Cuidados postoperatorios y complicaciones
Plan :
Ⅰ- Introducción
Ⅱ- Principales complicaciones postoperatorias:
1- edema
2- Enfisema subcutáneo
3- dolor
4- sangrado
5- infección:
5.1 Factores que favorecen la infección
5.2 Alveolitis u osteítis alveolar
5.2 Celulitis cervicofacial
5.3 Osteítis
5.4 Infecciones a distancia del sitio quirúrgico
6- Daño a los nervios
Ⅲ Conclusión: instrucciones postoperatorias:
Cuidados postoperatorios y complicaciones
Ⅰ- Introducción
Las principales complicaciones postoperatorias que se encuentran después de una cirugía dental son:
- Hinchazón y edema
- El dolor
- El sangrado
- infección
Estas complicaciones dependen de la condición del paciente (terreno) y de las dificultades e incidencias quirúrgicas.
Ⅱ- Principales complicaciones postoperatorias:
- edema:
La cirugía oral suele provocar un edema, más o menos importante según la inflamación: hinchazón unilateral, no extensa.
Aparece inmediatamente después de la intervención en forma de hinchazón unilateral, no extensa, con una intensidad máxima entre la 48 y 72 horas ; Regresa espontáneamente alrededor del 5º-7º día postoperatorio.
1.1 Fisiopatología del edema :
El edema se debe a una reacción inflamatoria postquirúrgica con liberación local de mediadores inflamatorios (histamina, prostaglandinas) que conduce a vasodilatación y aumento de la permeabilidad vascular.
La exudación de líquido de los vasos es responsable de la hinchazón que comprimirá los nervios y dará lugar al dolor.
1.2 Características clínicas del edema:
Se presenta al examen intraoral en forma de hinchazón de la mucosa, dura, tensa y dolorosa, acompañada de enrojecimiento y calor al tacto.
No hay disfonía ni disnea.
No hay signos generales de infección (fiebre, astenia, etc.).
1.3 Tratamiento del edema:
Crioterapia: el frío induce un hipometabolismo celular que ralentizará la síntesis de mediadores químicos de la inflamación.
Es un tratamiento local que consiste en:
- Aplicar una bolsa de hielo junto a la zona operada, el hielo se aísla de la piel mediante un paño, y se aplicará durante 45 minutos cada 2 horas, para evitar quemaduras en la piel.
- Duración del tratamiento 1 a 4 días.
1.4 Prevención del edema:
La actividad enzimática responsable de la síntesis de mediadores inflamatorios aumenta con el aumento de la temperatura.
De ahí la utilidad de dar consejos postoperatorios a los pacientes:
- Evite llevar bufanda o pañuelo alrededor del cuello;
- Evite las bebidas calientes.
2. Enfisema subcutáneo (SCE):
Es la presencia de aire en los tejidos subcutáneos de la cara y el cuello. Su aparición es poco frecuente, pero puede dar lugar a complicaciones graves, potencialmente mortales: neumotórax y neumomediastino.
La propagación de microorganismos desde la cavidad bucal puede suponer un riesgo infeccioso.
2.1 Características clínicas de las ESC:
Al examen clínico se encontró una hinchazón localizada en cara y cuello del lado del sitio quirúrgico, indolora y no eritematosa, con sensación de crepitación nívea a la palpación.
No hay signos de inflamación local como eritema, edema, dolor y linfadenopatía.
Los exámenes paraclínicos no son necesarios a menos que haya extensión a la región torácica.
2.2 Causas de ESC:
Se debe a la propagación del aire a presión en los tejidos subcutáneos, a partir de una lesión (alvéolo dentario, mucosa). Esto puede ser causado:
- por el cirujano (iatrogénica): se produce rápidamente, favorecida por ciertas prácticas: uso de turbinas de aire, láseres dentales, dispositivos de flujo de aire, etc.
- por el paciente : más rara, se presenta tardíamente, favorecida por la tos, los estornudos, sonarse la nariz, los vómitos, etc.
