Curso de Implantología DISPOSICIÓN DE TEJIDOS
Plan
1. Introducción
2. Disposición de los tejidos blandos antes del implante
2.1. Composición de los tejidos blandos del implante
2.2. Diferencias entre periodonto/diente y periodonto/implante
2.3. Papel de la encía queratinizada
2.4. Técnicas de manejo de tejidos blandos
2.4.1. Cirugía de sustracción
2.4.1.1. Frenectomía
2.4.1.2. Vestibuloplastia
2.4.2. Cirugía aditiva de la mucosa
2.4.2.1. Injerto de tejido conectivo-epitelio
2.4.2.2. Injerto conjuntival
2.4.2. Disposición del tejido duro antes del implante
2.4.2.1. Materiales para reconstrucción ósea
2.4.2.2. Técnicas de manejo óseo preimplantario
2.4.2.2.1. Técnicas verticales
2.4.2.2.2. Técnicas horizontales
Conclusión
Bibliografía
- Introducción
En implantología, la satisfacción estética general depende en gran medida de la apariencia de los tejidos blandos circundantes y de las características cosméticas de la restauración protésica. El éxito de los implantes dentales depende en gran medida de la calidad y cantidad de hueso disponible en la zona receptora. Se han utilizado múltiples estrategias y técnicas quirúrgicas.
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- DISPOSICIÓN DE TEJIDOS BLANDO PREIMPLANTES
Por lo general, la etapa previa al implante está más reservada para la reconstrucción ósea del sitio.
La calidad y el volumen de los tejidos blandos periimplantarios jugarán un papel muy importante en la consecución de los objetivos estéticos de la restauración protésica y la durabilidad del resultado.
2.1.Composición de los tejidos blandos del implante
Los tejidos blandos periimplantarios están compuestos por:
- Un epitelio oral queratinizado que llega a la cresta gingival y se extiende hacia
- Un epitelio intrasulcular y
- Un epitelio de unión,
Todas estas estructuras están sostenidas por tejido conectivo en contacto ya sea con el diente o con el implante.
- Diferencias entre periodonto/diente y periodonto/implante
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Aunque existe un acuerdo general en que la presencia de encía adherida y queratinizada alrededor de los implantes es deseable, no hay consenso en cuanto a que sea absolutamente necesario restaurarla si faltara.
Sin embargo, Newman y Flemming en 1988 observaron que cuando un implante emerge dentro de una mucosa queratinizada adherida, el mantenimiento es más fácil y los tejidos blandos periimplantarios son más resistentes a la agresión mecánica que cuando emergen dentro de una mucosa alveolar no queratinizada y móvil.
- Papel de la encía queratinizada
La encía queratinizada y adherida alrededor de los implantes tiene varias funciones, al igual que cuando está presente alrededor de un diente. Sus principales funciones:
- Prevenir el colapso del tejido alrededor de la aparición del implante que podría provocar un déficit estético y funcional.
- Facilitar la toma de huellas dactilares.
- Tener una altura y un grosor de encía adecuados para proteger el implante y el surco periimplantario.
- Permita un rizo firme y una fijación de tejido conectivo alrededor del implante para protegerlo de infecciones y evitar que se propague apicalmente.
- Prevenir la recesión de la encía marginal, lo cual es de interés para el mantenimiento a largo plazo de una estética adecuada.
- Su presencia también elimina cualquier movimiento excesivo de la encía libre que podría provocar una ruptura de la unión conectiva y, posteriormente, una puerta de entrada para las bacterias.
- Por último, podemos destacar su papel esencial en la resistencia a los traumatismos debidos al cepillado.
2.4. Técnicas de manejo de tejidos blandos
La realización de injertos autólogos de tejidos blandos ha marcado los últimos 50 años. Las principales intervenciones quirúrgicas tienen como objetivo:
- Proporcionar tejido queratinizado (en altura y/o espesor),
- Engrosar los tejidos existentes o
- Cubrir las denudaciones de las raíces.
Estas técnicas se estudiaron principalmente alrededor de los dientes y luego se transpusieron a los implantes.
