Complicaciones y fracasos en implantología
La implantología oral es una disciplina que ofrece una gran fiabilidad. Como todas las terapias, los tratamientos con implantes presentan riesgos de complicaciones y fracaso.
Estas complicaciones se pueden clasificar según su momento de aparición:
- Complicación intraoperatoria;
- Complicación postoperatoria.
Y es importante distinguir entre los diferentes tipos de fallo:
- Fallo del implante: pone en peligro la viabilidad del implante. Existen dos tipos de fallos a diferenciar:
- Fallo primario o precoz: Ocurre antes de la carga del implante, durante el periodo de osteointegración;
- Fallo secundario o tardío: Se produce después de la carga de los implantes.
- Fallos protésicos: sólo ponen en peligro la reconstrucción protésica.
- Fallos terapéuticos: son fallos en el diseño del proyecto quirúrgico y protésico.
2) Criterios de éxito del tratamiento con implantes:
El éxito del implante se define como un implante que cumple su función durante muchos años, sin síntomas patológicos, garantizando el máximo confort para el paciente.
❖ Criterios de éxito biológico del implante:
- falta de movilidad clínica;
- ausencia de imagen radiolúcida periimplantaria;
- estabilidad del nivel óseo periimplantario;
- ausencia de dolor, infección, alteraciones sensoriales o sensitivas;
- implante utilizable protésicamente
❖ Criterios de éxito protésico:
- ausencia de grietas o fracturas de la cerámica, fractura de la estructura, desatornillamientos u otras complicaciones de los componentes protésicos;
- Perfecta integración de la prótesis: fonética, estética y funcional;
- Diseño protésico que permite una buena higiene y un buen mantenimiento por parte del paciente.
3) Complicaciones intraoperatorias:
3.1) Sangrado:
El sangrado puede ocurrir cuando:
- de una incisión de tejido blando: la posición incorrecta de las incisiones, más allá del vestíbulo, provoca un sangrado significativo.
- preparación ósea del sitio del implante: la hemorragia ocurre como resultado de la perforación de la cortical lingual durante la perforación en el área anterior de la mandíbula puede resultar en la sección de la arteria sublingual, que es una rama de la arteria lingual, o de la arteria submental, que es una rama de la arteria facial.
- Prevención:
- Realizar una historia clínica completa del paciente y evaluar posibles trastornos de la coagulación sanguínea;
- una técnica quirúrgica adecuada y atraumática;
- conocer la anatomía de la región para no dañar:
- en la mandíbula, las arterias sublingual, milohioidea y alveolar inferior;
- en el maxilar, las arterias nasopalatina y palatina mayor;
- Limitar las incisiones al tejido queratinizado tanto como sea posible;
- Realizar un enfoque amplio para visualizar y proteger las zonas de riesgo.
3.2) Lesiones neurológicas:
El daño nervioso severo sólo se encuentra en la mandíbula; Pueden afectar el nervio alveolar inferior, el nervio mentoniano o el nervio lingual.
- el nervio alveolar inferior: para evitarlo se debe respetar una zona de seguridad de 2 mm por encima del canal alveolar inferior. Si se observa un rodaje, se debe cambiar la posición del implante;
- el nervio lingual: que puede ocurrir durante una elevación traumática de los tejidos blandos, a nivel de la corteza interna en la región mandibular.
- Prevención:
- Examen radiológico cuidadoso y uso de guías quirúrgicas;
- Manipular con cuidado los tejidos blandos, especialmente a nivel de la corteza interna de la mandíbula y en la emergencia del nervio mentoniano.
- Utilice topes de seguridad al perforar.
3.3) Dolor:
El dolor puede deberse a:
- Traumatismo óseo excesivo durante la preparación del sitio del implante;
- Manipulación agresiva de tejidos blandos induciendo necrosis tisular;
- Fractura radicular de dientes adyacentes;
- Lesión parcial o total de un nervio.
- Prevención:
- Análisis radiográfico y uso de guía quirúrgica;
- Tome una radiografía después de que se haya pasado el simulacro piloto;
- Elección del implante.
3.4) Daño óseo (calentamiento/necrosis ósea):
El calentamiento del hueso debido a la perforación es uno de los principales factores de esta necrosis. Un estudio ha demostrado que se producen daños óseos irreversibles después de 1 minuto de exposición a una temperatura de 53 °C. A temperaturas superiores a 60°C el hueso se necrosiza.
- Prevención:
- La broca: debe estar afilada y tener la máxima eficiencia de corte.
- Respetar las secuencias de perforación evita el calentamiento innecesario del sitio.
