Criterios de finalización del tratamiento
1. Introducción
Los criterios de fin de tratamiento corresponden a los diferentes objetivos estéticos, oclusales y funcionales de un tratamiento de ortodoncia, objetivos que cada profesional debe plantearse al establecer su planificación terapéutica. Estos criterios, una vez obtenidos, deben permitir la sostenibilidad de los resultados a corto, medio y largo plazo.
La búsqueda de criterios no debe ser parte de un enfoque dogmático sino de una actitud razonada e individualizada ante cada paciente, sea cual sea la técnica utilizada.
2. Criterios estéticos
La estética es, junto con la función, el motivo esencial de consulta en ODF.
El juicio estético es, por definición, algo estrictamente personal y, por tanto, puramente subjetivo.
El rostro humano está animado y sus expresiones faciales son un elemento importante de su belleza.
La evaluación estética debe centrarse, por tanto, en el rostro estático, pero también en
Moviéndose y sonriendo. El practicante debe estudiar cuáles son las caras equilibradas y el campo
compromiso aceptable entre los diversos elementos del rostro. Sin embargo, permanece al servicio de la
paciente, y por tanto debe tener en cuenta sus aspiraciones y quejas estéticas.
2.1 Equilibrio facial y esquelético
Dirección sagital
● Aspecto general del perfil
El perfil de la cara y la cara deben evaluarse en su conjunto (recto, cóncavo, convexo).
Este análisis se realiza clínicamente, pero también sobre fotografías y mediante
Métodos de análisis cefalométrico al inicio, durante y al final del tratamiento. Permite
Para resaltar el equilibrio de salientes y depresiones, las zonas de unión
nasolabial y labiomental.
Los criterios de acabado estético sagital corresponden a una buena armonía de la
coito labial en posición dentaria de reposo y ocluida, sin contracción de los músculos de
mechón de barbilla en el cierre del labio
Esta valoración estética se confirma mediante un estudio cefalométrico (ANB = 2 ◦ ).
● Ángulo nasolabial
El valor de este ángulo debe evaluarse según el sexo y la anatomía del labio y
de la nariz. También refleja la posición del incisivo superior y debe corresponder
a los objetivos inicialmente planteados por el plan de tratamiento.
● Posición de los labios
El análisis de la relación de los labios es parte de muchos análisis. En el método puesto
Según lo desarrollado por Ricketts, los labios deberían estar ubicados idealmente entre la llamada línea “E”.
estético .
Criterios de finalización del tratamiento
● Posición del mentón
Según Tulasne, la longitud submental, la distancia desde el mentón hasta el cuello, debe estar en armonía con la profundidad de la cara (desde la oreja hasta la base de la nariz). También es importante que el médico tenga en cuenta y anticipe la evolución del perfil con el envejecimiento: el crecimiento y la edad tienden espontáneamente a aumentar la concavidad del perfil o a disminuirla.
su convexidad. Este fenómeno se debe principalmente a la evolución de la nariz, los labios y el mentón.
El perfil masculino preferido es más recto con un mentón prominente mientras que el perfil femenino adoptado es ligeramente convexo.
La comunicación con el paciente y su evaluación psicológica son por tanto esenciales en
Inicio del tratamiento para la aceptación de los resultados obtenidos al finalizar el mismo.
Dirección vertical
El practicante debe tener siempre presente el objetivo de no agravar el sentido vertical.
Este control debe pasar por el dominio del plano oclusal, el dominio de los movimientos.
egresión o ingresión o versiones de dientes posteriores, deseadas o inducidas por la
terapéutico. Los criterios de acabado corresponden entonces, desde un punto de vista estético, a:
la armonía de la altura de los diferentes pisos de la cara, y más particularmente en la altura
Desde el piso inferior.
Los labios deben unirse sin forzar los músculos del mechón del mentón.
y debe existir el surco labiomental. El estomión está situado idealmente a 2 mm del
borde incisal teniendo en cuenta la edad del paciente, ya que esta relación tiende a disminuir con la
tiempo.
Dirección transversal
La interpretación de un rostro estéticamente agradable se basa en la apreciación
de su simetría. Esta noción debe relativizarse dado que la simetría absoluta no puede
ser una meta alcanzable. La cara debe ser simétrica respecto al plano medio sagital.
derecho. Los planos horizontales unen las pupilas, las alas de la nariz y las comisuras de los ojos.
la boca. Son perpendiculares al plano sagital medio y por lo tanto paralelas entre sí. Lados
La derecha y la izquierda deben ser equivalentes en su desarrollo transversal y vertical.