2.3 Tratamiento:
- En la mayoría de los casos desaparece espontáneamente;
- La regresión se produce en menos de 5 días, sin medidas especiales.
- Se puede prescribir terapia con antibióticos si hay signos de infección.
- Si el enfisema se extiende al tórax: se recomienda hospitalización para seguimiento clínico y radiológico: buscar complicaciones graves: neumomediastino, neumotórax.
3. Dolor postoperatorio:
El dolor corresponde a neuropatías postquirúrgicas. El sitio más comúnmente mencionado es el territorio del nervio alveolar inferior, después de la avulsión del 3er molar mandibular, colocación de implantes o anestesia locorregional.
Debe evaluarse objetivamente con una escala: exp EVS (escala verbal simple)
Dolor persistente: es raro, se trata de un dolor postoperatorio tardío, resistente al tratamiento analgésico.
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- Factores que contribuyen al dolor:
- relacionados con la cirugía : – Dificultades quirúrgicas;
- Duración de la intervención;
- Experiencia del cirujano.
- en relación al paciente : – Higiene bucal;
- De fumar;
- Existencia de dolor preoperatorio;
- Ansiedad, depresión.
- Tratamiento del dolor:
La analgesia es sistemática, debe administrarse antes de la aparición del dolor y durante un tiempo suficiente.
Dolor leve : paracetamol en dosis eficaz (1 g por dosis cada 6 horas)
Dolor moderado a severo :
- AINE : que tengan autorización de comercialización para esta indicación (propiónicos), evitar la aspirina, tener en cuenta las contraindicaciones (infección, embarazadas). Ibuprofeno: 1 comprimido (400 mg) por dosis, repitiendo si es necesario cada 6 horas, no excediendo de 3 comprimidos/día (es decir 1200 mg al día).
- opioides :
– Tramadol: 50 a 100 mg por dosis, cada 4 a 6 horas, sin superar los 400 mg/24 horas
– Paracetamol/codeína: en dosis adecuadas (50 a 60 mg de codeína)
Dolor persistente y resistente:
Analgesia multimodal combinando: AINEs (menos de 72 horas y fuera de sus contraindicaciones), paracetamol + codeína o tramadol por vía oral tomados sistemáticamente durante una duración suficiente.
La persistencia o recurrencia de niveles elevados de dolor debe dar lugar a una consulta postoperatoria con el cirujano para detectar posibles complicaciones.
3.3 Prevención del dolor:
La estrategia preventiva del dolor se basa en:
- Información al paciente : La información debe ser clara, detallada y adaptada al dolor esperado tras el procedimiento, y a los medios de prevención y tratamiento.
- Analgesia anticipatoria : La analgesia postoperatoria se administra rutinariamente antes de la aparición del dolor.
4. sangrado:
El sangrado es un síntoma posoperatorio frecuente. Puede observarse durante algunas horas (4 a 5 horas) hasta 24 horas después de cualquier cirugía dental (o extracción).
Este es el resultado del levantamiento de la vasoconstricción inducida por los vasoconstrictores contenidos en los anestésicos locales.
Se controla en la mayoría de los casos mediante tratamiento local. Si no se puede controlar el sangrado, el paciente debe ser tratado en un entorno hospitalario.
4.1 Factores que favorecen el sangrado:
El riesgo de sangrado es mayor en pacientes con trastornos hematológicos o bajo tratamiento anticoagulante:
– Trombocitopenia;
– Trombopatías;
- Coagulopatías congénitas: Hemofilia tipo A y B, Enfermedad de Willebrand;
- Coagulopatías adquiridas inducidas por fármacos: tratamiento antiagregante plaquetario (aspirina, plavix), tratamiento anticoagulante (antivitamina K, etc.).
