CONDUCTA A SEGUIR AL TRABAJAR CON UN PACIENTE DIABÉTICO
Doctor BENAOUF.
Curso S 4º año
2023-2024
I- Introducción
La evolución de los conocimientos médicos ha cambiado profundamente la actitud de los dentistas
hacia muchos pacientes, especialmente aquellos que padecen una enfermedad general.
Dada su elevadísima incidencia y sus múltiples complicaciones, la diabetes requiere de hecho
cuidados particulares, específicos para ella…
Este cuidado del paciente implica no sólo el conocimiento de la enfermedad y
sus expresiones orales, sino también sus modalidades terapéuticas y sobre todo la conducta a adoptar y las
precauciones a tomar con respecto a los pacientes diabéticos.
II- Definiciones del término “diabetes”
1- Diabetes insípida:
Es un trastorno funcional caracterizado por una incapacidad de los riñones para concentrar la orina
, es decir, existe un defecto en la reabsorción de agua por los riñones en relación con un déficit o un defecto en
la acción de la hormona antidiurética, dando lugar a poliuria y polidipsia.
2- Diabetes renal:
Se caracteriza por la presencia excesiva de glucosa en la orina mientras el
nivel de glucosa en sangre es normal. Este trastorno funcional se debe a un defecto en la reabsorción de glucosa
por los túbulos renales.
3- Diabetes mellitus:
La diabetes es uno de los trastornos endocrinos y metabólicos más comunes, es una enfermedad crónica caracterizada por un trastorno en el metabolismo de los carbohidratos que resulta de la actividad inadecuada de la insulina dentro del cuerpo conduciendo a una hiperglucemia crónica.
La Asociación Americana de Diabetes y la Agencia Nacional de Acreditación y Evaluación en Salud (ANAES) definen la diabetes según los siguientes criterios:
un sujeto se considera diabético si tiene un nivel de azúcar en sangre en ayunas superior a 7 mmol/l (superior a 1,26 g/l) en dos ocasiones;
Un sujeto con un nivel de azúcar en sangre en ayunas inferior a 6,1 mmol/l (menos de 1,10 g/l) se considera normal.
Dos nuevos conceptos a considerar:
Concepto de glucorregulación
Concepto de intolerancia a la glucosa
Se considera que tienen glucorregulación anormal:
sujetos con hiperglucemia moderada en ayunas, glucosa en sangre > 6,1 mmol/l y < 7 mmol/l (> 1,10 g/l y < 1,26 g/l)
sujetos con intolerancia a la glucosa:
glucemia en ayunas < 7 mmol/l (< 1,26 g/l) y glucemia a las 2 horas de tomar 75 g de glucosa > 7,6 mmol/l (> 1,40 g/l) y < 11 mmol/l (< 2 g/l).
Se diagnostica diabetes si el nivel de azúcar en sangre supera los 2 g/l en dos muestras tomadas en cualquier momento del día o si el nivel de azúcar en sangre supera los 2 g/l en presencia de una complicación específica.
Actualmente el enfoque hacia los diabéticos es mucho más matizado. Se introducen nuevos conceptos.
III- Fisiología de la glucorregulación
IV- Clasificación de la OMS
Diabetes tipo 1 (DT1): anteriormente: diabetes insulinodependiente (anteriormente: DMID)
Comienza antes de los 30 años
Representa del 5 al 10% de los casos de diabetes
Es consecuencia de la destrucción de las células beta del páncreas por un mecanismo autoinmune, dando lugar a una deficiencia absoluta de insulina
Signos clínicos:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Astenia
Pérdida de peso
Signos biológicos
Glucosuria: presencia de glucosa en la orina.
Hiperglucemia: aumento de la glucosa en sangre respecto a lo normal 0,65-1,10 g/l.
Cetoacidosis: acumulación de cuerpos cetónicos en la sangre.
Diabetes tipo 2: anteriormente diabetes no insulinodependiente (NIDDM)
Afecta principalmente a la población obesa en torno a los 50 años
Representa el 90 a 95% de los casos de diabetes
Debido a la resistencia a la insulina y a trastornos de la secreción de insulina.
Signos clínicos:
Poliuria
Polidipsia
Polifagia
Astenia
Signos biológicos:
Hiperglucemia
Glucosuria
Diabetes gestacional:
Diabetes mellitus transitoria que ocurre durante el embarazo, detectada durante el segundo mes de embarazo, caracterizada por hiperglucemia y glucosuria debido a la producción de hormonas placentarias y maternas.
