Corazón y cavidad bucal
Plan
1. Introducción
2. Recordatorios:
2.1. Anatomía del corazón
2 .2. Fisiología del corazón
3. Conducta que debe adoptarse
3.1. Riesgo infeccioso,
3.1.1. Definición
3.1.2. Fisiopatología
3.1.3. Diagnóstico
3.1.4. Evolución de las recomendaciones y modalidades de profilaxis antibiótica
3.1.5. Enfermedades cardíacas con riesgo infeccioso
3.1.6. Precauciones a tomar frente al riesgo de infección
3.1.7. Modalidades de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa
3.2. Riesgo de sangrado
3.2.1. Enfermedad cardíaca con riesgo hemorrágico
3.2.2. Modificadores de la coagulación
3.2.3. Manejo de pacientes con riesgo de sangrado
3.2.4. Precauciones a tomar
3.3. Riesgo de síncope
3.3.1. Definición de síncope
3.3.2- Etiologías del síncope
3.3.3- clínica
3.3.4. Pacientes con riesgo de síncope
3.3.5. Prevención del síncope
3.3.6. Tratamiento del síncope
4. Conclusión.
BIBLIOGRAFÍA
1. Introducción
El manejo del paciente cardíaco, calificado como “paciente de riesgo” por excelencia, ocupa un lugar cada vez más importante en la práctica diaria del Odontólogo.
Frente a estos pacientes, el médico se enfrenta al riesgo de infección, hemorragia o síncope o a la combinación de 2 o 3 riesgos. Para ello, es esencial que el médico tenga un perfecto conocimiento de la enfermedad y sus riesgos, del tratamiento seguido por sus pacientes así como de la conducta a adoptar específica para ellos.
2. Recordatorios
2.1. recordatorio anatómico
El corazón es un músculo esencial para la circulación de la sangre en el cuerpo. Es impulsado por contracciones rítmicas regulares y actúa como una bomba que asegura la distribución de sangre a todos los órganos del cuerpo. Envía – a través de las arterias – sangre oxigenada a los órganos y asegura la circulación de sangre venosa hacia los pulmones, que luego se recargarán de oxígeno.
El corazón está situado en la cavidad torácica y ocupa el mediastino anterior entre los dos pulmones. Un tabique hermético (el tabique) divide el corazón en dos cámaras (el corazón derecho) y el corazón izquierdo, cada una compuesta por una aurícula en la parte posterior y un ventrículo en la parte frontal, separados por válvulas (Fig. 1). Hay 4 válvulas:
– 2 válvulas auriculoventriculares (válvula tricúspide – 3 válvulas – y una válvula mitral formada por 2 válvulas),
– 2 válvulas arteriales (1 pulmonar y 1 aórtica con 3 válvulas sigmoideas cada una)
Corazón y cavidad bucal
La función de estas válvulas es permitir que la sangre pase en una sola dirección, es decir, de las aurículas a los ventrículos (válvulas mitrales a la izquierda y tricúspide a la derecha) y de los ventrículos a las arterias que salen del corazón (válvulas aórticas a la izquierda y válvulas pulmonares a la derecha).
La pared del corazón está formada por 3 capas:
El endocardio que recubre la superficie interna de las cavidades del corazón y las superficies de las válvulas;
El miocardio se asemeja a un músculo estriado y se contrae espontáneamente;
El pericardio, que constituye la envoltura del corazón, está formado por dos capas (pericardio visceral y pericardio parietal).
2.2. Recordatorio fisiológico
El corazón funciona en ciclos, donde la sístole (contracción) y la diástole (relajación y llenado) se suceden. El corazón derecho recibe sangre desoxigenada a través de las dos venas cavas. Esta sangre pasa de la aurícula al ventrículo, que la envía a los pulmones a través de la arteria pulmonar. El corazón izquierdo recibe la sangre reoxigenada a través de las 4 venas pulmonares. Esta sangre pasa de la aurícula al ventrículo, que la expulsa hacia la aorta. Esto lo distribuye por todo el cuerpo y llega al corazón a través de las arterias coronarias ( FIG 2).
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3. La conducta que debe adoptarse :
El manejo de pacientes cardíacos es frecuente en el consultorio odontológico, siendo necesarias ciertas precauciones (interrogatorio, premedicación, etc.) para evitar un estado de distrés cardiorrespiratorio, una hemorragia o una enfermedad infecciosa.
