos a los que se somete este tipo de puentes pueden provocar lisis de los tejidos de soporte si no se estudia cuidadosamente la retención del anclaje (pilar intercalado).

Figura 5: Puente de luz media (metal no precioso) con dos cuerpos intermedios y un pilar central.

C / Puentes poligonales

Realizadas sobre varios pilares dispuestos en varios planos de la arcada, pueden ser parciales o totales dependiendo del número de dientes residuales.

Puentes poligonales parciales

2 posibilidades

Restaurar la parte anterior del arco de PM a PM: llamado puente curvilíneo; Aparece en forma de arco.
Restaurar la parte lateral y rectilínea del arco más o menos extendido del arco anterior, aparece entonces en forma de parábola (puentes poligonales parabólicos).
Puente poligonal total

Restaura toda la arcada.

Figura 6: Puente de metal-cerámica completo

Dependiendo del tipo de unión:

Puente no removible (convencional):

Son conjuntos compuestos por elementos sellados sobre los dientes (anclajes) y que sostienen tramos o pónticos que reproducen la forma oclusal de los dientes faltantes.

Entre sus ventajas destacan la sensación de comodidad, seguridad y estabilidad que proporcionan; sin embargo, requieren mutilación de tejidos y no son completamente profilácticas.

Puente removible-no removible:

Tienen la misma fijeza y rigidez que los puentes fijos pero son articulados y pueden ser parcialmente desmontables por el profesional. Porque los distintos elementos se mantienen unidos mediante tuercas o tornillos. Tienen una doble ventaja: su fijación y la necesidad de retirarlo periódicamente para realizar controles en las partes de la mucosa subyacente al puente.

3. Puente desmontable sobre anclaje no desmontable:

Utilizan como métodos de retención la fuerza de fricción entre los anclajes sellados sobre los dientes pilares y denominada infraestructura, y una superestructura constituida por un tramo que se ajusta friccionalmente sobre la infraestructura.

Figura 7: Puente removible con un accesorio

/ Principios biomecánicos

Cualquier restauración protésica articular debe tener 2 objetivos esenciales:

Restaurar de forma duradera las diferentes funciones más o menos alteradas por la falta de dientes: masticación, estética y fonación.
Respetar y preservar las estructuras biológicas presentes en la cavidad bucal

A / Principios mecánicos

La construcción protésica debe cumplir 3 requisitos

Inserción. Ver el curso de paralelismo y retención.
Retención.
Resistencia mecánica a las tensiones desarrolladas durante el funcionamiento.

Resistencia mecánica:

Es la rigidez de la construcción protésica la que determina la resistencia mecánica; depende de las cualidades mecánicas de la aleación y de la morfología del puente:

Las cualidades mecánicas de la aleación: dos casos;

Para construcciones más pequeñas se elegirán aleaciones preciosas o no preciosas a base de NI-Cr, que dan resultados satisfactorios.
Para construcciones muy grandes y con grandes luces se recomienda optar por aleaciones no preciosas a base de Ni-Cr que garanticen una mayor rigidez.
La estructura metálica

Esté o no recubierto de una capa cosmética, deberá tener un espesor suficiente, teniendo en cuenta la naturaleza de la aleación utilizada.

Para evitar deformaciones o fracturas bajo las fuerzas de masticación es necesario:

Aumentar el grosor.
Establecer un contacto suficientemente amplio mientras se limpia la tronera para que sea accesible a los salientes interdentales.
Asegúrese de que se cree una sección suficiente del tramo
La parte lingual se puede reforzar mediante un engrosamiento del metal que resistirá eficazmente los diferentes movimientos.

Figura 8: La flexión del tramo del puente es 8 veces mayor si se duplica la longitud.

Figura 9: La flexión (X) de un tramo de puente de espesor (t) es ocho veces menor que la de un tramo de la mitad de espesor.

B / Principios biológicos

Se aplican tanto a anclajes, elementos intermedios como a superficies oclusales.

Morfología de los anclajes:

Tiene en cuenta el respeto a los tejidos y la preservación de la vitalidad pulpar.

El límite cervical de los anclajes, por su correcta posición, debe asegurar una unión dento-protésica y una morfología axial que permita que los anclajes se ubiquen en la continuidad de las raíces de los dientes de soporte.
Seguridad para el periodonto profundo.

Morfología de los elementos intermedios:

a / Relaciones con la cresta edéntula : su finalidad es proteger la fibromucosa de cualquier irritación.

Intermedio supramucoso: diseñado por diferentes autores para ubicarse a distancia de la cresta, perfectamente tolerado pero antiestético.

Figura 10: Vista vestibular de un intermedio supramucoso

Contramucosa intermedia:
Tipo ovoide (la forma general del tramo del puente es de huevo o concha, su intradós es convexo y está en contacto con la parte superior de la cumbrera en una pequeña superficie, las troneras están en gran parte limpias).

