Daños endodóncicos y periodontales
I-INTRODUCCIÓN:
La endodoncia, al igual que la periodoncia, busca prevenir o eliminar lesiones que alteren el sistema de inserción del diente; Las relaciones entre el endodoncia y el periodonto son estrechas. Estas dos estructuras anatómicas están en realidad en contacto a través del foramen y los canales accesorios y/o laterales.
Las vías de comunicación entre el periodonto y el endodoncia explican los efectos secundarios de la enfermedad periodontal sobre la pulpa. Por el contrario, la patología pulpar también puede tener un impacto directo en los tejidos periodontales.
II. INTERCOMUNICACIONES ENTRE LA ENDODONCIA Y LA PERIODONCIA:
2.1 Vías fisiológicas de comunicación entre el endodonte y el periodonto:
Las vías fisiológicas de comunicación entre el endodonte y el periodonto son numerosas:
– Foramen apical.
– Conducto secundario: situado en la región apical, va desde el conducto principal hasta el ligamento alveolodental.
– Conducto accesorio: situado en la región apical, va desde un conducto secundario hasta el ligamento alveolodental.
– Conducto lateral: equivalente del conducto secundario en los tercios coronal y medio de la raíz (De Deus, 1975).
– Espacio interadicular: zona particularmente rica en canales laterales.
– Túbulos dentinarios.
Clasificación de De Deus.
B. Forámenes múltiples. D. Vista de un ápice: múltiples agujeros bajo microscopio electrónico de barrido (MEB).
2.2 Vías patológicas de comunicación entre el endodonte y el periodonto:
Las vías patológicas de comunicación entre el endodonte y el periodonto también son numerosas:
-Grietas en la raíz
-Perforaciones radiculares
-Perforaciones del piso de pulpa.
La bolsa periodontal puede dar lugar a reabsorciones cemento-dentinarias (reabsorciones externas).
III. DEFINICIÓN DE LESIONES ENDOPERIODONTALES:
Una lesión inflamatoria apical de origen endodóntico puede no necesitar extenderse demasiado en dirección coronal para comunicarse con la lesión de origen periodontal. Las comunicaciones apicomarginales de este tipo se han denominado “lesiones endoparoscópicas combinadas verdaderas” (Simon, 1976; Harrington, 1979). Estas lesiones se caracterizan por una pérdida considerable de inserción resultante tanto de la infección intraconducto como de la acumulación de placa en la superficie de la raíz.
IV-ETIOLOGÍAS DE LAS LESIONES ENDOPERIODONTALES:
Las etiologías son las de las enfermedades periodontales y las de las patologías que afectan a los tejidos duros del diente (patologías cariosas y traumáticas). Existen también factores específicos que contribuyen a los espacios interadiculares:
- Cuentas de esmalte:
Estas perlas de esmalte se localizan con mayor frecuencia en la bifurcación de las raíces de los molares superiores, más raramente en la superficie vestibular o lingual de las raíces de los molares inferiores.
- Proyecciones del esmalte:
Las proyecciones del esmalte son crecimientos del esmalte que toman la forma de un espolón, placa, cresta o lengüeta. Se localizan cerca del cuello, generalmente en la superficie vestibular de los segundos molares inferiores, con menor frecuencia en los primeros molares superiores.
Estas anomalías morfológicas pueden inducir un defecto periodontal con necrosis secundaria de la pulpa.
- Traumatismo oclusal
- Ortodoncia
- Patología pulpar
- Patología periodontal
- Perforación de la raíz
- Fractura de raíz
- Terapias endodónticas
- Terapias periodontales
V- PATOGENIA DE LAS LESIONES ENDOPARODONTALES:
5.1. Influencias de las condiciones patológicas pulpares sobre el periodonto:
Los dientes afectados por pulpitis pueden ocasionalmente mostrar signos radiográficos de inflamación en el ligamento periodontal periapical, pero es importante enfatizar que la pulpitis, ya sea reversible o irreversible, no causa una destrucción pronunciada de los tejidos periodontales. Este no es el caso de la necrosis pulpar, que es la causa de lesiones periapicales lateroradiculares crónicas o agudas.
5.1.1 Lesión crónica : Dentro del tejido pulpar muerto, los microorganismos encuentran condiciones favorables para su crecimiento. Las bacterias liberan diversas sustancias (enzimas, metabolitos, antígenos, etc.) que llegan al periodonto a través de los canales y agujeros que conectan la pulpa con el periodonto. Una vez en el periodonto, los productos bacterianos pueden inducir cambios inflamatorios que resultan en la destrucción de las fibras del tejido periodontal y la reabsorción del hueso alveolar adyacente.