- Técnica de perforación adecuada.
- Irrigación suficiente con suero.
- Velocidad de la broca: no tiene un impacto significativo en el calentamiento del hueso si se toman todas las precauciones anteriores y si se respetan las normas de uso del equipo.
4) Complicaciones postquirúrgicas:
4.1) Complicaciones celulares y vasculares:
4.1.1) Edema:
Las intervenciones sobre implantes dentales se asocian frecuentemente a la aparición de edema postoperatorio localizado. El edema es proporcional al trauma causado por el procedimiento: cuanto más corto sea el traumatismo tisular y más corto el procedimiento, menor será el edema postoperatorio. El edema también puede tensar los puntos, lo que en algunos casos llega a lacerar el colgajo.
El edema local se puede prevenir o reducir administrando antiinflamatorios por vía sistémica y/o infiltrando localmente unos cc de cortisona [Solu-Medrol®] a nivel de la mucosa.
4.1.2) Hematomas y moretones:
Corresponden a estasis sanguínea en los tejidos y aparecen en sujetos con fragilidad capilar. La manipulación traumática de tejidos blandos y los colgajos de gran tamaño favorecen su aparición.
Pueden aparecer en la cara, las sienes y las mejillas y extenderse hasta la base del cuello.
La aplicación de compresas de gasa húmedas en la zona operada puede prevenir esta complicación postoperatoria.
4.2) Complicación nerviosa (trastornos de la sensibilidad):
Daño parcial o total del nervio alveolo-dentario inferior;
- Prevención:
- Se deberá respetar un margen de seguridad de 2 mm a distancia del conducto dentario;
- Tratamiento :
- Análisis radiológico (TC), retirada del implante o su desplazamiento en dirección coronal en caso de compresión del canal.
- Por otra parte, en presencia de una lesión parcial, los trastornos sensoriales remiten espontáneamente al cabo de unos meses.
4.3) Complicación infecciosa:
Puede producirse una infección del sitio, acompañada de dolor, hinchazón, enrojecimiento y pus, unos días o semanas después del procedimiento debido a:
- contaminación externa (falta de asepsia);
- una infección previa del sitio del implante (quiste, granulomas, lesiones endodóncicas o periodontales);
- olvidando las suturas.
Casi nunca se producen debido a una acumulación bacteriana de la flora bucal.
- prevención:
- preparación periodontal previa a la intervención;
- enjuagues bucales antisépticos preoperatorios;
- estricta adherencia al protocolo quirúrgico;
- cobertura sistemática de antibióticos.
- tratamiento :
- Drenar el absceso, limpiar la herida [H2O2 – clorhexidina al 2% – Betadine] y administrar antibióticos sistémicos.
En la mayoría de los casos, este tipo de infección conlleva una reducción de las posibilidades de osteointegración del implante, una reabsorción ósea más o menos importante y por tanto, en última instancia, la pérdida del implante.
4.4) Complicaciones de los senos paranasales:
- En un seno sano, una penetración de implante de 1 a 3 mm permanece asintomática si se respetan las condiciones asépticas.
- Por otra parte, la rotura de la membrana de Schneider puede producir dolor, sinusitis, hemosinus, fístulas o comunicaciones oro-sinusales.
- prevención:
- Requiere un análisis cuidadoso del volumen óseo disponible,
- Cumplimiento de la asepsia durante el procedimiento quirúrgico,
- un examen otorrinolaringológico para descartar cualquier patología de los senos paranasales antes del procedimiento.
- Si se identifica patología de los senos paranasales, debe ser tratada por un especialista en otorrinolaringología.
4.5) Complicaciones de las mucosas:
- Exposición del tornillo de cierre: cierre inadecuado del sitio quirúrgico o enterramiento insuficiente del implante.
- absceso de las encías: a menudo es el resultado de desatornillar el tornillo o pilar de cicatrización. Este espacio formado con el implante favorece la aparición de un absceso que puede comprometer la osteointegración del implante.
- Una revisión radiográfica puede prevenir esta complicación.
5) Complicaciones post-implante:
5.1) Fallo biológico: fallo de la osteointegración:
La falla por falta de osteointegración puede ocurrir durante el período de enterramiento o en el momento de la puesta en servicio.
Traducido clínicamente: movilidad o pérdida ósea periimplantaria significativa.
❖ Factores de fracaso de la osteointegración:
- Calentamiento del hueso;
- Contaminación externa o infección previa del sitio del implante;
- Compresión ósea excesiva;
- Falta de vascularización del hueso;
- Bloqueo insuficiente del implante;
- Carga prematura del implante.