El primer paso para prevenir estos riesgos consiste en un interrogatorio exhaustivo del paciente que debe poner de manifiesto tres puntos esenciales:
• La enfermedad: naturaleza (diagnóstico), fecha de inicio, evolución, estado actual.
• El(los) tratamiento(s) seguido(s), pasado(s) o presente(s), medicinal o quirúrgico(s).
• Evaluaciones realizadas para evaluar la eficacia y estabilidad del tratamiento actual (por ejemplo, anticoagulante)
En la mayoría de los casos será necesario contactar con el médico tratante. Concuerda con este último que posiblemente se instaurará una premedicación o una modificación del tratamiento actual.
3.1. El riesgo de infección
En un sujeto sano, el paso de gérmenes comensales a la sangre sólo provoca una bacteriemia transitoria. En un sujeto con una enfermedad cardíaca, operado o no, esta bacteriemia puede provocar un accidente infeccioso. la lesión cardíaca es el lecho de esta infección: podemos entonces provocar una endocarditis bacteriana de OSLER.
3.1.1. Definición :
La endocarditis infecciosa (EI) es una agresión al endocardio por gérmenes cuyo paso a la sangre se produce por una ruptura de la mucosa o de la piel. Estos gérmenes luego se injertan en el endocardio, particularmente en las válvulas, creando vegetaciones que pueden desprenderse en cualquier momento y crear émbolos sépticos.
Es una enfermedad poco común pero grave. Los factores contribuyentes son: valvulopatía, prótesis valvular, especialmente del corazón izquierdo. La EI puede ser aguda (más frecuentemente en un corazón sano) o subaguda en un endocardio previamente dañado (esta es la enfermedad de Osler).
El punto de entrada del germen es:
- La vía más frecuente es la oral en el 27% de los casos.
- 20% de los casos en cirugías cardiacas, cateterismos, perfusiones.
- 18% de los casos: urología y cirugía obstétrica
- 16% de los casos: Otorrinolaringología
- 10% de los casos: cirugía extracardíaca, inyección parenteral.
- 7% de los casos: vía cutánea.
3.1.2. Fisiopatología:
En el desarrollo de la IE se describen 3 etapas:
• 1ª etapa: Depósito de fibrina y plaquetas en el endotelio valvular facilitado por lesiones endoteliales mecánicas o inflamatorias preexistentes.
• 2da etapa: Adhesión bacteriana a las válvulas durante la bacteriemia transitoria
• 3ª etapa: multiplicación de bacterias en las válvulas con extensión local y destrucción (absceso e insuficiencia cardíaca por destrucción valvular) seguida de diseminación a distancia.
3.1.3. Diagnóstico:
Los signos clínicos suelen ser insidiosos. La infección sistémica se manifiesta como escalofríos, fiebre, sudoración, malestar general, pérdida de peso y dolor musculoesquelético. La enfermedad a veces se manifiesta inmediatamente por una complicación como insuficiencia cardíaca derecha o izquierda o manifestaciones embólicas.
Los exámenes adicionales son:
– hemocultivos: realizar 3 pares de hemocultivos en 24 horas espaciados una hora entre sí, antes de tomar cualquier ATB; si son negativos, repetir los hemocultivos 3 días después.
– ecografía cardíaca: la ecografía transesofágica es la más sensible para el diagnóstico de vegetaciones y abscesos.
3.1.4. Evolución de las recomendaciones y modalidades de profilaxis antibiótica
- Recomendaciones de 1997: Los cardiólogos estadounidenses propusieron tres grupos de riesgo (alto, moderado, bajo).
- Recomendaciones de 2002: Los franceses pasaron de 3 grupos a 2 grupos de pacientes en riesgo (alto riesgo, menor riesgo) y recomendaron profilaxis antibiótica formal para el primer grupo (grupo A) y profilaxis antibiótica opcional para el segundo grupo (grupo B).
- En 2007 pasaron a un único grupo de riesgo (grupo A).