El médico debe tener en cuenta las aspiraciones de sus pacientes al establecer su plan.
tratamiento, haciendo referencia a reglas estéticas para orientar la acción de su
terapéutico.
Criterios de finalización del tratamiento
2.2. Equilibrio alveolodental
La calidad de la sonrisa se enfrenta a dos elementos estéticos diferentes: uno dinámico, el
los labios, el otro estático, los dientes.
Para Janzen, la longitud y el grosor del labio superior son importantes
predominante en la sonrisa: la calidad de la sonrisa también depende de la forma del arco, la
anchura bucal, factores neuromusculares (tono, inervación bilateral de las comisuras
y todos los músculos de la expresión).
Los criterios de la sonrisa moderna:
1. La sonrisa moderna es dentada, a diferencia de las sonrisas con los labios cerrados.
2. Los dientes superiores deben estar alineados en una curva hacia abajo.
3. La “línea de la sonrisa” paralela al borde libre del labio inferior durante la sonrisa: “arco de Cupido”
4. La sonrisa debe mostrar todos los dientes superiores.
5. El cuello de los dientes superiores debe estar alineándose con el borde inferior del labio superior.
6. El borde libre de los dientes superiores. debe estar en contacto con el labio inferior
7. Los puntos medios incisales superior e inferior deben coincidir.
8. Los ejes de los caninos y premolares superiores deben ser verticales.
9. Durante el habla/sonrisa, el “espacio negativo” de las troneras dentales no supera los 2-3 mm.
10. La persistencia de un diastema medio es el criterio más rechazado.
Concepto de estética dental
Tamaño
Puede dar lugar a malposiciones o diastemas en caso de desarmonía.
desarmonía dentomaxilar (DMD) o desarmonía dentodental (DDD).
Si al final del tratamiento persisten diastemas en relación con un problema de tamaño, se puede realizar una
Se debe considerar la corrección mediante adición o terapia protésica.
Tinte
Se deben investigar las anomalías o displasias de color aisladas o generalizadas.
Apoyo para armonizar la estética de la sonrisa.
Número
La decisión terapéutica respecto al manejo de los pacientes con agenesia,
Los incisivos laterales en particular influyen en el aspecto estético de la sonrisa, a corto, medio y largo plazo.
A largo plazo. La decisión de cerrar los espacios induce la necesidad de remodelación de los caninos y
premolares con fines estéticos pero también funcionales.
Posición
La diferencia de nivel entre los incisivos centrales y laterales depende de su forma y de los requerimientos oclusales (guía canina). La posición del diente canino es muy importante en el concepto de la línea de la sonrisa.
3. Criterios oclusales
3.1-Oclusión estática
3.1.1. Conceptos oclusales:
El concepto de normoclusión ha suscitado desde su aparición a principios del siglo XX un fuerte debate.
interés dentro de la disciplina de ortodoncia.
La ventaja de una oclusión estandarizada, para estos autores, parece ser codificar el trabajo de
El ortodoncista, crear reglas y protocolos como para las demás disciplinas de la
odontología:
– Normoclusión angular: la clasificación angular descrita en 1899, permite
Determinar la oclusión pre y postratamiento de ortodoncia. Ella
Se refiere a informes dentales en vista sagital y bucal. La clave para una oclusión estandarizada
d’Angle se ocupa de las relaciones interdentales del primer molar o diente de 6 años. Allá
La clase I de Angle es la oclusión terapéutica que el autor recomienda obtener al final de
tratamiento.
Criterios de finalización del tratamiento
En la clase molar I, la punta de la cúspide mesiovestibular del molar maxilar
se encuentra a nivel del surco vestibular del molar mandibular.
– Normoclusión de Andrews 1972 : presenta 6 claves a tener en cuenta al final del tratamiento
Ortodoncia para lograr una oclusión ideal y estable. Se encontraron estos criterios
en 120 pacientes sin antecedentes de ortodoncia. Ligeramente modificado por el autor en
publicaciones posteriores.
Clave n°1: se refiere a la relación molar: por un lado, se busca el contacto entre la sartén
distal de la cúspide distovestibular del primer molar maxilar y la porción mesial
de la cúspide mesiovestibular del segundo molar mandibular. Por otra parte, la
El vértice de la cúspide de la cúspide mesiovestibular del primer molar maxilar es
en oclusión con el surco vestibular mandibular.