5.1.2 Lesión aguda: Durante una fase aguda, una lesión crónica mantenida por la infección de una pulpa necrótica puede causar una destrucción rápida y generalizada de los tejidos periodontales. De igual manera, una lesión periapical aguda (absceso periapical) puede ser la extensión directa de la necrosis pulpar; este absceso busca drenar su contenido purulento a través de una vía de menor resistencia llamada «fístula» si el diente está herméticamente cerrado.
El trayecto fistuloso puede externalizarse hacia el surco gingivodental o una bolsa existente y el absceso así formado, aunque de origen endodóntico, presenta los signos clínicos de un absceso periodontal.
En tal caso, es importante distinguir entre dos posibles rutas:
-El trayecto fistuloso se desarrolla a lo largo del espacio desmodontal y pone en comunicación directa la lesión periapical y el surco gingivodental o la bolsa existente: fístula desmodontal verdadera.
-El absceso perfora la corteza ósea cerca del ápice y el trayecto fistuloso se desarrolla levantando los tejidos blandos, incluido el periostio, y se externaliza hacia el surco gingivodental o la bolsa existente.
En pacientes multirradiculares, estas lesiones agudas de origen endodóncico pueden fistulizar en la furcación y presentar ciertos signos clínicos y radiológicos de lesiones interradiculares.
Trayecto fistuloso a lo largo del espacio desmodontal, externalizándose en el surco gingivo-dental y/o en una bolsa: fístula desmodontal verdadera.
- Influencia de la enfermedad periodontal en el estado de la pulpa:
- Gingivitis:
Las primeras fases inflamatorias de la enfermedad periodontal ligadas a la placa no tienen influencia sobre el estado de la pulpa. Mientras el cemento permanezca intacto, la inflamación no atravesará esta barrera.
- Periodontitis:
El daño periodontal puede inducir dos patologías pulpares: atrofia y degeneración o inflamación a través de los canales accesorios y los túbulos dentinarios.
5.3. Influencia de las terapias endodónticas sobre el periodonto:
-Relleno del conducto radicular (por encima o por debajo del relleno del conducto)
-Perforación de la raíz
– Fractura radicular
5.4. Influencia de las terapias periodontales sobre la pulpa:
-Raspado y alisado radicular
-Tratamiento de la hipersensibilidad dentinaria
VI. CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ENDOPERODONTALES:
En términos generales, las lesiones endoperiodontales incluyen todos los casos en los que la patología pulpar y la patología periodontal están relacionadas a través de los tejidos duros.
6.1. Clasificación de Simon, Glick y Frank (1972):
Se basa en el origen de la progresión de las lesiones:
Clase I: Lesiones endodóncicas puras.
Clase II: Lesiones endodóncicas primarias con compromiso periodontal secundario.
Clase III: Lesiones periodontales puras.
Clase IV: Lesiones periodontales primarias con complicaciones endodóncicas secundarias.
Clase V: Lesiones asociadas sin interferencia entre ellas.
Clase VI: Lesiones combinadas: lesiones endoperiodontales verdaderas.
6.2. Clasificación de Hiatt (1977):
Clase I: Lesiones periodontales con interferencias endodóncicas.
Clase II: Lesiones endodóncicas con interferencias periodontales.
Clase III: Lesiones endo-periodontales combinadas.
Clase IV: Lesiones endodóncicas traumáticas secundarias a periodontitis
Clase V: Lesiones periodontales traumáticas secundarias a endodoncia.
6.3. Clasificación del vino:
Clase I: diente cuyos síntomas clínicos y radiológicos simulan enfermedad periodontal pero cuya etiología es en realidad inflamación y/o necrosis pulpar.
Clase II: diente que presenta enfermedad periodontal y enfermedad pulpar o periapical al mismo tiempo.
Clase III: enfermedad periodontal, ausencia de enfermedad pulpar pero necesidad de tratamiento endodóntico con vistas a la amputación radicular.
Clase IV: simulación clínica y radiológica de enfermedad pulpar o periapical cuando en realidad se trata de enfermedad periodontal.
6.4 Clasificación de Guldener y Langeland 1982:
Clase I: lesiones endodóncicas primarias
Clase II: lesiones periodontales primarias
Clase III: lesiones endodóncicas y periodontales combinadas
A: Clase I: Lesiones endodóncicas primarias: infección que pasa a través del ápice o canales accesorios (furcación),*canal de drenaje*generalmente estrecho y difícil de sondear hacia el margen
B: Clase II: lesiones periodontales primarias: infección de la pulpa desde la bolsa vía la furcación, el ápice, los canales laterales, probable bolsa*grande*
C: Clase III: lesiones endoparoscópicas combinadas.
