Cicatrización periodontal: inserción, reinserción, nueva inserción y curación ósea.
- Introducción:
El objetivo de la terapia periodontal reconstructiva es la restauración de los tejidos destruidos por la enfermedad, es decir, la formación de un nuevo cemento, un nuevo desmodonte y un nuevo hueso alveolar, este resultado ideal parece de hecho difícil de obtener pero es gracias a las notables facultades de cicatrización de los tejidos periodontales que el tratamiento puede resultar eficaz y el conocimiento del proceso de cicatrización permite al médico una elección juiciosa de las técnicas quirúrgicas.
- Definición de curación:
La cicatrización es el conjunto de fenómenos biológicos que conducen a la reparación del tejido dañado, logrando su continuidad, con restitución morfológica y funcional del tejido afectado.
- Terminología:
Para describir claramente los diferentes tipos de curación, conviene recordar las siguientes definiciones:
- La reinstalación:
Es la reunión de tejido conectivo en la superficie de una raíz dental sobre la que queda tejido periodontal fisiológicamente viable, el proceso de reparación biológica reconstituye entonces la integridad estructural y funcional del tejido en cuestión.
- El nuevo archivo adjunto:
Es la unión del tejido conectivo con una superficie radicular privada de su sistema de unión original, es decir, el ligamento periodontal; Este proceso ocurre a través de la inserción de fibras de colágeno dentro de un neocemento.
- La reparación:
Es la cicatrización de una herida por tejidos que no restauran completamente la arquitectura o función inicial (epitelio de unión largo)
- Regeneración: es la reconstitución original de elementos perdidos o dañados.
- Regeneración periodontal:
Es la reconstrucción del aparato de unión de cemento, ligamento y hueso alveolar, alrededor de un diente cuyo periodonto ha sido dañado.
- Recordatorio sobre la inflamación:
La reacción inflamatoria aguda constituye la primera línea de defensa tisular que se produce después de una irritación o agresión.
La respuesta inflamatoria crónica puede considerarse como la segunda línea de defensa.
⎧ Agresión (B, química)
⎢ ↓
⎢ Inflamación
⎨ ↓ ↓
⎢ Reacción vascular Reacción celular
⎢ ⇒ Aislamiento del sitio lesionado → eliminación del agente causal y del tejido dañado
⎩ → curación.
⎧ Agresión repetida (presencia de Ag)
⎢ ↓
⎢ Inflamación crónica
⎢ ↓ ↓
⎨ Reacción inmune Reacción no específica
⎪ ↓ ↓ ↓
⎪ Linfocinas Ac Acumulación de
⎪ Monocitos y macrófagos
- ⇒ Identificación → aislamiento → eliminación del agente causal → curación
La cicatrización de heridas es la fase final de la respuesta inflamatoria aguda, ocurre cuando el agente desencadenante de la respuesta inflamatoria ha sido eliminado o parcialmente inactivado, el objetivo principal de la reacción inflamatoria local es proteger el tejido expuesto contra la penetración de sustancias nocivas así como establecer condiciones favorables para la regeneración o reparación tisular.
- Clasificación:
Clasificación KRAMER: Clasifica la cirugía periodontal:
- Dependiendo de los tejidos involucrados
- Dependiendo del tipo de cirugía
- Dependiendo de la cirugía
- Dependiendo de la cronología terapéutica
- Dependiendo del tipo de curación:
- Volver a colocar por reparación:
- Epitelio de unión largo → adhesión de tejido epitelial o conectivo
- Sin neocemento
- Sin neoligamento
- Podría ser formación de hueso nuevo
- SGD un poco más profundo de lo normal
- Nuevo accesorio por regeneración:
- Epitelio de unión corto
- Neocemento
- Neoligamento
- Hueso nuevo
- SGD corto
- Objetivos de la curación:
El objetivo de la cicatrización periodontal es obtener un sistema de inserción periodontal constituido por un epitelio y tejido conectivo para lograr una hermeticidad absoluta.
Se encuentra la misma posición de inserción que antes de la intervención pero a menudo esta inserción es más apical.
- Diferentes tipos de sujetadores:
El tipo de fijación estará condicionado por el aporte celular durante la cicatrización.
