Curetaje gingival periodontal

Curetaje gingival periodontal

Algunos autores diferencian el curetaje gingival en caso de bolsa gingival (gingivitis) del curetaje subgingival (periodontal) en caso de bolsa periodontal (periodontitis). En cualquier caso, este procedimiento terapéutico tiene como objetivo eliminar los tejidos blandos de la bolsa sin desgarrar la pared de la encía.

¿Qué es un bolsillo??????

• Es la profundización patológica del surco gingival-dentario.
• Este bolsillo puede ser:
  • Gingival (bolsa relativa o pseudo): se relaciona con el aumento del volumen de la encía.
  • Periodontal (bolsa verdadera): está relacionado con la migración apical de la inserción epitelial.

Descripción :

• La bolsa gingival y/o periodontal presenta:
  • Dos paredes: dura y blanda;
  • Un contenido; Y
  • Un fondo.

1.  La pared dura:

Representada por la superficie dentaria (coronaria) o (coronaria y radicular) descalcificada e infiltrada por productos bacterianos con alteración de su dureza y permeabilidad, esta pared está recubierta por sarro y biofilm bacteriano.

2.  La pared blanda:

Representada por la pared gingival de la bolsa compuesta por tejido conectivo edematoso y en gran parte infiltrada por productos bacterianos.

3.  El contenido:

Las bolsas periodontales contienen microorganismos y sus productos de degradación “enzimas, toxinas”, líquido gingival, restos de comida, células epiteliales descamadas, leucocitos y a veces exudados purulentos. 4- El contexto:

Está representado por las células más superficiales del epitelio de unión.

Clasificación:

1. Dependiendo del número de caras afectadas:

• Bolsillo único: solo un lado afectado.
• Bolsa compuesta: se ven afectados dos o más lados del diente.
• Bolsa compleja: es una bolsa en espiral que comienza en una cara y envuelve el diente para llegar a una o más caras adicionales.

2. Dependiendo de la relación con la cresta alveolar:

• Bolsa supraósea (o supracrestal): en la que el fondo de la bolsa es coronal al hueso alveolar subyacente.
• Bolsa infraósea (intraósea, subcrestal o intraalveolar): en la que el fondo de la bolsa es apical al hueso alveolar subyacente.
• Bolsillo yuxtaóseo: cuyo fondo está al mismo nivel que la cresta.

Definición de legrado:

Según Glickman 1978:

“El curetaje periodontal implica la eliminación del tejido degenerado que recubre la pared gingival de las bolsas periodontales”.

Según Lindhe 1986:

“El curetaje periodontal se define como la eliminación de la superficie interna de la pared de tejido blando de la bolsa utilizando una cureta”.

Definición:

El Glosario de términos periodontales de la AAP definió el curetaje de tejidos blandos en 2001 como la eliminación del epitelio de bolsa y del tejido conectivo subepitelial infiltrado. (a menudo considerado un procedimiento quirúrgico).

Según Jackes Charon 2010:

Consiste en la eliminación del tejido conectivo gingival inflamatorio y/o tejido blando que ha reemplazado la inserción dañada y rellenado los defectos óseos.

Se puede realizar “a ciegas” sin elevación de un colgajo o “abierta” tras elevación de un colgajo.

Metas y objetivos:

• El curetaje es una intervención destinada a:
• Eliminar el tejido epitelial patológico que bordea la bolsa y el tejido epitelial que oblitera la base de la bolsa;
• Eliminar el tejido conectivo infiltrado inflamatorio contaminado (tejido de granulación).
• Reduce la profundidad de las bolsas facilitando la contracción de la pared de la encía.
• Crear un ambiente favorable para la reducción de la profundidad de las bolsas mediante la neofijación de fibras gingivales y epitelio a la superficie del diente previamente denudada por la enfermedad.

“Por lo tanto, su objetivo es limpiar la bolsa y lograr la curación de la lesión periodontal”.

Justificación del legrado:

Desde un punto de vista clínico:

• Generalmente se acepta la necesidad de una superficie clínicamente lisa, ya que esto garantiza mejor la eliminación de todos los depósitos calcificados.
• Además, todos los autores reconocen la necesidad de la eliminación total del cemento “infiltrado”.

Desde un punto de vista biológico:

• La transformación del tejido conectivo gingival en el llamado tejido de granulación depende de la agresión quimiobacteriana y de la respuesta del huésped; parece que su eliminación de la espina irritante permite la reparación del tejido.
• Por lo tanto, la reconstrucción de la unión conectiva solo se puede lograr si el tejido conectivo gingival sano y el cemento sano se ponen en estrecho contacto.

Los diferentes procedimientos de legrado:

1. Legrado a ciegas:

Definición:

Es la extracción a ciegas de tejido blando inflamado del lado interno de la bolsa sin levantar ningún colgajo. es decir sin visión directa de la bolsa, ni de la superficie dentaria.