La clave n.° 2 se refiere a la punta coronal (angulación mesiodistal de la corona), el grado
La punta coronaria corresponde al ángulo formado entre el eje longitudinal de la corona y una
¿perpendicular al plano oclusal? El autor está buscando un consejo coronario positivo para
todos los dientes, esto significa que la parte gingival de las coronas debe ser redistalada por
relación con la porción oclusal.
Clave n°3 torque coronario (angulación vestíbulo-lingual): expresado en grados, puede ser
positivo o negativo, el valor positivo cuando la parte gingival de la corona es
lingual en relación al borde incisal, para el autor a nivel maxilar: hay una
diferencia de angulación entre los sectores lateral y anterior, además la angulación
El incisivo es positivo mientras que es negativo para los sectores laterales maxilares, en el
Diferencia de la mandíbula o todos los órganos dentarios presentan una angulación
negativo
Clave N° 4: la ausencia de rotación para el autor la presencia de un diente rotatorio induce
Mala disposición intra e interarcos.
Clave #5: la ausencia de espacios interdentales, puntos de contacto estrechos: según el autor
La observación de los espacios interdentales al final del tratamiento significa un resultado
ortodoncia inadecuada. Sin embargo, según Château, si hay una falta de armonía
dento-dental no debemos buscar cerrar los diastemas a costa de una buena
oclusión.
Clave #6: Nivelación de la curva SPEE: para garantizar la obtención de los diferentes
criterios mencionados anteriormente, la curva SPEE debe ser relativamente plana.
3.1.2. Recomendaciones de diseño dentro de la sala de juegos
Los criterios oclusales intraarcada deben respetar los tres órdenes de deformación
que los arcos ideales incluyen
Deformaciones de primer orden
Las deformaciones de 1er orden definen los criterios de acabado en la VL.
El arco maxilar debe tener una inserción lateral , un saliente canino y un desplazamiento molar . El arco mandibular debe presentar una protuberancia canina, un resalte premolar y un resalte molar . Estas deformaciones permiten compensar las diferencias de diámetro vestibulolingual de los dientes en cada arcada.
Deformaciones de segundo orden
Las deformaciones de segundo orden definen los criterios de acabado en el plano vertical.
Todas las crestas marginales deben estar ubicadas al mismo nivel.
En el maxilar superior, la retracción del borde libre del incisivo lateral de 0,5 mm con respecto al incisivo central debe facilitar el deslizamiento del canino durante los movimientos laterales. En la mandíbula, el canino sobresale 0,5 mm con respecto a los incisivos, de manera sustancialmente idéntica a la cúspide distovestibular del segundo molar.
Deformaciones de tercer orden
Estos criterios determinan la inclinación vestibulolingual de los dientes.
En la arcada maxilar los valores de torque deseados son 22̊ para el incisivo central y 14̊ para el incisivo lateral en sentido radiculopalatino, el valor del torque canino varía según los autores y las técnicas de 0 a 7̊, mientras que el torque radiculovestibular es progresivo en los sectores laterales. En el sector incisal, la inclinación vestibulolingual influye directamente en el grado de resalte y superposición, así como en la alineación de las coronas dentales en dirección vertical. En el arco mandibular, el torque anterior se individualiza según la técnica y el caso mientras que el torque radiculovestibular es progresivo desde el canino hasta el segundo molar.
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3.1.3 Recomendaciones de diseño entre salas de juegos
3.1.3.1 Medios interincisales, resalte y superposición incisal:
– las recomendaciones relativas a los Medios Interincisales y los valores de la sobremordida (o superposición) y del resalte (o overjet) son las siguientes:
Coincidencia de puntos medios interincisales
El valor de la sobremordida o superposición no debe exceder 1/3 de la altura coronal.
Además, los incisivos maxilares deben superponerse a sus antagonistas un máximo de 3 mm.
El valor del resalte o voladizo debe estar entre 1 y 3 mm.
De hecho, observamos que estos valores asociados con la superposición incisiva y el resalte son
Aproximaciones con referencia anatómica.
Sin embargo, debe tenerse en cuenta la noción de área del campo o triángulo funcional.
De Slavicek que se establece entre las relaciones de los incisivos maxilares y mandibulares.
Esta constante, específica del paciente, permite visualizar, por un lado, la recuperación, la
voladizo, pendiente guía.
– En otras palabras: el equilibrio entre voladizo y superposición condiciona la libertad de la
movimiento mientras que la pendiente incisiva determina su forma así como su velocidad a nivel
anterior”.