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- Indicaciones
- Situaciones clínicas que presentan un déficit importante de tejido queratinizado, esta situación clínica se encuentra con mayor frecuencia a nivel de los sectores mandibulares posteriores edéntulos en pacientes con un fenotipo de tejido fino,
- Es aconsejable reforzar la encía alrededor de los implantes que sostienen las prótesis sobre implantes si el periodonto es delgado o la encía adherida está ausente.
¿Cuando se hacen?
La disposición de los tejidos blandos periimplantarios se puede realizar en diferentes etapas del tratamiento con implantes; la disposición se puede realizar antes de la colocación del implante. Por ejemplo, durante una avulsión dental, es posible injertar tejido conectivo enterrado para engrosar el tejido de las encías ya sea:
- Al colocar implantes,
- al excavar implantes o
- después de la colocación de la superestructura protésica
2.4.1. Cirugías de sustracción
Las situaciones en las que las crestas edéntulas presentan un defecto por exceso son más raras que por déficit 2.4.1.1. Frenectomía
Objetivo :
Para limitar la tracción muscular sobre la encía, este procedimiento involucra principalmente los frenillos labiales mediales maxilares y mandibulares, pero también los frenillos laterales y el frenillo lingual.
Indicación
Frenillo hiperplásico y/o que provoca tracción y movilización significativa de los tejidos gingivales.
2.4.1.2. VestibuloplastiaSe compone de:
- aumentando la profundidad de un vestíbulo poco profundo, con el fin de eliminar la tensión en la encía marginal,
- Conseguir una adecuada y suficiente altura de encía insertada facilitando una buena deflexión de alimentos así como una adecuada higiene y cepillado.
2.4.2. CIRUGÍA ADITIVA DE LAS MUCOSAS Aumento del volumen de los tejidos blandos
2.4.2.1. Injerto de tejido conectivo-epitelio, Aumentar la superficie de encía queratinizada y adherida alrededor de los implantes con fines funcionales,
Técnico
- Preparación del sitio receptor
- Sitio de recolección del paladar (donante)
- Colocación del injerto
- Realizando las suturas cruzadas
2.4.2.2. Injerto de tejido conectivo
- Objetivo: Engrosar la encía periimplantaria con fines estéticos.
Injerto de tejido conectivo enterrado: Los aportes de tejido conectivo en el sector estético pueden realizarse en varios momentos durante la terapia con implantes, siendo preferible realizarlos en las primeras etapas de la cirugía.
- Indicaciones
- Cobertura de raíz e implantes (asociada a un colgajo desplazado),
- Disposición de los tejidos de las crestas, por ejemplo para engrosar el tejido mucoso,
- Engrosamiento gingival del periodonto o de los tejidos periimplantarios para oscurecer la visión del implante de titanio.
- Tratamiento de discromías (tatuajes de amalgama),
- Reconstrucción papilar.
- Contraindicaciones
- Espesor insuficiente del tejido donante: el injerto de tejido conectivo debe tener un espesor de 1,5 a 2 mm y el espesor del colgajo palatino debe ser de 1,5 a 2 mm después de la extracción del injerto para evitar la necrosis.
- Por lo tanto, se requiere al menos 3 mm de espesor de tejido blando palatino en el sitio donante.
- Técnica de muestreo Se han propuesto varias técnicas, a saber:
La técnica de Bruno
Consiste en realizar una primera incisión en el paladar perpendicular al eje largo del diente que llega hasta el contacto óseo y se ubica aproximadamente a 02 a 03mm del borde gingival. Se realiza una segunda incisión entre 01 y 02mm de la anterior en dirección apical casi paralela al eje de los dientes hasta una profundidad de 10mm y se toma el injerto utilizando un despegador fino.
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- Preparación del sitio receptor
El principio es interponer un injerto conectivo a nivel de la zona a implantar donde previamente se ha preparado un colgajo epitelial.
Incisión : Se realiza una incisión horizontal con disección de espesor parcial, sin una incisión de alivio vertical, de modo que se forme un verdadero bolsillo o envoltura en esta área y en el cual se desliza el injerto conectivo.
NB: La ausencia de una incisión de descarga vertical mejora el potencial de curación vascular y el resultado estético.