5.2) Fallos funcionales:
5.2.1) Fonación:
Estos trastornos se encuentran principalmente en el maxilar superior en el caso de prótesis fijas soportadas por implantes.
La pronunciación de ciertas letras (S y T en particular) es muy difícil.
Un periodo de adaptación fonética de 3 meses suele ser suficiente. Si después de este período las alteraciones persisten será necesaria una modificación sintética.
5.2.2) Posición de la lengua:
Los pacientes pueden experimentar molestias temporales al insertar una prótesis soportada por implantes después de un edentulismo no compensado de larga duración.
5.2.3) Retención de alimentos:
El acceso al cepillado puede estar limitado por ciertas construcciones sintéticas. Las encías postizas y/o la proximidad entre los implantes pueden dificultar el control efectivo de la placa.
5.3) Complicaciones y fallas mecánicas:
5.3.1) En el recubrimiento de prótesis:
❖ Fractura de la base sintética:
- En la mandíbula, los implantes se ubican en la región anterior, donde la base sintética es más estrecha.
- La conexión de los elementos hembra del accesorio requiere la creación de cavidades en este lugar, debilitando aún más la base sintética que presentará repetidas grietas y fracturas.
- Prevención:
- El refuerzo de la base sintética debe ser sistemático al conectar los aditamentos hembra en la prótesis removible que queremos estabilizar.
❖ Fractura de la prótesis antagonista:
- La fractura de la prótesis maxilar opuesta es bastante común en los casos en los que se coloca un puente soportado por implantes en la mandíbula.
- Prevención:
- El refuerzo sistemático de la prótesis antagonista debe realizarse mediante una placa colada incluida en la resina.
5.3.2) En prótesis fija:
❖ Fractura del marco:
- Fractura de puentes implantosoportados Brânemark.
- Fractura a nivel del tramo => defecto importante de fundición.
- Fractura a nivel de la prolongación del marco => prolongación demasiado larga.
- Prevención:
- Las extensiones de la mandíbula no deben exceder una longitud de 15 mm.
- Evite los elementos de extensión en casos de reconstrucción de prótesis parciales de pequeña extensión.
❖ Fractura del tornillo de la prótesis:
- Esta complicación se informa con mayor frecuencia porque el tornillo de la prótesis es el eslabón débil del sistema de implante sintético.
❖ Fractura de los tornillos de la prótesis MOVI:
- La fractura de los tornillos del pilar dentro del implante es una complicación importante.
- El manejo de la fractura del tornillo del pilar dentro del implante es un procedimiento difícil; La falta de extracción provoca la pérdida del implante.
❖ Fractura del material cosmético:
- Esta complicación ocurre principalmente cuando la oclusión está mal equilibrada o cuando el pozo de acceso al tornillo está ubicado cerca del borde oclusal. Si la fractura del material cosmético representa un pequeño fragmento de cerámica, se puede realizar su sustitución por una resina compuesta específica.
- Si por el contrario se ha fracturado una parte importante del material cosmético, es imprescindible la sustitución de la prótesis.
❖ Desatornillado del tornillo del pilar:
- En el caso de una prótesis atornillada, desatornillar el tornillo del pilar no supone ningún problema. De hecho, después de retirar el composite que cubre el tornillo y desatornillarlo, se retira la prótesis y se puede apretar fácilmente el tornillo del pilar accesible.
- En el caso de una prótesis supraimplantaria cementada la maniobra es un poco más complicada.
❖ Desatornillado del tornillo de la prótesis:
- En el caso de prótesis atornilladas, el tornillo de la prótesis se recubre con una resina compuesta con fines estéticos. Para facilitar el acceso al tornillo si está aflojado, es una buena idea colocar una bolita de algodón en la cabeza del tornillo y luego cubrirlo con resina.
- Esto hará que sea más fácil acceder a la cabeza del tornillo sin riesgo de dañarlo.
- Luego se realiza una radiografía retroalveolar para detectar posibles defectos de conexión, luego se coloca nuevamente una bolita de algodón y se cubre con la resina compuesta adherida.
❖ Deterioro de la rosca interna del implante:
- Se produce cuando un tornillo de cicatrización o un tornillo de pilar está mal acoplado en el eje del implante y es forzado.
- Esta complicación se maneja si el sistema de implante tiene un macho adaptado a la rosca interna del implante.
❖ Aflojamiento de prótesis selladas:
- La principal causa del aflojamiento es la baja altura de los falsos muñones (3 a 4 mm) en los sectores posteriores.