– Entendemos por tanto que no se busca un ángulo interincisal abierto al final del tratamiento porque se consideraría incompatible con la funcionalidad de la oclusión del paciente a tratar.
3.1.3.2. Recomendaciones sobre sectores laterales
Citemos las recomendaciones de E. LEJOYEUX sobre el trazado de los arcos:
– Según el autor (1999), la estabilidad de la oclusión de un paciente depende de la distribución e importancia de los contactos interdentales.
A nivel molar es necesario obtener una doble relación cúspide-fosa. Además, las cúspides palatinas maxilares ocupan las fosas centrales mandibulares y las cúspides centrovestibulares las fosas centrales maxilares. Además, el autor recomienda obtener la clave de Andrews 1: La rotación distolingual del primer molar maxilar induce estabilidad oclusal.
3.2. Oclusión cinética:
“A diferencia de la oclusión estática, los criterios para la oclusión funcional al final de la vida
Los tratamientos exitosos no están claramente definidos, hasta la fecha no hay evidencia científica
consenso » Alnamiri 2010
A lo largo de los años, varios autores han intentado establecer su propio estatuto para obtener una oclusión dinámica “perfecta”:
En 1995, Ramfjord señaló que el parámetro funcional de la oclusión está definido por
la ausencia de interferencias al final o al inicio de los movimientos mandibulares, iniciados en RC
y por la calidad de la estabilidad oclusal.
El mismo año Valchos definió 6 objetivos de una oclusión cinética al final de
tratamiento:
– contactos ligeros durante las distintas excursiones mandibulares
– Estabilidad oclusal y distribución de fuerzas axiales a lo largo de los ejes dentales
– Desoclusión posterior durante los movimientos de protrusión
– Contactos laterales de trabajo: función grupal y/o función canina
– En lateralidad izquierda y derecha, ausencia de contactos no funcionales.
– Una coincidencia “RC – OIM” (tolerancia de 1 mm)
Los criterios para una oclusión cinética óptima:
La coincidencia entre RC-OIM:
Según DJ RINCHUSE y SASSOUNI 1982: existe un debate interminable sobre la postura mandibular obtenida al final del tratamiento, el profesional que planifica su tratamiento según la CR implica obtener una correspondencia entre las posiciones
de RC y OIM.
✓ Recomendaciones durante la propulsión : En el movimiento de protrusión mandibular, el borde libre de los incisivos mandibulares se desliza sobre la superficie lingual de los incisivos maxilares e induce la pérdida inmediata de contacto de las unidades dentarias posteriores. Se trata de una protección grupal previa o una
función de grupo anterior.
Recomendaciones durante la lateralidad:
Existen 2 diagramas oclusales para distinguir:
– función canina: debido a su fuerte implantación radicular en el hueso alveolar (protuberancia canina) que permite una fuerte aplicación de presión, debido a su importante altura coronal, pero también debido a sus capacidades propioceptivas de alto nivel, el canino parece ser el principal agente del movimiento mandibular terminal de intercuspidación. De hecho, es en la superficie lingual del canino maxilar donde se produce el primer contacto dento-dental.
Son los propioceptores desmodontales los que envían la primera información al sistema nervioso central, que asegura el control de la actividad muscular para completar el movimiento mandibular hacia la oclusión,
– función de grupo:
Si en la fase terminal del movimiento de cierre, los dientes posteriores del mismo lado que el canino lo acompañan mediante contactos deslizantes, la relación funcional se denominará entonces “protección del grupo posterior” o “función del grupo posterior”.
Las relaciones de contacto deslizantes involucran las cúspides vestibulares mandibulares y las pendientes centrales de las cúspides vestibulares maxilares.
En todas estas situaciones cinemáticas, el lado no trabajador no debe en ningún caso participar mediante contactos deslizantes.
Criterios de finalización del tratamiento
4. Criterios periodontales:
El requisito previo para cualquier tratamiento de ortodoncia es la necesidad de estar en presencia de un estado de salud periodontal. Esta salud periodontal debe ser monitoreada y mantenida durante todo el tratamiento. En pacientes libres de enfermedad periodontal, uno de los objetivos de la ortodoncia puede ser la mejora de la arquitectura gingival y en particular el aumento de la cantidad de encía adherida, mediante movimientos controlados.
egresión por ejemplo, el reposicionamiento de los dientes en un contexto óseo más favorable, la corrección de proximidades radiculares, la mejora de los puntos de contacto promoviendo la higiene bucal. Al finalizar el tratamiento no deben persistir defectos periodontales ni frenillo o brida iatrogénica. La colaboración con los periodoncistas es valiosa para poder intervenir en el momento adecuado.
durante todo el tratamiento con un ambiente periodontal favorable.