Diabetes MODY (diabetes de inicio en la madurez en los jóvenes):
similar a la diabetes tipo 2, pero se presenta
mucho antes, al final de la adolescencia o al principio de la adultez; vinculado a defectos genéticos en la función de las células ß pancreáticas (por ejemplo, mutación del gen de la glucoquinasa).
V- Pruebas biológicas:
-Glucemia en ayunas: VM = 0,65-1,10 g/l (7 mml/l).
-Glucemia postprandial:
Es el nivel de azúcar en sangre medido 1h30 después del final o 2h después del inicio de la comida principal del mediodía que contiene carbohidratos
VM = menos de 7,7mml/L.
Hiperglucemia inducida oralmente (PTGO):
En este caso, la glucemia se mide 2 horas después de tomar 75 g de glucosa para adultos y 1,75 g/kg de peso para niños.
VM = menos de 2 g/l (11 mml/l).
Hemoglobina glucosilada (Hb1 Ac) = glicosilada:
Se trata de la hemoglobina que se glucosila proporcionalmente al nivel de azúcar en sangre. Teniendo en cuenta la
vida media de los glóbulos rojos, que es de 2 a 3 meses, esto es un marcador del equilibrio glucémico.
-HbA1c inferior al 7%: buen control (zona verde)
– HbA1c entre el 7 y el 8%: control imperfecto (zona naranja)
– HbA1c superior al 8%: mal control (zona roja)
Algunos valores de referencia que dan la equivalencia entre la HbA1c y el nivel medio de azúcar en sangre:
- 6% equivale a 1,2 g/l
- 7% equivale a 1,5 g/l
- 8% equivale a 1,8 g/l
- Un aumento del 1% equivale a + 0,3 g/l
VI-complicaciones de la diabetes
1-lesiones degenerativas:
-Macroangiopatía: resulta de la formación de placa ateromatosa (aterosclerosis)
-Microangiopatía: resulta de la glicación de las proteínas capilares que conduce a su fragilidad, estas consecuencias son daño renal y ocular.
2-Complicaciones cardiovasculares:
-Infarto de miocardio, angina de pecho.
-Accidente cerebrovascular (ACV).
-HTA.
3-Complicaciones nerviosas:
Neuropatía diabética: resultante de un daño en los nervios, afecta principalmente a los miembros inferiores y provoca una pérdida de sensibilidad en los pies.
4-Complicaciones digestivas:
Trastornos intestinales
Vómitos
Diarrea
5-Complicaciones renales:
Nefropatía glomerular
Infección del tracto urinario
Necrosis papilar
Insuficiencia renal
6-Complicaciones infecciosas: por alteración de la quimiotaxis, acción bactericida y fagocitosis de células polimorfonucleares
Pulmonares: tuberculosis
Cutáneas: furúnculo
VII-Riesgos en diabéticos
1-El riesgo comatoso:
Coma hiperosmolar:
Es una complicación rara de la DM2 en sujetos mayores de 60 años.
Se caracteriza por hiperglucemia muy significativa con deshidratación sin acidosis.
Los factores desencadenantes están relacionados principalmente con la pérdida excesiva de agua durante las infecciones febriles, la ingestión significativa de glucosa o la toma de diuréticos.
Se requiere hospitalización urgente para rehidratación y terapia con insulina.
Cetoacidosis
Es una complicación de la diabetes tipo 1 no tratada.
Debido a una deficiencia absoluta de insulina que produce hiperglucemia y lipólisis (acumulación excesiva de cuerpos cetónicos en la sangre que conduce a acidosis)
- Signos clínicos:
La acidosis produce en el diabético un aliento con olor particular (manzana reineta)
. El paciente pierde peso rápidamente.
Sufre mareos, trastornos digestivos,
trastornos respiratorios (polipnea).
El diagnóstico se confirma por acetonuria. - El tratamiento se basa en 4 elementos:
Administración de insulina
Corrección de la deshidratación.
El aporte de electrolitos y minerales (Ca++, K+, bicarbonato).
Tratamiento de factores precipitantes y complicaciones.
Coma hipoglucémico
Se debe a:
- Disminución de la ingesta de alimentos.
- Error de dosis de insulina.
-Potenciación del efecto hipoglucemiante de la insulina por el uso concomitante de otros fármacos (sulfamidas, analgésicos salicilatos, alcohol).
Se manifiesta por:
Un síndrome neurovegetativo: palidez, temblores, ansiedad, irritabilidad, taquicardia, sudoración y hambre dolorosa.