6.5. Clasificación de las lesiones interradiculares:
Numerosos autores han propuesto clasificaciones de las lesiones de origen periodontal.
El de Hamp y Nyman, que tiene en cuenta la importancia de la destrucción horizontal, es el más utilizado:
Clase I (inicial): comienzo de la afectación de la furcación y la enfermedad no se extiende más de un tercio (3 mm) dentro de la furcación en dirección horizontal;
Clase II (parcial): el daño cubre una profundidad horizontal mayor de 3 mm, sin atravesarla completamente;
Clase III (total): el daño es completo y la sonda puede pasar completamente entre las raíces.
VII DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD ENDOPERODONTAL:
- Diagnóstico:
Para que una lesión se califique como endoperiodotal son necesarios dos criterios:
-El diente afectado, a nivel de la lesión, debe haber perdido su vitalidad pulpar.
-El sistema de inserción periodontal debe romperse desde el surco gingival hasta el ápice o; al menos; hasta el nivel de un canal lateral y/o accesorio que pueda estar involucrado en la lesión
Por tanto, es necesario, a la hora de diagnosticar lesiones endoperiodontales, evaluar conjuntamente la afectación pulpar y periodontal.
Lesión endodóncica Lesión periodontal
Enfermedad periodontal secundaria Enfermedad pulpar secundaria
Lesión combinada verdadera
En la patología endoperiodontal, el diagnóstico debe realizarse con precisión y atención, basándose en la etiología y patogenia de las lesiones.
Dos circunstancias complican el diagnóstico:
-Una lesión endodóncica puede causar una lesión periodontal y viceversa.
-Dos lesiones que originalmente son independientes pueden crecer, entrar en contacto y fusionarse.
| Exámenes clínicos | lesiones endodóncicas | lesiones periodontales |
| Pruebas de sensibilidad | Negativos | Aspectos positivos |
| Arquitectura de la lesión | En forma de U | Triangular |
| Depósitos blandos/duros | Ausente | Presente |
| Cavidad o relleno | Presenta | Ausente |
| Movilidad | Ausente | Presenta |
| Traumatismo oclusal | Ausente | Generalmente presente |
| radiografía | Imagen periapical | Pérdida ósea coronal o lateral, sin afectar el ápice |
| Bolsa periodontal | Si existe, es estrecho. | Amplio y profundo |
| Goma | En el límite saludable | Inflamación y recesión |
| Movilidad | Ausente | Presenta |
| Tratamiento | Endodoncia | Endoperiodoncia |
| Pronóstico | Bien | Depende del tratamiento periodontal. |
7.2 Diagnóstico diferencial de los trastornos endoperiodontales:
Estas lesiones deben diferenciarse de ciertos casos en los que coexiste una lesión periodontal con una lesión endodóncica, sin relación topográfica.
Lesión periodontal coexistente con inicio de lesión endodóncica por mal tratamiento realizado. Estas lesiones no tienen relación topográfica. (Documentos J.-L. Giovannoli. 1980)
VIII. ACTITUDES TERAPÉUTICAS:
Las decisiones terapéuticas se realizan en función de la etiología:
– Etiología endodóncica:
El tratamiento endodóntico es suficiente para eliminar las lesiones óseas.
– Etiología periodontal:
El tratamiento periodontal es necesario para la estabilización de las lesiones óseas. Sin embargo, el tratamiento endodóntico puede ser necesario en caso de hemisección o en caso de necrosis pulpar secundaria a periodontitis.
– Etiología endoperiodontal:
El potencial de curación de la lesión endodóncica es muy alto. Es por esta razón que el tratamiento endodóntico siempre se realiza antes del tratamiento periodontal (Machtou y Cohen, 1996). El tiempo de curación varía según el individuo. Por lo tanto, es necesario un seguimiento radiográfico antes de iniciar el tratamiento periodontal.
Cronología operatoria en el tratamiento de lesiones endoperiodontales
IX. CONCLUSIÓN:
Las relaciones endoperiodontales no se limitan a lesiones inflamatorias y/o degenerativas y pueden extenderse a diversas lesiones traumáticas y reabsorciones que ponen en contacto el endodonte y el periodonto.
La estrecha complementariedad de la endodoncia y la periodoncia permite preservar el órgano dentario así como su entorno periodontal.
En la mayoría de los casos, en el caso de una verdadera lesión endoperiodontal, se puede esperar una curación perirapical después de un tratamiento endodóntico exitoso. Sin embargo, los tejidos periodontales pueden no responder bien al tratamiento y dependerá de la gravedad de la lesión combinada.
Daños endodóncicos y periodontales
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
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