Cuidados postoperatorios y complicaciones
- Causas del sangrado:
Causas relacionadas con la intervención:
- Hemostasia no controlada por el cirujano;
- Ausencia de revisión del sitio quirúrgico;
- Persistencia de tejidos inflamatorios en el sitio quirúrgico;
Causas relacionadas con el paciente que impiden la formación de coágulos:
- Enjuague bucal precoz o excesivo;
- ciertos comportamientos como chupar o escupir repetidamente.
- El tratamiento:
Es un tratamiento local que consiste en asegurar la hemostasia mediante compresión en el sitio quirúrgico. La compresión se realiza utilizando una gasa estéril doblada sobre el área del procedimiento y apretando las mandíbulas con presión constante durante 30 minutos a 1 hora.
Si el sangrado persiste más de 24 horas, se requiere tratamiento hospitalario: asegurar hemostasia médica y quirúrgica si es necesario.
4.4 Complicaciones:
Un hematoma persistente se puede observar cuando hay una hemorragia descuidada o un trastorno de la hemostasia. Puede adquirir rápidamente un carácter voluminoso y difuso que puede provocar compresión del tracto aerodigestivo superior.
Esta es una emergencia porque la vida puede estar en riesgo:
El manejo debe iniciarse con estabilización del estado respiratorio, oxigenación, intubación orotraqueal si es necesario, luego levantamiento de la compresión mediante drenaje y aseguramiento de la hemostasia.
- Prevención del sangrado:
Algunos consejos sobre el comportamiento del paciente postoperatorio son útiles para controlar el sangrado:
- Evite escupir y trague la saliva normalmente;
- Evite el enjuague bucal, ya que puede empeorar el sangrado al evitar la formación del coágulo;
- Evite pasar la lengua sobre el sitio de extracción;
- Aplique presión sobre la compresa mordiéndola y mantenga la presión durante al menos 30 minutos.
5. Infección:
Puede ocurrir una infección postoperatoriamente, su gravedad está relacionada con un mayor riesgo de diseminación locorregional y general que conduce a complicaciones infecciosas graves.
Las complicaciones infecciosas más comunes son la alveolitis u osteítis alveolar; pueden presentarse otras complicaciones como celulitis y osteítis cervicofacial.
5.1 Factores que favorecen la infección:
Los factores que favorecen la aparición de la infección son:
- La naturaleza del procedimiento quirúrgico realizado (invasivo o no invasivo)
- Duración del acto (contaminación bacteriana)
- Estado bucal del paciente e higiene bucal
- Fumar (retrasa la curación)
- Alcoholismo
- Edad avanzada
5.2 Alveolitis u osteítis alveolar:
El alvéolo seco corresponde a la inflamación del alvéolo vacío tras la pérdida del coágulo sanguíneo que cumple una función protectora, pudiendo evolucionar a una sobreinfección del alvéolo o del coágulo sanguíneo.
Esta es la infección postoperatoria más común y tiene un buen pronóstico si se trata a tiempo.
Se manifiesta en dos formas clínicas: alveolitis seca y alveolitis supurativa.
5.2.1 Fisiopatología de la alveolitis:
El coágulo de sangre que se forma a nivel de las raíces extraídas después de la extracción dental ayuda a proteger el sitio quirúrgico, a acelerar la cicatrización y a reducir el dolor.
Un alvéolo seco ocurre cuando el coágulo se elimina de forma prematura (en parte o en su totalidad).
El alvéolo desprotegido será invadido por bacterias contenidas en la saliva, esto prolongará la duración de la curación fisiológica y conducirá a una evolución desfavorable (inflamación, infección).
Cuidados postoperatorios y complicaciones
- Alveolo seco: el más común
Se desarrolla de 2 a 4 días después del procedimiento quirúrgico. Se caracteriza por un aumento o reaparición del dolor que se vuelve: intenso, pulsátil, irradiado hacia el cuello y la oreja.
Examen clínico: se encontró un alvéolo desnudo conteniendo un residuo del coágulo no adherido al plano óseo y las paredes estaban blanquecinas y muy dolorosas.