Síndrome neuroglucopénico: ligado al déficit de glucosa en las células cerebrales
(cefaleas, astenia, trastornos visuales, sensoriales y motores y en ocasiones un ictus).
Tratamiento:
-Administración oral de azúcares. - En caso de confusión y alteración del conocimiento, se administra una inyección IM o subcutánea de 1 mg de glucagón, que se repite después de 15 minutos si no hay mejoría.
CONDUCTA A SEGUIR AL TRABAJAR CON UN PACIENTE DIABÉTICO
2-Riesgo de infección
La hiperglucemia, la cetoacidosis y las enfermedades de las paredes vasculares favorecen la infección y el retraso de la cicatrización en pacientes diabéticos (sobre todo en aquellos que no están equilibrados).
Hiperglucemia:
- Reduce la función fagocítica de los granulocitos y puede promover el crecimiento de ciertos microorganismos.
- Acelera la degradación de las fibras de colágeno durante la síntesis, lo que tiene un efecto adverso en la cicatrización.
Cetoacidosis:
retrasa la migración de granulocitos y afecta la fagocitosis.
Cambios en la pared vascular:
reducen el flujo sanguíneo, el contenido de oxígeno y la movilización de granulocitos.
La infección dental dificulta el control de la diabetes y también puede desequilibrar una diabetes previamente estable.
Existe un círculo vicioso entre la diabetes y la infección:
VIII-Manifestaciones orales
1- Infecciosas:
bacterianas
Enfermedad periodontal: (gingivitis, periodontitis) por disfunciones inmunológicas, alteración de la flora bacteriana, metabolismo del colágeno y vasos periodontales
Dentales:
caries cervicales
Celulitis difusa y necrótica
Tromboflebitis
Fúngicas
Candidiasis oral
Queilitis angular
Glositis media
Estomatitis
2- Disfunciones de las glándulas salivales:
-Microangiopatía y neuropatía vegetativa alteran la función de las glándulas salivales responsables de la boca seca (xerostomía)
-Disminución del pH salival.
CONDUCTA A SEGUIR AL TRABAJAR CON UN PACIENTE DIABÉTICO
3- lesiones de la mucosa oral:
Ulceraciones
Liquen plano oral
Atrofia de las mucosas
4- parestesias y trastornos del gusto: sabor metálico y sensación de quemazón en la lengua
5- retraso en la cicatrización
Debido a la reducción de las funciones de los polimorfonucleares, de la producción de colágeno y a un aumento de la producción de colagenasa
NB:
todas las lesiones son ciertamente provocadas por causas orales pero también favorecidas por un desequilibrio glucémico, de ahí la noción de riesgo:
IX-Cuidado del diabético:
A- Diabetes renal e insípida:
El CAT será el mismo que para la insuficiencia renal crónica pero
se deberá especificar el grado de insuficiencia.
B- Diabetes mellitus:
1- Nunca se debe tratar a un diabético que no esté siendo controlado por un diabetólogo, excepto en caso de emergencia.
2- Es necesario trabajar en colaboración con el médico tratante.
3- Es necesario especificar:
El tipo de diabetes
Tratamiento antidiabético: insulina o hipoglucemiantes orales.
La era de la diabetes.
Número, ocasión y fecha de la coma.
Pacientes de bajo riesgo
Se considerarán pacientes de bajo riesgo aquellos pacientes bien controlados y estables. asintomático y no presenta complicaciones neurológicas, vasculares o infecciosas. La glucosuria debe ser mínima (0 a 1+). cetonuria cero y concentración de glucosa en sangre inferior a 2 g/l (11 mmol/l).
Pacientes de riesgo moderado Se considerarán de riesgo moderado
aquellos pacientes que generalmente están controlados
(pero ocasionalmente presentan síntomas) y no tienen antecedentes de hipoglucemia o cetoacidosis.
Pueden presentarse pocas complicaciones
, pero deben estar bajo tratamiento. La glucosuria puede variar de 0 a 3+. cetonuria 0 y azúcar en sangre inferior a 2,5 gil (14 mmol/l).
Pacientes de alto riesgo
Los pacientes serán clasificados como de alto riesgo cuando presenten
múltiples complicaciones. control insuficiente que requiere una
necesidad constante de reajuste de la dosis de insulina. Ocasionalmente se presenta glucosuria
asociada con cetonuria y los niveles de glucosa en sangre varían significativamente y a menudo superan los 2,5 g/l (14 mmol/l).