- Reinserción del tejido conectivo y epitelial:
Idéntico al epitelio gingival sano, puede extenderse hasta la cresta ósea o apicalmente hasta ella. La adhesión a la superficie de la raíz está mediada por hemidesmosomas.
- Adhesión conectiva:
Fibras conectivas paralelas al diente apicalmente al epitelio de unión y coronalmente a la cresta ósea.
Esta unión puede estar asociada a un epitelio de unión corto o largo.
- Bypass fibroso:
Unión de las fibras conectivas del colgajo con las terminaciones de las fibras colágenas de la superficie radicular.
Bioquímicamente, esta curación sería el resultado de una despolimerización de las moléculas de colágeno preexistentes seguida de su reorganización; estas fibras reorganizadas servirían como enlace entre el tejido conectivo y la superficie de la raíz.
- Nueva unión del tejido epitelial y conectivo:
Corresponde a una regeneración, es decir a una restauración de los cuatro tejidos periodontales con restablecimiento de la función (Stahl, 1979). En periodoncia, la regeneración sigue siendo excepcional aunque se hayan intentado técnicas quirúrgicas para conseguirla.
- Bases biológicas de la curación:
8.1. Heridas y curación:
- La herida:
Se forma por la ruptura de la continuidad anatómica y funcional de los tejidos vivos (KRAWCZYLE 1978)
Las heridas pueden tener su origen en una destrucción patológica, una agresión química, física o térmica o en una incisión quirúrgica.
- Cicatrización:
Induce la cicatrización de una herida, se representa por la restauración en forma de reimplantación o nueva inserción.
- Cicatrización periodontal:
Tiene particularidades, porque la herida periodontal es específica. El coágulo separa dos tipos de tejido; la superficie de la raíz por un lado, el tejido conectivo, el epitelio y el hueso alveolar por otro lado.
⮞ La superficie radicular es rígida, acelular, avascular, no tiene capacidad de moverse hacia el otro lado de la herida; Es por tanto el conjunto de tejidos blandos el que realiza un movimiento migratorio hacia esta orilla.
- Fisiología de la curación:
- La fase preparatoria (fase de detersión):
La secuencia inmediata de la lesión es la hemorragia, la sangre se coagula rápidamente, la red de fibrina que se forma llena el espacio entre los bordes de la herida y los une. Este puente es frágil pero proporciona un marco sobre el cual se puede construir el tejido de granulación.
- La fase de producción (fase de reparación):
La construcción del tejido de reparación comienza con la multiplicación de fibroblastos en los bordes y en el fondo de la herida, cuando las manifestaciones inflamatorias se atenúan esta fase productiva permite la formación de un tejido conectivo denso y regular.
- Modalidades de cicatrización de los diferentes tejidos periodontales:
- Curación epitelio-conjuntival:
- Por primera intención : la curación por primera intención se realiza en presencia de una incisión quirúrgica. Incluye dos aspectos:
- Reparación conectiva: se realiza en tres fases:
→ Fase de inflamación o latencia: durante la cual se produce vasoconstricción, seguida de vasodilatación rápida que conduce a la formación de un coágulo de fibrina.
→ Fase de formación de tejido de granulación o fase de reparación celular: ocurre después de 3 días, hay neovascularización capilar que conduce a la formación de una densa red de vasos en el tejido conectivo y una importante actividad fibroblástica que refuerza la reparación.
→ Fase de maduración tisular: ocurre a los 7 días, el sistema vascular está establecido, ya no hay células inflamatorias, por otro lado observamos la formación de una matriz de colágeno con una remodelación funcional de los tejidos.
Curación periodontal: inserción, reinserción, nueva inserción y curación ósea
- Reparación epitelial:
Se caracteriza por 3 fenómenos: diferenciación, proliferación y migración celular.
- Curación por segunda intención:
Se produce después de una pérdida de sustancia, una herida debido a una ulceración o herida abierta o después de una destrucción resultante de una enfermedad periodontal.
- Detersión supurativa: Es el requisito previo para la cicatrización, elimina todos los tejidos necróticos y todo aquello que impida la brotación.
- Cierre: Para lograr el cierre de la herida, el cuerpo recurrirá a nuevos tejidos llamados tejidos de granulación.