Las razones por las cuales se ha limitado la indicación de profilaxis antibiótica son:
- La bacteriemia con riesgo de inducir endocarditis infecciosa es más probable que se deba al paso diario de gérmenes al torrente sanguíneo vinculado a actividades cotidianas (masticar, cepillarse los dientes) “noción de bacteriemia espontánea” que a actividades bucodentales ocasionales.
- No existe evidencia de la efectividad o ineficacia de la profilaxis con antibióticos.
- El uso generalizado de la profilaxis con ATB conduce a la aparición de microorganismos resistentes.
- Incluso una profilaxis antibiótica perfectamente aplicada sólo previene un pequeño número de casos de EI.
3.1.5. Enfermedades cardíacas con riesgo infeccioso
Corazón y cavidad bucal
IA: insuficiencia aórtica; IM: insuficiencia mitral; RA: estenosis aórtica; PVM: prolapso de la válvula mitral; CIA: Defecto del tabique auricular (enfermedad cardíaca sin riesgo)
3.1.6. Precauciones a tomar frente al riesgo de infección:
Se pretende reducir la bacteriemia espontánea e inducida mediante la aplicación de medidas de prevención de la endocarditis infecciosa.
– establecimiento de una higiene bucal rigurosa
– búsqueda y erradicación de cualquier fuente de infección. Entonces, dependiendo del riesgo, es necesario:
En pacientes de alto riesgo:
- Las enfermedades periodontales requieren extracción.
- El raspado solo se ofrece en casos de gingivitis.
- Al finalizar el tratamiento sólo se conservarán los dientes con periodonto sano o curado.
- Se pueden implementar técnicas de estilismo excluyendo el estilismo directo y la pulpotomía.
- Extraer dientes con daño pulpar, así como dientes traumatizados;
- Abstención de extracción de dientes profundamente impactados que no presenten riesgo de desinclusión o pericoronitis.
- Contraindicaciones cirugía periodontal, implantes y cirugía periapical;
– Antes de la cirugía de reemplazo valvular, los pacientes entran en la categoría de alto riesgo de endocarditis infecciosa.
Se debe realizar una evaluación completa mediante imágenes dentales;
Se conservarán únicamente dientes con pulpa o con tratamiento endodóntico perfecto, sin ensanchamiento desmodontal, con antigüedad superior a un año y con periodonto sano.
Todos los demás dientes desvitalizados con tratamiento endodóntico incompleto, dientes con lesiones periodontales, raíces y ápices persistentes serán extraídos al menos 15 días antes de la intervención cardíaca (excepto en casos de urgencia).
En pacientes de riesgo:
- Dientes con enfermedad periodontal: igual que para pacientes de alto riesgo;
- No se recomiendan la cirugía periodontal, los implantes ni la cirugía periapical.
- En caso de inflamación pulpar:
- Dientes uniradiculares: se recomienda realizar la remoción pulpar teniendo en cuenta los elementos de reflexión bajo profilaxis antibiótica.
- Dientes multirradiculares: la indicación de conservación es competencia del Especialista bajo profilaxis antibiótica. En caso de necrosis pulpar: es necesaria la extracción.
| Profilaxis antibiótica | Enfermedad cardíaca de alto riesgo | Menor riesgo de enfermedades cardíacas |
| Gesto oral arriesgado | Recomendado | Opcional |
| Gesto bucodental sin riesgo | No recomendado | No recomendado |
NB: para el grupo B, estos son los factores de riesgo que orientan esta elección:
A favor de la prescripción:
– Edad mayor de 65 años
– Patología asociada: diabetes, insuficiencia cardiaca, insuficiencia renal, etc.
– Mala salud bucal
– Procedimiento odontológico: sangrado significativo, técnicamente difícil
A favor de la abstención:
– Alergia a muchos ATB
– Deseo del paciente
3.1.7. Modalidades de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa
Modalidades de profilaxis antibiótica de la endocarditis infecciosa: AFSSAPS 2011
| Producto | Posología y vía de administración (dosis única 30-60 min antes | |
| No es alérgico a las ß-lactáminas | Amoxicilina | 2 g/por vía oral |
| Alergia a las ß-lactáminas | Clindamicina/Pristinamicina | 600 mg/vía oral 1 g/vía oral |
Dosis pediátrica: por vía oral
Amoxicilina 50 mg/Kg;
Clindamicina 20 mg/Kg;
Pristinamicina 25 mg/kg
En caso de un procedimiento bucodental con riesgo de EI:
- Programe al paciente preferentemente en la mañana, para evitar el estrés del día,
- Enjuague bucal preoperatorio con colutorio de clorhexidina
- Profilaxis antibiótica para procedimientos sangrientos;
- Los gestos deben ser lo menos traumáticos posible.