Suturas : Esta sutura se realiza con un punto en forma de O. Creación de suturas que permiten que el injerto se deslice
2.4.2. Disposición del tejido duro antes del implante
La pérdida ósea hace que la colocación de implantes sea inviable tanto desde el punto de vista funcional como estético. Técnicas quirúrgicas de reconstrucción ósea para el realce del reborde alveolar en casos de deficiencias óseas verticales, horizontales o mixtas, como la regeneración ósea guiada (ROG) y los injertos óseos.
Se han propuesto diferentes materiales para este propósito para restaurar el volumen óseo compatible con la terapia reconstructiva soportada por implantes.
2.4.2.1. Materiales para reconstrucción ósea
- Definiciones básicas
Injerto autólogo: “Se extrae hueso autólogo y se transfiere desde el sitio DONANTE a sitios con deficiencia ósea en la misma persona”.
Injerto alogénico: “El aloinjerto es un injerto de tejido entre individuos del mismo espécimen pero de composición genética no idéntica”.
Xenoinjerto: “Los xenoinjertos son derivados de especies distintas a la humana”. Se consideran biocompatibles con los receptores humanos y tienen propiedades osteoconductoras. »
Injerto aloplástico (sintético) : “Los materiales de injerto óseo aloplástico son materiales sintéticos, no de origen animal ni humano, desarrollados para superar los problemas inherentes al uso de autoinjertos. »
- Propiedades requeridas
Poder osteoinductivo: Inducción de la síntesis ósea,
Poder osteoconductor: papel de andamiaje,
Poder osteogénico : Posesión o reclutamiento de células osteogénicas.
Biorreabsorción: Total o parcial y su reemplazo progresivo por hueso,
Biocompatibilidad: Respuesta adecuada en el huésped
Bioactividad y bioinercia: Capacidad de unirse o no a la superficie del implante
Porosidad:Invasión de biomaterial por los vasos sanguíneos.
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Los biomateriales deben ser parcial o totalmente reabsorbibles con el tiempo.
Esta reabsorción estará asegurada por la actividad enzimática de las células, lo que permitirá la sustitución progresiva del material por tejido neoformado.
NB: Un sustituto óseo es cualquier material que será completamente reabsorbido y reemplazado. Para los demás se utilizará el término material de relleno.
- Injerto autógeno
Obtención de injerto óseo autólogo de origen intraoral
- Muestreo de sínfisis
- Obtención del ángulo mandibular (también llamado “injerto de carnero o retromolar”).
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Recolección de injertos óseos autólogos de origen extraoral
Este tipo de injertos están indicados en casos de gran deficiencia ósea maxilo-mandibular , pudiendo obtenerse del hueso parietal o de la cresta ilíaca, constituyendo esta última una zona donante sumamente interesante en cuanto a volumen óseo.
- Regeneración ósea guiada por ROG
Es una opción terapéutica para el tratamiento de defectos óseos asociados o no al implante,
Su principio biológico se basa en el concepto de selección celular que permite la formación de nuevo hueso. Membranas utilizadas
- Principios de la regeneración ósea guiada
El concepto de regeneración ósea guiada sigue los siguientes principios (Buser et al.
1993, Fugazzotto y col. :
- Manteniendo el espacio necesario para la recomposición del volumen óseo a recrear,
- Mantenimiento y protección del coágulo sanguíneo, fuente esencial de regeneración ósea, que se forma entre y alrededor de las partículas del biomaterial para que pueda tener lugar la angiogénesis y la mineralización ósea .
- Establecimiento de una barrera contra la invasión celular del tejido conectivo y epitelial gingival, evitando así la competencia celular, desfavorable para la mineralización ósea,
- Suturas gingivales obtenidas y mantenidas con buen manejo de las fuerzas postoperatorias subyacentes.
- Indicaciones para la regeneración ósea guiada (Buser et al. 1993)
- Dehiscencias y fenestraciones periimplantarias,
- Defectos residuales intraóseos periimplantarios,
- Sitios de implantación post-extracción,
- Aumento localizado de la cresta ósea,
- Manejo de defectos óseos en futuros sitios de implantación que impidan la colocación de un implante o su colocación en un eje adecuado en términos de función y estética de la futura prótesis.