Figura 11: Silla de montar ovoide

El tipo de silla de montar modificado por STEIN: el autor realiza una modificación: sólo conserva la parte vestibular del elemento intermedio y le da un intradós convexo que entra en contacto con la parte superior de la cresta; la tronera gingival está ampliamente abierta en el lado lingual.

b/ Arreglos de tejidos : son cirugías correctivas tanto del tejido gingival como del óseo, y tienen como objetivo crear suficiente espacio en dirección vertical y un contorno armonioso de la cresta.

La gingivectomía eliminará el tejido hiperplásico mientras que la cirugía crestal aditiva logrará un perfil convexo favorable para el puente intermedio.

c / Estado superficial del intradós:

La condición de la superficie en contacto con la cresta será lo más lisa, pulida y regular posible.

Las zonas preferidas para la retención de placa dental son las zonas de unión del material cosmético/material metálico, que por lo tanto estarán ubicadas lejos de la cresta y en un área accesible a los instrumentos de mantenimiento.

FIGURA 12: Póntico metal-cerámica con zona de unión cerámica/metal irregular y orientado hacia la cresta gingival: debe evitarse.

d / Morfología axial las caras V y L tienen un perfil convexo.

Los paramentos palatinos delimitan amplias troneras fácilmente accesibles mediante el paso de un saliente entre los diferentes elementos del puente.

3 . Morfología de las superficies oclusales y equilibrio oclusal:

La forma de la superficie oclusal está esencialmente ligada a:

A los movimientos funcionales de la mandíbula.
El objetivo de la morfología de los dientes antagonistas es dirigir y distribuir las fuerzas sobre los tejidos periodontales profundos a nivel de los dientes pilares.
Para realizar este paso se deben tener en cuenta 3 factores:

La angulación de la cúspide debe ser menos marcada para evitar el aflojamiento del puente durante los movimientos de reducción.
El ancho de las tablas oclusales en los pónticos debe reducirse ligeramente para reducir las fuerzas de trabajo.
Se crearán las ranuras de escape.

Figura 13: Reducción de las caras oclusales de los pónticos

4 Elección de los dientes de apoyo:

En el caso de una construcción articular plural, las fuerzas oclusales resultantes de la función se transmiten íntegramente a los dientes pilares, los cuales deben satisfacer condiciones de resistencia intrínsecas para oponerse de forma sostenible a las fuerzas así aplicadas.

Diversos autores han establecido leyes encaminadas a determinar la elección de los dientes de soporte:

Ley de BELIARD

Aumentar el número de dientes pilares desalineados mejora las condiciones de equilibrio al limitar el número de ejes de rotación.

Figura 14: Ley de Beliard aumentando el número de pilares mejora las condiciones de equilibrio.

Ley de SADRIN

Una curvatura pronunciada determina un movimiento de inclinación que debe equilibrarse mediante el uso de soportes adicionales.

Ley de Duchange

Se considera la morfología de la corona, la superficie de la tabla oclusal y la posición del diente en la arcada. Un diente de reemplazo proporciona el mismo trabajo en una prótesis fija que un diente natural. Un diente pilar tiene una fuerza de resistencia al menos igual o el doble de las fuerzas masticatorias que se aplican habitualmente.

DUCHANGE asigna a cada diente un coeficiente de valor intrínseco; En estas condiciones, la suma de los coeficientes de los dientes pilares (fuerza de resistencia) debe ser mayor o igual a la suma de los coeficientes de los dientes ausentes (fuerza de trabajo).

	1	2	3	4	5	6	7	8
CENTÍMETRO	2	1	4/5	3	3	5/6	5/6	2/5
Dentición mandibular	1	2	3	4	5	6	7	8
CENTÍMETRO	1	1	4	3	3	5/6	5/6	4/6

Ley de ROY

Dividió la arcada dentaria en 5 planos:

Un plano incisal que está sometido a fuerzas posteroanteriores.
Un plan para cada canino.

Este plano está sujeto a fuerzas laterales.

Un plan para premolar.

Que está sujeto a fuerzas horizontales.

La teoría de ROY es interesante para los puentes de retención; Los dientes pilares deben elegirse en varios planos para asegurar la inmovilización del puente.

– Si los 2 dientes a sustituir están situados en dos planos ROY diferentes, es necesario tomar 4 pilares a razón de 2 para cada lado del hueco.

Conclusión

La construcción de puentes depende de un gran número de parámetros que dan lugar a especificaciones reales. Es el resultado de la comparación de los datos de observación clínica , de los diversos elementos que conducen al pronóstico y del cumplimiento de las normas generales para el diseño de prótesis fijas .