- Si se prevén varias sesiones de tratamiento, se deberá respetar un intervalo mínimo de 10 a 15 días entre cada sesión o alternar el antibiótico (amoxicilina; clindamicina; pristinamicina);
- En caso de endocarditis infecciosa, intervenir al menos 1 mes después.
- En caso de fiebre reumática aguda (IRA) aislada (sin afectación cardíaca); acercar el acto a la fecha de inyección de Extencillin
- En caso de RAA con compromiso cardíaco; Poner al paciente bajo profilaxis antibiótica: Pristinamicina, Clindamicina o Azitromicina.
- A todos los pacientes de los grupos A y B se les debe informar periódicamente de la necesidad de consultar rápidamente a su cardiólogo en caso de fiebre.
3.2. El riesgo de sangrado
3.2.1. Enfermedades cardíacas con riesgo de hemorragia:
Se trata de todos aquellos pacientes cardíacos cuyo tratamiento se basa en un agente antiplaquetario, un anticoagulante o un agente antifibrinolítico:
- Enfermedades tromboembólicas.
- Enfermedad isquémica del corazón.
- Historia de la cirugía cardiovascular.
- Enfermedad cardíaca valvular y personas con prótesis valvulares.
- Trastornos del ritmo.
3.2.2. Modificadores de la coagulación
3.2.2.1. Anticoagulantes:
- Heparinas:
- Heparina no fraccionada (calciparina®)
- Heparinas de bajo peso molecular:
* Enoxaparina sódica (Lovenox®)
* Tinzaparina sódica (Innohep®)
- Anti-vitamina K:
Interfieren con la vitamina K, que es necesaria para la coagulación. Prolongan el TP y se utilizan en afecciones tromboembólicas, trastornos del ritmo y afecciones cerebrales…
La zona terapéutica corresponde a un INR entre 2 y 3 (es decir, TP entre 45 y 30%).
Los anticoagulantes más comúnmente prescritos
- Acenocumarol (Sintrom®)
- Fluindiona (previscan®)
- Warfarina (Coumadin®)
Nuevos anticoagulantes orales
- Rivaroxabán (Xarelto®): inhibidores directos del factor Xa
- Dabigatrán (Pradaxa ®): inhibidor directo de la trombina
Los anticoagulantes orales directos (ACOD) (Xarelto ®) inhiben específica y directamente los factores de coagulación activados que son la trombina (factor IIa) o el factor Stuart activado. Están destinados a ser ampliamente utilizados en el tratamiento de la enfermedad tromboembólica venosa o en la fibrilación auricular como reemplazo de la antivitamina K (AVK).
3.2.2.2. Agentes antiplaquetarios:
- Ácido acetilsalicílico (Aspégic®).
- Ticlopedina (Ticlid®).
- Clopidogrel (Plavix®).
- Acetilsalicilato (Kardégic®).
NB: hay nuevos agentes antiplaquetarios:
- Prasugrel; Ticagrelor; Cangrelor:
3.2.2.3. Modificadores de la fibrinólisis:
Los fibrinolíticos se utilizan en los hospitales para el tratamiento de embolias, para disolver coágulos (Steptase ®, Urokinase ®)
Los inhibidores de la fibrinólisis actúan inhibiendo la activación del plasmógeno (Exacyl ®, Hemocaprol ®, Capramol ®, Frenolyse ®) o la actividad de la plasmina (Iniprol ®, Zymofren ®)
3.2.3. Manejo del paciente con riesgo de sangrado:
- Pacientes con anticoagulantes:
- Bajo anti-vitamina K:
Solicitar evaluación de coagulabilidad para el día del procedimiento 24 horas antes del procedimiento): TP (Tasa de Protrombina) e INR (Ratio Internacional Normalizado).