Instrucciones:

Las principales indicaciones clínicas para utilizar esta técnica son bolsas poco profundas de 3 a 5 mm debido a encía blanda, colapsada y edematosa.

También se indica:

• En el caso de periodontitis avanzada (bolsa mayor a 5 mm), el curetaje a ciegas se puede utilizar como preparación para la cirugía reduciendo la inflamación, haciendo que la encía sea más firme y más manejable durante la cirugía de colgajo.
• En caso de absceso periodontal, el curetaje acelera la curación.
• Para pacientes en los que está contraindicada una cirugía más complicada.

Contraindicaciones:

Contraindicaciones locales:

• Paciente desmotivado: Un paciente que no coopera no debe someterse a un legrado.
• No se recomienda el curetaje en presencia de una consistencia fibrosa de la encía (la pared fibrosa no se encogerá lo suficiente después del curetaje).

Contraindicaciones generales:

Las mismas contraindicaciones citadas anteriormente. (ver curso de cirugía periodontal).

Beneficios:

• La técnica es sencilla y no requiere equipo quirúrgico complejo.
• Las consecuencias postoperatorias son generalmente benignas.
• El legrado a ciego es menos traumático y sangra menos que la cirugía radical (abierta).

Desventajas:

• Se trata de un procedimiento sencillo pero que no es nada fácil de realizar;
• Este es un procedimiento largo y tedioso;
• La intervención está estrechamente ligada a la destreza manual del practicante;
• Dificultad para alcanzar concavidades, furcaciones y defectos óseos.
• La falta de cualquier control que no sea el control táctil.

Limitaciones del legrado a ciegas:

• Más allá de los 5 mm, el legrado es aleatorio;
• El curetaje generalmente es más fácil de realizar en zonas con una sola raíz, ya que el curetaje a ciegas de las paredes de furcación en particular puede plantear problemas importantes debido a la dificultad de acceder a superficies muy irregulares.

Instrumentación:

1. Una bandeja de consulta estándar;
2. Una jeringa de anestesia, preferiblemente con aspirador;
3. Productos anestésicos con vasoconstrictor.
4. Curetas:

• Son instrumentos de hoja fina, cuya parte funcional se puede comparar aproximadamente con una parte de una cuchara.
• Existe un gran número de curetas periodontales:

1.  Curetas universales:

Diseñado para adaptarse fácilmente a todas las superficies de los dientes (de ahí el nombre “universal”).

• Tienen una angulación de 90°, permitiendo la utilización de sus dos filos de corte.

2. Curetas Goldman-Fox:

• En la práctica podemos conformarnos con 3 de estas curetas, a saber:
• El Goldman-Fox 2 para incisivos superiores e inferiores, caninos y premolares.
• G.F3 para las caras proximales de los molares superiores e inferiores.
• GF 4 para las demás caras de las molares superiores e inferiores.

3. Curetas Gracey:

• Se trata de un juego de curetas muy utilizado y que se puede encontrar como instrumento simple o doble.
• Estos instrumentos tienen un ángulo de 70° y un único filo útil.

La característica principal de las curetas Gracey es que son específicas para cada grupo de dientes:

NB: La elección de una cureta es completamente subjetiva.

Lo importante es conseguir el resultado deseado y mantener una técnica bien dominada.

Instrumentación:

• Suero fisiológico o peróxido de hidrógeno.
• Compresas
• Apósito periodontal (si es necesario para un sitio extenso).

Protocolo de funcionamiento:

• Asepsia oral exo y endo utilizando DAKIN;
• Anestesia con vasoconstrictor

(Mejor vasoconstricción para mejor visibilidad del campo quirúrgico).

• Luego comenzamos el curetaje insertando una cureta afilada hasta el fondo de la bolsa, con el borde afilado dirigido hacia la encía.

• El profesional activa la cureta con un movimiento coronal-externo (ángulo de 60-80°), mientras mantiene la presión de los dedos sobre la superficie externa de la encía.
• Generalmente es necesario realizar varios movimientos de cureta para eliminar todo el epitelio y tejido de granulación.
• El mismo extremo de la cureta se utiliza para limpiar la superficie coronal y/o radicular del diente (raspando lo más profundamente posible).

5. A continuación se enjuagan bien las bolsas cureteadas con suero fisiológico o peróxido de hidrógeno y, dependiendo de la extensión del tejido eliminado, se coloca o no un apósito periodontal.

NB: Generalmente tratamos un cuadrante de la boca por visita.

Cuidados postoperatorios:

• Prescripción de medicación a base de analgésicos (paracetamol en caso de dolor) y colutorios de clorhexidina para utilizar a partir del 2º día después de la

cirugía por 8 días.