Cuanto más expuesta esté la herida, más residuos habrá que eliminar y más tiempo tardará la curación.
- Curación ósea:
En la cicatrización de heridas óseas se producen cuatro fases principales:
- Fase de llenado:
Comienza con una reacción inflamatoria según el mismo proceso que ocurre a nivel de la mucosa.
- fase de reabsorción: del 4º al 7º día ; asegurada por los osteoclastos.
- Fase osteoblástica: del día 7 al 28
Formación de hueso joven en sistemas Haversianos en formación.
- Fase de maduración:
Continúa desde el día 28 hasta el día 126 , e incluso continúa durante un año.
- El periostio:
La capa interna del periostio está formada por células en reposo que pueden reactivarse y convertirse en células osteogénicas mediante un estímulo.
- Cirugía periodontal y cicatrización:
- Curetaje y alisado radicular:
Se produce una reparación de las células epiteliales y del tejido conectivo mediante una nueva unión, con la formación de un epitelio de unión largo más apicalmente y una nueva unión de tejido conectivo.
- Gingivectomía y gingivoplastia:
La curación clínica ocurre después de 3 semanas y la epitelización se completa después de 35 días.
- Cirugía de colgajo:
a- Colgajo de espesor total: La velocidad de cicatrización depende del espesor del coágulo, puede durar entre 4 y 5 semanas.
b- Colgajo de espesor parcial: Existe el fenómeno de reabsorción por aposición , pero en este caso hay una cierta economía ósea durante la cicatrización.
- Injertos:
a- Injertos de tejido conectivo-epitelio: En este tipo de intervención, durante la cicatrización, se produce un contacto directo entre el tejido conectivo del injerto y el periostio, se trata de una cicatrización por primera intención.
b- Cicatrización por RTG: La reconstitución de los tejidos periodontales sigue siendo el principal objetivo en periodoncia.
- Profundización vestibular: La curación se realiza por segunda intención.
- Frenectomía y frenotomía:
La cicatrización es rápida por primera intención en la parte inferior del vestíbulo, esto se conoce como cicatrización de “herida cerrada”.
La epitelización ocurre en una semana.
Curación periodontal: inserción, reinserción, nueva inserción y curación ósea
- Factores que influyen en la curación:
Para que la curación se produzca en las mejores condiciones y logre sus objetivos, es necesario un entorno local generalmente beneficioso.
- Factores locales:
a- Factores retardantes o inhibidores:
- Irritación no causada por microorganismos de la placa.
- Manipulación excesiva de tejidos durante el tratamiento .
- Procedimientos terapéuticos repetidos que interrumpen la acción inflamatoria del cuerpo durante el proceso de curación.
- Daño en la pulpa.
- Coágulo de sangre espeso.
- Traumatismo oclusal.
- Factores tóxicos exógenos; tabaco.
b- Factores aceleradores:
- En ocasiones eliminación de elementos necróticos.
- Coágulo más pequeño.
- Inmovilización de la herida durante la cicatrización.
- Buenas suturas (perfecta aplicación de colgajos)
- Estado de pulpa saludable.
- Factores generales:
En la misma especie, la progresión del proceso de cicatrización varía de un individuo a otro.
a- Factores retardantes:
- Edad: el proceso de cicatrización es más activo en personas jóvenes porque la multiplicación celular se produce más fácilmente.
- Factores nutricionales: La intensa actividad celular implicada en la curación requiere una ingesta suficiente de proteínas y vitaminas (vitamina C y A).
- Factores hormonales: Los glucocorticoides retardan la curación al disminuir la colagénesis y la neovascularización.
- Factores tóxicos: papel tóxico del alcohol y el tabaco.
- Enfermedades hematológicas: hemorragia (desorganización del coágulo)
b- Factores favorecedores:
- Factores hormonales: progesterona
- Vitamina A
- Antibiótico (permite que la curación se produzca sin microorganismos)
- Conclusión :
Las técnicas terapéuticas regenerativas o reconstructivas utilizadas hasta la fecha dan como resultado la formación de una larga unión epitelial con o sin relleno óseo en lugar de la formación de una nueva unión de tejido conectivo.
Curación periodontal: inserción, reinserción, nueva inserción y curación ósea
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