- El INR (TQ del paciente / TQ del control, siendo esta relación elevada a la potencia ISI)
– ISI: Índice de Sensibilidad Internacional o Índice Internacional Estandarizado; es un modo de expresión del tiempo Quick utilizado para evitar la variabilidad de resultados dependiendo de la tromboplastina utilizada y por tanto de los laboratorios .
- Si INR (2-3) o TP (30%- 45%): es posible la intervención.
- La cirugía debe retrasarse en los casos en que el INR sea mayor de 4
NB: Para pacientes con prótesis valvulares mecánicas, enfermedad valvular mitral grave con factores contribuyentes: la ventana terapéutica para INR es: (3 – 4,5).
- Pacientes que toman heparina (CALCIPARINE®) :
– Evaluación biológica por tiempo HOWELL el cual debe ser de 2mn 30 y 4mn 30
– Evaluación mientras tanto: posibilidad de intervención
– En caso contrario, derivar al paciente a su cardiólogo.
- Pacientes que toman fármacos antiplaquetarios :
• Sujeto bajo tratamiento con Clopidogrel: – FNS completo
– Evaluación de la hemostasia
• La TS no debe realizarse para estimar el riesgo de sangrado de un paciente en tratamiento con (antiagregantes plaquetarios), ya que su sensibilidad es inconsistente.
-Actualmente, no existe una prueba biológica válida de rutina para identificar a los pacientes con AAP que probablemente tengan un mayor riesgo de sangrado durante la cirugía.
-La evaluación precisa del riesgo de hemorragia se basa, por tanto, principalmente en el interrogatorio médico y el examen clínico .
3.2.4. Precauciones a tomar
- Precauciones pre y perioperatorias:
- Sólo será necesario intervenir si se dispone de una técnica de hemostasia local perfecta.
– Programar el procedimiento al inicio del día y al inicio de la semana.
– La anestesia loco-regional mediante columna de Spix está formalmente contraindicada (riesgo de hematoma faríngeo).
– Anestesia periapical con vasoconstrictor.
– Minimizar el trauma y la extensión del sitio quirúrgico.
– El uso sistemático de métodos de hemostasia local sigue siendo la regla:
- Compresión local inmediata durante 10 minutos con compresas empapadas en ácido tranexámico (Exacyl ®)
- Un relleno alveolar con:
- Adhesivos hemostáticos biológicos de origen humano (Biocol®, Tissucol®, Bériplaste®)
- Oxicelulosa de origen vegetal (Surgicel®): no recomendada para contacto con huesos
- Realización de suturas (con hilo absorbible):
- Las férulas de compresión de silicona representan una técnica de compresión complementaria.
- Precauciones postoperatorias:
- No recete aspirina como analgésico.
- Evite recetar AINE para el control del dolor.
- – Si es necesaria la prescripción de antiinflamatorios, se prefiere el tratamiento con corticosteroides a corto plazo.
- Enjuagarse la boca con colutorio está contraindicado durante las primeras 24 horas.
- Proporcionar asesoramiento postoperatorio adecuado.
- No coma ni beba durante 2 a 3 horas después de la cirugía.
- No habrá comida caliente durante el resto del día.
- Mastique el lado opuesto al sitio quirúrgico.
- Si se presenta sangrado aplicar presión durante 20 minutos con una gasa, si el sangrado no se detiene contactar al dentista.
- Se recomienda una consulta de seguimiento a las 24-48 horas o un simple contacto telefónico para verificar el correcto cumplimiento de los consejos postoperatorios.
3.3. El riesgo de síncope
3.3.1. Definición de síncope:
Es una pérdida de conciencia breve, completa, súbita y reversible, resultante de una reducción de la oxigenación cerebral.
3.3.2- Etiologías del síncope: Se debe a anoxia o isquemia cerebral. Puede estar relacionado con:
• Una condición cardiovascular
• Un trastorno del ritmo
• Asfixia
• Un cambio repentino de una posición acostada a una posición de pie (hipotensión ortostática)
• Hipopotasemia (disminución de los niveles de potasio en sangre)
La mayoría de las veces, el síncope se debe a una hiperactividad del sistema nervioso autónomo parasimpático, hablamos entonces de síncope vagal o reflejo y que se produce en caso de dolor intenso, emoción (miedo, estrés, etc.), compresión del cuello (seno carotídeo).