En pacientes con patologías periodontales, el tratamiento de ortodoncia debe ser parte de la terapia periodontal de soporte, en estrecha colaboración con el periodontólogo. Los criterios de acabado son idénticos y el objetivo principal sigue siendo la correcta distribución de las fuerzas oclusales y la eliminación del trauma oclusal, factores agravantes de la enfermedad periodontal. La elección del medio de contención es imperativa desde el inicio del tratamiento. Esta restricción debe
tienen un carácter definitivo.
5. Criterios neuromusculares:
Cualquier alteración de este equilibrio puede provocar dismorfia de las arcadas dentarias; La estabilidad del resultado está ligada a las actividades neuromusculares orofaciales, linguales y posturales. Observación cuidadosa, al inicio, durante y al final del tratamiento, de la ventilación, deglución, masticación y fonación.
ayuda a reducir las causas de recurrencia en la medida en que se reeducan las funciones.
Así, durante el examen clínico, el ortodoncista debe diferenciar los trastornos irreductibles (adaptación fisiológica a un sistema nervioso central defectuoso o a un trastorno anatómico) de los trastornos que presentan posibilidades de evolución espontánea o después de la rehabilitación (adaptación fisiológica a un trastorno de la maduración psicológica que conduce a la persistencia de hábitos infantiles). La recuperación
Por lo tanto, el factor neuromuscular se incluye en los criterios de acabado. La recurrencia puede deberse a la persistencia de presiones musculares orales y/o periorales anormales, en función o en reposo. Hay pocas posibilidades de éxito si no logramos eliminar los trastornos funcionales. El ortodoncista, uno de cuyos objetivos es restablecer el equilibrio de las bases óseas, influirá y modificará el equilibrio neuromuscular y por tanto la función. El objetivo de la rehabilitación funcional es lograr la automatización de
la posición de la lengua, la deglución madura, la respiración nasal cuando era oral . Esta rehabilitación, encomendada a fisioterapeutas especializados, requiere un trabajo diario durante varios meses.
6. Criterios radiológicos:
El criterio más fiable para la curación de una alteración esquelética es el criterio radiológico. Sólo esto nos permite apreciar los resultados del tratamiento y dar testimonio del retorno al equilibrio arquitectónico. Nos parece conveniente realizar teleradiografías antes del tratamiento, después de la mejoría clínica y sobre todo al final del tratamiento. También es conveniente superponer los trazados para controlar la eficacia de estos últimos, la ubicación y la importancia de las mejoras obtenidas.
Así mismo es importante la radiografía panorámica al final del tratamiento para poder visualizar los ejes dentarios al final del tratamiento (buscar paralelismo de los ejes
raíces), visualizar curvaturas apicales iatrogénicas, reabsorciones radiculares, etc.
En los casos de DDM tratados en dentición adolescente, la evaluación radiológica del espacio disponible para la erupción del DDS es imperativa con el fin de evitar la recurrencia.
7. Conclusión
Si históricamente se han sucedido numerosos conceptos sobre los criterios de acabado y su importancia para evitar fenómenos de recurrencia, ahora parece imprescindible tener en cuenta todos estos factores de forma concomitante.
La búsqueda de una oclusión ideal no puede ser un concepto sistematizado sino que debe corresponder a una realidad clínica adaptada al patrón esquelético, edad, factores dentarios intrínsecos y contexto neuromuscular de cada paciente.
El cumplimiento de estos criterios de acabado debe seguir siendo una guía terapéutica para el profesional, permitiéndole practicar la ortodoncia de la forma más objetiva posible. En efecto, la relación indiscutible que existe entre los criterios oclusales, funcionales, más fáciles de cuantificar, y los criterios estéticos, cuya evaluación es más delicada, debe impedir un enfoque subjetivo que podría resultar perjudicial.
Finalmente, en lo que respecta al tratamiento de adultos, si bien la noción de compromiso puede considerarse desde un punto de vista oclusal, estético o en compensaciones razonadas de dismorfias esqueléticas, sigue siendo imposible y podría resultar perjudicial con respecto a las exigencias periodontales.