En este caso nos encontraremos ante 2 posibilidades: Glicorregulación normal y Glicorregulación anormal:
Glucoregulación normal: es el paciente quien
- Su peso es estable en el tiempo.
- La glucosuria no supera el 10% respecto a la ingesta de hidratos de carbono.
- que no causa molestias.
- La orina y la sangre no contienen cuerpos cetónicos.
- que pueda llevar adelante su vida profesional sin dificultad.
-Los valores glucémicos se aproximan a la normalidad y son estables en el tiempo.
4- Nunca concertar citas durante
los horarios de comida.
5-Asegúrese de que el paciente no esté en ayunas.
6- Preparación psicológica y sedante si es necesario (en caso de estrés)
7- La terapia antibiótica no es sistemática, salvo
en caso de infección declarada. La ATB debe ser enérgica en dosis, duración y molécula.
8-Se debe evitar la prescripción:
9- Se deben evitar las acciones limitadas en su éxito:
- Tratamiento de conductos radiculares en lesiones periapicales crónicas en molares.
- Tratamiento conservador de bolsas mediante relleno,
-tratamiento de ortodoncia complejo.
10- La prevención debe ser del orden: raspados regulares, tratamiento preventivo de caries, extracción de DDS antes de su accidente de erupción, visitas periódicas.
11- Solicitar evaluación radiológica.
12- Durante la anestesia: el uso de vasoconstrictores no está contraindicado debido a las bajas concentraciones de adrenalina que no permiten un aumento significativo de los niveles de glucosa en sangre, excepto en los casos en que la anestesia requiera la inyección de varios cartuchos.
13- La intervención debe ser rápida y lo menos traumática posible.
14- Asegurar la hemostasia
15- Seguimiento del paciente hasta su curación.
16- En caso de molestias hipoglucémicas:
Coloque al paciente en posición de decúbito lateral de seguridad.
Liberar los VAS de cualquier objeto que pueda obstruirlos y proceder al re-azucarado:
Paciente consciente:
Re-endulzar por vía oral con azúcares rápidos (2 a 4 terrones de azúcar, bebida azucarada).
Luego el relevo con azúcares lentos (pan, galletas).
Paciente inconsciente: reazucarar por vía parenteral (IV) 20 a 40 ml de suero glucosado.
En caso de agitación significativa: inyección subcutánea o (IM) de 1 mg de glucagón.
Excepto en casos de emergencia: todos los procedimientos se pospondrán hasta que la diabetes esté regulada o sea tomada en un entorno hospitalario.
Casos especiales:
1-En caso de traumatismo maxilar:
Fractura abierta:
Hospitalización del paciente – ATBpie masivo por al menos 15 días – BBM – seguimiento.
Fractura cerrada:
ATB mínimo 15 días –seguimiento BBM-.
2- En caso de infección declarada: accidente celular:
Es necesario actuar rápidamente dado el riesgo de extensión (hospitalización de urgencia).
Control de azúcar en sangre
ATBpie masivo – incisión y drenaje.
Tratamiento etiológico tan pronto como se levante el trismo.
3-En caso de patologías concomitantes:
La presencia de patologías asociadas (hipertensión, insuficiencia renal, etc.) requiere tomar precauciones complementarias propias de dichas patologías así como respecto a las prescripciones incluidas en sus tratamientos.
4- Caso de mujer embarazada previamente diabética:
Trabajar en estrecha colaboración con los médicos tratantes (diabetólogo – obstetra).
No actuar durante el 1er y 3er trimestre excepto en casos de emergencia y en entorno hospitalario.
5- Diabetes gestacional: a los pacientes se les pone automáticamente insulina (mismas precauciones).
- El mismo comportamiento que antes
CONDUCTA A SEGUIR AL TRABAJAR CON UN PACIENTE DIABÉTICO
Conclusión
La patología oral es parte integral de las complicaciones de la diabetes. Restaurar
la cavidad bucal y establecer una higiene bucal satisfactoria son fundamentales
en el paciente diabético y determinan la calidad del equilibrio glucémico.
El profesional odontológico debe integrarse activamente en el equilibrio médico-quirúrgico asegurando la prevención, diagnóstico y tratamiento de las complicaciones ligadas a la diabetes.
CONDUCTA A SEGUIR AL TRABAJAR CON UN PACIENTE DIABÉTICO
Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
Los abscesos dentales a menudo requieren tratamiento con antibióticos.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.