3.3.3- clínica:
El síncope se manifiesta por una pérdida repentina de la conciencia y da lugar a una contracción muscular completa, que a menudo lleva al paciente a caerse. El paciente está pálido, no reacciona a los ruidos ni a los pinchazos y no tiene pulso. La duración de la pérdida de conciencia es mínima, normalmente menos de 1 minuto. La recuperación es espontánea, completa, muy rápida y precedida de una recoloración del rostro. Cuando la pérdida de conciencia es prolongada se habla entonces de coma.
3.3.4. Pacientes con riesgo de síncope
Todos los pacientes pueden experimentar síncope excepto aquellos con marcapasos.
- Pacientes de alto riesgo:
– Hipertensión.
– Trastornos del ritmo.
– Enfermedad isquémica del corazón.
– Estenosis aórtica
- Pacientes en riesgo:
– Miocardiopatías.
– Embolias pulmonares.
– Cardiopatía congénita cianótica.
– Insuficiencia cardiaca.
Estos pacientes pueden presentar síncope debido a su enfermedad cardiovascular, a su tratamiento (antihipertensivos) y al factor emocional o estrés propio de cada individuo y a la anestesia.
NB/ Los betabloqueantes (prescritos en casos de angina de pecho, trastornos del ritmo y ciertos tipos de hipertensión) asociados a la anestesia local pueden conllevar riesgos cardiovasculares (bradicardia, hipotensión) y bronquiales (broncoespasmo).
3.3.5. Prevención del síncope:
- Preparación psicológica (Es necesario establecer un clima de confianza entre el profesional y el paciente).
- Un preparado sedante para reducir el estrés: hidroxizina (Atarax® 25 mg) o diazepam (Valium® 5 mg: 1 comprimido el día anterior y 1 comprimido 1 hora antes del acto);
- No intervenga en un paciente cansado o en ayunas;
- El paciente debe estar cómodamente instalado, en posición acostada durante la anestesia:
- El cartucho debe estar tibio, la inyección debe ser lenta:
- Eliminar vasoconstrictores de la solución anestésica.
- Evitar actos dolorosos;
- Evite intervenciones largas;
- Vigile al paciente durante media hora después del procedimiento .
3.3.6. Tratamiento del síncope:
Ante un desmayo hay que:
– Interrumpir el tratamiento;
– Evaluar signos vitales: PA, pulso, nivel de conciencia.
– Asegurar el vacío de la cavidad bucal;
– Colocar al paciente en posición acostada con la cabeza en hiperextensión;
Si las molestias persisten se realiza un masaje cardíaco externo, que irá acompañado de un
ventilación artificial boca a boca o mediante un dispositivo especial, o bien realizar una
Inyección subcutánea de atropina en dosis de 0,5 mg (mientras se espera al equipo médico)
Conclusión:
Si la decisión de operar a un paciente con una enfermedad cardíaca es responsabilidad exclusiva del médico interesado, esta decisión debe basarse en una reflexión basada en una investigación médica preoperatoria, en los exámenes complementarios necesarios pero sobre todo en una plena colaboración entre el cardiólogo y el estomatólogo.
Por lo tanto, el contacto con el médico tratante debe constituir el primer paso en el tratamiento de este tipo de pacientes.
Bibliografía:
- Roche Y. Riesgos médicos en el consultorio odontológico en la práctica diaria 2010 2ª edición.
- Paríse P, Mainardi JL. Novedades en endocarditis infecciosa. Revista de Medicina Interna 2010
- Delahaye F, Harbaoui B, Cart-Regal V, de Gevigney G. Recomendaciones sobre la prevención de la endocarditis infecciosa: un avance importante en los últimos siete años 2009.
- Manejo perioperatorio de pacientes tratados con fármacos antitrombóticos en cirugía oral/Recomendaciones. SFCO Julio de 2011
- Anticoagulantes orales directos: ¿cuál es el papel de la biología en su seguimiento y/o uso? Ann BiolClin2016; 74 (1): 69-77
- Ibourk A, Kissi L, Ben Yahya I. Manejo de pacientes con enfermedad cardíaca en cirugía oral: actualización. El correo del dentista 2018.
FIN
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
Se recomienda visitar al dentista cada seis meses para un seguimiento preventivo y personalizado.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.