- Diferentes tipos de membranas
Para Friedmann et al en 2001 en la regeneración ósea guiada , sería importante cubrir el biomaterial con una membrana: Membranas en la regeneración ósea guiada
Dependiendo de la reabsorbilidad de estas últimas, algunos autores reportan que no habría diferencia en términos de efectividad entre membranas reabsorbibles y no reabsorbibles (Moses et al 2005).
Distinguimos entre membranas biorreabsorbibles y membranas no reabsorbibles. En líneas generales, estas membranas permiten:
- Una intervención de un solo paso.
- La predefinición y prefabricación de la forma y volumen del hueso a regenerar.
- Eliminan el riesgo de infección mediante su biorresorción.
- Plasma rico en fibrina: PRF
El concepto de PRF es recolectar factor de crecimiento autólogo concentrado en un coágulo de fibrina, esta técnica requiere una centrífuga y un sistema de recolección de sangre.
Dependiendo de la velocidad y el tiempo de centrifugación se distinguen dos formas de PRF:
PRF Avanzado (A-PRF): Obtenido por centrifugación con una fuerza de 200g durante 08 minutos,
PRF inyectable (I-PRF):, que se centrifuga a muy baja velocidad (60 g de fuerza) y con una duración corta (03 minutos).
Las membranas PRF pueden proporcionar simultáneamente tres factores clave para la curación y maduración de los tejidos:
Angiogénesis: debido a la presencia de factores de crecimiento endotelial vascular VEGF y factor de crecimiento derivado de plaquetas PDGF, y factor de crecimiento de fibroblastos FGF producidos por glóbulos blancos, así como fibrina.
Inmunidad: debido al papel antiinfeccioso de los glóbulos de balan (estos últimos constituyen el 50% del PRF)
Andamiaje para el crecimiento epitelial: papel enteramente ligado al efecto membrana.
2.4.2.2. Técnicas de manejo óseo preimplantario
2.4.2.2.1. Técnicas verticales
- Distracción ósea alveolar : Principio de funcionamiento
La osteogénesis por distracción progresiva responde al mecanismo de estrés en tensión al que está sometido el hueso, por un fenómeno de aposición ósea, este hueso presenta la capacidad cuando es sometido a fuerzas de estiramiento, de formar un nuevo tejido óseo en el segmento intercalar. Es una técnica que permite el tratamiento de la deficiencia ósea vertical.
- Elevación de seno
El relleno del seno generalmente se requiere cuando es imposible colocar implantes con una longitud mínima de 10 mm en la región posterior.
- Clasificación MISCH
SA-1: altura mayor o igual a 12mm con colocación de implantes sin aumento.
SA-2 : altura entre 08 y 12 mm permitiendo la colocación de un implante con previa elevación del piso por la vía crestal actualmente indicada incluso con valores mayores o iguales a 3 mm.
SA-3 : altura entre 05 y 08 mm para la que puede estar indicado un colgajo lateral. Los implantes pueden colocarse al mismo tiempo que el relleno subsunisiense, siempre que se asegure su estabilidad primaria. También es posible realizar una osteotomía crestal.
SA-4 : altura entre 0 y 03mm que requiere un injerto de aumento mediante colgajo lateral y una colocación diferida de los implantes.
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Clasificación de Mich
Se utilizan comúnmente dos procedimientos quirúrgicos para tratar las deficiencias óseas maxilares posteriores:
- Técnica de relleno de seno mediante abordaje quirúrgico con colgajo lateral.
- La técnica conocida como “técnica Summers” utiliza un abordaje quirúrgico crestal .
- Relleno del seno crestal con triple objetivo :
- Condensación ósea para mejorar la estabilidad primaria del implante,
- Aumento vertical limitado de la cresta alveolar,
- Colocación inmediata de implantes con la ventaja de reducir el número de intervenciones. Cuando está indicada, esta intervención es menos invasiva y más rápida que la elevación de la membrana por acceso lateral.
2.4.2.2.2. Técnicas horizontales
- Expansión alveolar
- Injerto de superposición
Conclusión
Un punto esencial a tener en cuenta es que este tipo de terapia está dirigida a pacientes motivados y plenamente informados. No existen técnicas o materiales de injerto ideales para elegir en la práctica clínica, sino más bien un número cada vez mayor de materiales y métodos para utilizar en enfoques de reconstrucción de cresta individualizados.
BIBLIOGRAFÍA
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