- Alveolitis supurativa:
Generalmente se desarrolla 7 días después del procedimiento quirúrgico, se debe a una sobreinfección del alvéolo, el dolor es más moderado. El examen clínico encontró:
- una alfombra blanquecina en el fondo del alvéolo así como inflamación de la mucosa (gemación, hinchazón) alrededor del alvéolo;
- una secreción de pus del alvéolo;
- Signos generales de infección: fiebre, linfadenopatía mandibular.
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5.2.2 Causas de la alveolitis:
| Alveolitis seca | Alveolitis supurativa |
| -traumatismo perioperatorio, -pérdida parcial o prematura del coágulo sanguíneo en el alvéolo, -tabaco (efecto vasoconstrictor), -enjuague bucal precoz. | -Restos residuales (secuestros óseos, fragmentos dentales, restos de granulomas, sarro, alimentos) -la extensión de una infección vecina. -Mala higiene bucal. |
5.2.3 Tratamiento de la alveolitis :
- Alveolitis seca: – analgésicos para aliviar el dolor.
-Se curan espontáneamente alrededor del día 10 .
- Alveolitis supurativa:
- Analgésicos;
- Antibióticos generales: (Augmentin +/- flagyl);
- Cuidados locales: enjuague con solución salina o antiséptica.
- Curetaje cuidadoso del alvéolo bajo anestesia sin vasoconstrictores.
5.2.4 Prevención de la alveolitis:
- Mantener una compresa sobre el alvéolo y cambiarla periódicamente, durante 2 a 3 horas. Esto promoverá la formación del coágulo sanguíneo;
- Dejar de fumar.
- Buena higiene bucal, pero evitar enjuagues bucales y cepillar la zona quirúrgica durante las primeras 24 horas.
- Realizar revisión alveolar luego de la extracción dental.
5.2 Celulitis cervicofacial:
Es una inflamación del tejido celular-adiposo y muscular profundo de la cara y cuello de origen infeccioso.
Puede aparecer después de una alveolitis supurativa no tratada o mal tratada (el día 21 postoperatorio) o de una fractura alveolar o radicular.
La mayoría de las veces son circunscritas y benignas, su gravedad radica en desarrollos extensos (celulitis difusa).
Pueden causar complicaciones graves que pueden poner en peligro la vida.
5.2.1 Factores que favorecen la aparición de la celulitis:
- La existencia de una infección latente preexistente;
- trauma quirúrgico o tratamiento quirúrgico mal realizado;
- Deficiencia inmunológica, diabetes;
- el uso de tratamientos antiinflamatorios (esteroides o no);
- la existencia de un foco infeccioso local (alveolitis supurativa, fragmento óseo alveolar fracturado).
- alcoholismo y tabaquismo.
5.2.2 Formas clínicas:
a) celulitis circunscrita :
Generalmente aparecen unos días después de la operación (entre el 3º y el 5º día).
b) Celulitis serosa
Es puramente inflamatoria: edema, enrojecimiento, calor y dolor.
c) Celulitis supurativa :
Combina signos locales (dolor pulsátil, trismo, disfagia, hinchazón fluctuante, adenopatías, salivación) y signos generales moderados (fiebre, astenia, cefalea).
Puede evolucionar a necrosis tisular: celulitis gangrenosa .
d)Celulitis difusa grave :
Aparecen después de 11 días postoperatorios, pero también pueden presentarse en forma fulgurante con fascitis necrotizante dentro de las 2 a 8 horas postoperatorias.
Los signos clínicos más frecuentes son: dolor al tragar (odinofagia), enrojecimiento cervical y fiebre, trismo (dificultad para abrir la boca) y disfagia. La disnea y la disfonía son signos más raros.
La asociación de signos locales con signos generales sugiere una sepsis grave (fiebre, confusión, hipotensión, etc.) que podría poner en riesgo la vida del paciente: se trata de una urgencia terapéutica.