5.4) Complicaciones estéticas:
5.4.1) Mal posicionamiento
❖ Eje de perforación incorrecto:
Esta es la complicación más común encontrada en prótesis unitarias. Si el eje del implante es muy diferente del eje ideal, será un fracaso del implante y la única manera de solucionarlo es retirar el implante y reimplantarlo en un eje correcto. Sin embargo, el uso de pilares angulados a veces puede corregir los ejes de los implantes. Este recurso sigue siendo una solución de compromiso, porque con estos pilares no se recupera totalmente la estética.
❖ Nivel de enterramiento del implante inadecuado:
El éxito estético depende de la ubicación de la unión prótesis-pilar, que debe estar situada entre 0,5 mm (en periodonto reducido) y 3 mm (periodonto grueso) por debajo de la encía. Cuando las condiciones anatómicas no permitan posicionar el implante en la posición ideal, será preferible realizar previamente una técnica para aumentar el volumen de las crestas hundidas.
❖ Cuello gingival mal posicionado:
El problema de la posición del cuello es especialmente perjudicial en sujetos con sonrisa gingival y/o biotipo gingival fino. Si el volumen gingival disponible no garantiza un resultado estético satisfactorio, será preferible recurrir a técnicas mucoquirúrgicas antes de cualquier procedimiento implantológico.
5.4.2) Implante colocado a nivel de las troneras:
La emergencia del implante, para un resultado estético óptimo, debe estar situada frente a un elemento protésico. Si el implante se coloca a nivel de una tronera, es decir entre dos coronas protésicas, el resultado estético será malo.
- Si el implante está situado en medio del espacio interdental, la pieza protésica se puede enmascarar con resina rosa.
5.4.3) La papila interdental:
La pérdida de papilas en el sector anterior provoca la formación de “agujeros negros”, un auténtico detrimento estético. Por eso, su conservación tras la extracción o su nueva formación en caso de edentulismo de larga evolución supone un auténtico reto en la terapia de implantología.
❖ Gestión:
Además de las técnicas mucoquirúrgicas para aumentar el volumen de tejido en las papilas, el médico puede utilizar ciertos trucos para enmascarar un defecto de la mucosa:
- El uso de encías postizas de cerámica de color rosa ayuda a compensar la pérdida de papilas gustativas. Fijado a la corona protésica.
- Un punto de contacto más apical permite cerrar la tronera interdental, dando así la ilusión de tener una papila interdental con una forma ideal.
5.5) Complicaciones bacterianas:
❖ Mucositis:
La mucositis es una inflamación reversible de los tejidos blandos debida a la contaminación bacteriana sin pérdida ósea. En la mayoría de los casos, la mucositis evolucionará gradualmente hacia una periimplantitis. El diagnóstico se realiza mediante un sondaje periimplantario para buscar supuración o sangrado.
❖ Periimplantitis:
Es un proceso inflamatorio que se produce alrededor de un implante. Se caracteriza por la inflamación de los tejidos blandos y la pérdida progresiva del tejido periimplantario. A menudo va precedida de mucositis.
Su etiología es inflamatoria, se produce por mala higiene del paciente o por cemento que no fue retirado completamente durante el sellado protésico.
El diagnóstico de la periimplantitis se basa en los siguientes signos:
- sangrado al sondaje a menudo asociado con supuración;
- bolsillo profundo > 4 mm;
- pérdida de soporte óseo de al menos 3 vueltas (aproximadamente 2 mm).
Conclusión :
La mejor forma de gestionar el fracaso es evitarlo, y esto se consigue aplicando medidas preventivas que incluyen una evaluación preimplantaria completa, un plan de tratamiento cuidadosamente meditado, una buena formación del profesional y su capacidad para evaluar con la mayor precisión su nivel de habilidades, y un mantenimiento riguroso.
El profesional que, frente a una complicación, no sabe cómo gestionar la situación, entonces es culpable. Por ello, parece fundamental saber gestionar los imprevistos y haber considerado una solución alternativa con el paciente, desde el plan de tratamiento inicial.
Por último, recordamos que es importante poner las cosas en perspectiva, porque el fracaso terapéutico sigue siendo poco frecuente.
Complicaciones y fracasos en implantología
Las muelas del juicio pueden causar dolor si salen torcidas.
Las coronas de cerámica ofrecen una apariencia natural y una gran resistencia.
El sangrado de las encías al cepillarse los dientes puede indicar gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia cortos corrigen rápidamente pequeñas desalineaciones.
Los empastes dentales compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales son esenciales para limpiar espacios estrechos.
Una dieta rica en vitaminas fortalece los dientes y las encías.