• Cepillado con un cepillo dental quirúrgico muy suave durante 2 a 3 días.
• Evite los alimentos calientes, duros y picantes.
• Se darán citas postoperatorias posteriores a intervalos adecuados hasta que los tejidos hayan cicatrizado completamente.

Cicatrización:

• Se obtiene mediante la unión de tejidos dentarios y gingivales biológicamente compatibles.
• Inmediatamente después del legrado, un coágulo de sangre llena el surco gingival.
• La restitución y epitelización se produce en un plazo de 2 a 7 días.

2. ENAP:

procedimiento de nueva inserción por escisión

• Procedimiento para la escisión de la nueva inserción descrito por YUKNA et al 1976.
• Se trata de una técnica que consiste precisamente en el curetaje periodontal realizado con una hoja de bisturí.
• Es un procedimiento intermedio entre el legrado a ciego y el legrado abierto.
• Consiste en la escisión quirúrgica de un corte del epitelio de bolsa con elevación de un mínimo de tejido periodontal para acceder a la superficie radicular.
• Su autor consideró que respetaba mejor los tejidos periodontales que el curetaje a ciegas, que desgarra los tejidos.

Instrucciones:

En la región incisivo-canina superior, esta intervención presenta un compromiso interesante frente a los colgajos clásicos porque combate la recesión gingival.

En la eliminación de bolsas de profundidad de 4 a 5mm, si no es necesaria corrección ósea quirúrgica.

Contraindicación:

• Son idénticas a las contraindicaciones del legrado a ciegas.

Instrumentación:

• Para esta técnica se eliminará la pared blanda de la bolsa utilizando un

Protocolo de funcionamiento:

• Incisión en bisel interno desde el ápice del borde alveolar con bisturí, en el tejido conectivo gingival bajo el surco y el epitelio de unión, hasta la cresta ósea;
• El tejido así separado se retira mediante una cureta o una hoz;
• alisado radicular;
• Sutura;
• Compresión para hemostasia.

Cicatrización:

• Estamos asistiendo a una reimplantación epitelial a través de ENAP.
• tejido conectivo con menos consecuencias postoperatorias “las recesiones postquirúrgicas serán menores en comparación con el legrado a ciegas”.

3. Legrado abierto:

• Esta técnica fue propuesta por Ammons y Smith (1976).
• Consiste en la remoción de una tira marginal de encía seguida de la elevación de un colgajo de espesor total, degranulación de los tejidos inflamados sin desgastar el hueso periodontal y reposicionamiento de los bordes de la herida al nivel donde estaban antes de la incisión.
• Se han desarrollado diferentes formas de legrado abierto, todas con el objetivo esencial de permitir la visión directa de las raíces para facilitar la limpieza mediante técnicas de colgajos (estos colgajos se comentarán en detalle más adelante).

Variantes del legrado:

1.  Curetaje ultrasónico:

• El curetaje ultrasónico también es eficaz para la escisión del revestimiento epitelial de las bolsas, dejando en algunos casos una porción blanda y no traumatizada de tejido conectivo, mientras que en otros casos queda algo de epitelio, especialmente cerca del margen gingival.

2.  El uso de ruedas abrasivas:

• También se utilizaron ruedas de diamante rotatorias para eliminar el revestimiento de las bolsas.
• Aunque en la mayoría de los casos pueden raspar el epitelio, su acción está mal controlada y produce poca visibilidad del campo quirúrgico, por lo que no pueden recomendarse.

3. Uso del láser:

LÁSER (Amplificación de luz por emisión)

La radiación estimulada es un fenómeno luminoso que se obtiene por la transición de electrones desde el cuerpo a las capas externas.

Nos permiten eliminar tejido gingival sin colgajos. Los objetivos del curetaje láser son la eliminación epitelial, como en los métodos anteriores, y también la reducción bacteriana.

Actualmente existe una amplia selección de láseres con diferentes características:

• láseres de CO2
• Láseres de “erbio” (láseres “de tejido duro y tejido blando”)
• Láseres térmicos (láseres de “tejidos blandos”)
• Diodos (más recientes).

Beneficios :

• Comodidad
• Eficiencia
• Ahorra tiempo.
• El efecto bactericida y antiinflamatorio del láser ha permitido reducir significativamente la prescripción de muchos medicamentos.

Conclusión:

La eliminación de las bolsas gingivales o periodontales representa la piedra angular del tratamiento periodontal global;

El curetaje a ciegas parece ser de gran interés en el tratamiento de la enfermedad periodontal temprana . (donde la profundidad del bolsillo no exceda los 5 mm). Pero en el caso de enfermedades periodontales más avanzadas , debemos optar por técnicas quirúrgicas que permitan eliminar estas bolsas y posiblemente los defectos óseos asociados a ellas (curetaje abierto con colgajos).

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