5.2.3 Exámenes adicionales:
- Exámenes radiológicos:
El examen de referencia es la TAC cérvico-facial con inyección de producto de contraste, complementada con una TAC torácica si hay extensión de la inflamación a la base del cuello en búsqueda de signos de mediastinitis.
- Pruebas biológicas:
FNS, PCR, hemocultivos en pico febril y muestras bacteriológicas.
5.2.4 Tratamiento de la celulitis:
a) Celulitis circunscrita :
- Tratamiento médico: antibiótico para detener la propagación de la infección: Augmentin o cefalosporina combinada con un imidazol.
- Tratamiento quirúrgico:
-Una incisión del absceso a nivel de la encía si el absceso se recolecta
-Asegurar un buen drenaje de la infección.
b) Celulitis difusa grave:
El manejo incluye medidas de reanimación respiratoria (oxigenación, intubación orotraqueal, en ocasiones traqueotomía), terapia con corticosteroides, terapia antibiótica probabilística: combinación de una cefalosporina de 3ª generación y un imidazol parenteral que se adaptará según los resultados bacteriológicos; y tratamiento quirúrgico del punto de entrada (incisión, lavado, drenaje).
5.3 Osteítis:
Es una inflamación del tejido óseo (maxilar) relacionada con una extracción dental (3er molar ). Se presenta la mayoría de las veces sobre un foco alveolar desatendido y a menudo sobre un terreno particular (hueso frágil, irradiación, diabetes).
Son más frecuentes en la mandíbula que en el maxilar debido a la vascularización terminal en la mandíbula.
La osteítis puede seguir a la celulitis y viceversa.
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5.3.1 Signos clínicos y paraclínicos de osteítis:
Signos clínicos :
- Dolor localizado o irradiado, continuo o paroxístico.
- Eritema y edema en el sitio de la osteítis.
- Fístulas cutáneas, resultantes de pus, a veces denudación ósea,
- Trismo en caso de afectación ósea posterior
- Signos generales: fiebre y adenopatía cervical.
Tomografía computarizada facial con inyección de producto de contraste revela osteólisis y secuestro óseo .
Biología : hiperleucocitosis, PCR positiva.
5.3.2 Tratamiento:
El tratamiento es médico-quirúrgico en la mayoría de los casos:
Tratamiento médico: antibióticos adecuados que tengan buena difusión ósea, analgésicos, oxigenoterapia (hiperbárica).
Tratamiento quirúrgico: drenaje, legrado y eliminación de secuestros.
5.4 Infecciones a distancia del sitio quirúrgico
Es una complicación rara, favorecida por la falta de manejo precoz y adecuado de las infecciones del sitio quirúrgico. El foco infeccioso oral puede ser causa de infección a distancia o generalizada (septicemia):
– Cardíaca (endocarditis bacteriana)
– Oftálmica (uveítis, queratitis)
– Embolia séptica a distancia (absceso cerebral, pulmonar, óseo , renal , etc.)
6. daño a los nervios:
Son complicaciones raras, son reversibles si hay compresión del nervio, e irreversibles si hay sección completa del nervio.
La lesión más común es la lesión del nervio alveolar inferior; Es causada con mayor frecuencia por la avulsión del 3er molar mandibular, puede dar lugar a trastornos de sensibilidad labio-mentoniana: anestesia parcial o completa, hipoestesia, parestesia o disestesia.
Ⅲ Conclusión: instrucciones postoperatorias:
- evitar escupir y enjuagarse la boca durante 24 horas;
- aplicar una compresa de hielo inmediatamente después del procedimiento;
- Mantenga la compresa en la boca durante 1 hora después del procedimiento.
- Tome los analgésicos recetados antes de que comience el dolor, evite la aspirina;
- Asegurar una buena higiene bucal después de cada una de las tres comidas del día siguiente al procedimiento (cepillado suave);
- Evite la actividad física intensa durante 2 a 4 días;
- Dieta semilíquida y fría/tibia durante los 2 primeros días.
- Evite las bebidas calientes
- Evite el alcohol y el tabaco durante 1 o 2 semanas.
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