DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES: MODALIDADES TERAPÉUTICAS
- INTRODUCCIÓN :
La pérdida de anclaje óseo se considera a menudo una secuela anatómica de la enfermedad periodontal, porque la clave del problema de la enfermedad periodontal radica en las transformaciones que ocurren a nivel óseo; Las transformaciones en otros tejidos también son importantes, pero cuando se hace el análisis final, es la destrucción del hueso alveolar la responsable de la pérdida dentaria.
La persistencia de defectos óseos constituye un terreno favorable para el desarrollo de la enfermedad periodontal, por lo que es imperativo eliminarlos para garantizar la supervivencia del órgano dentario y esto mediante cirugía ósea.
- EVALUACIÓN DE LESIONES ÓSEAS:
Existe una variación muy grande en la morfología y contornos del hueso alveolar inducido por la enfermedad periodontal; las características óseas que modifican la forma de la destrucción ósea en la enfermedad periodontal son: el grosor, ancho y angulación crestal de los septos interdentales; el grosor de las cortezas alveolares vestibulares y linguales, la presencia de fenestraciones y dehiscencias en las superficies radiculares, el engrosamiento de los bordes del hueso alveolar y la afectación de la furca.
La topografía de las lesiones óseas se determina clínicamente mediante sondaje en 6 regiones: 3 vestibulares y 3 linguales con una sonda periodontal graduada, las lesiones interradiculares se exploran con una sonda curva de Nabers.
Los rayos X se pueden utilizar para determinar el tipo de lisis, el grado de daño, la forma y el número de raíces.
- CLASIFICACIÓN DE LAS LESIONES ÓSEAS:
Goldman, Cohen, Prichard y muchos otros autores han propuesto clasificaciones de los defectos óseos periodontales. Estas clasificaciones se basan generalmente en criterios morfológicos y anatómicos específicos y tienen como objetivo orientar a los clínicos en la realización del diagnóstico , el establecimiento del plan de tratamiento y la predicción del pronóstico.
DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES: MODALIDADES TERAPÉUTICAS
- Formas de destrucción ósea en la enfermedad periodontal:
a-1: hueso interdental
- defecto supraóseo: disminución de la altura del hueso alveolar, borde óseo casi perpendicular a la superficie dentaria.
- Defecto intraóseo: la lesión se presenta en dirección oblicua dejando una cavidad en el hueso a lo largo de la raíz, la base de la lesión es apical al hueso circundante.
Dependiendo del número de paredes afectadas: se dice que la lesión es
1 pared: delimitada por una pared ósea
2 paredes: 2 paredes dentales y 2 paredes óseas
3 paredes: delimitadas por 1 pared dentaria y 3 paredes óseas
Lesión ósea combinada: el defecto rodea el diente parcial o completamente.
a-2: hueso interradicular: se trata de una pérdida de sustancia localizada entre las raíces de los dientes multirradiculares (se han propuesto varias clasificaciones por diferentes autores)
- Otras formas de defecto óseo:
b-1: contornos bulbosos del hueso : son engrosamientos óseos causados por exostosis, adaptación funcional o formación de contrafuertes del hueso.
b-2: hemisepta: es la porción del tabique interdental que queda después de que la parte mesial o distal ha sido destruida por una enfermedad.
b-3: márgenes irregulares: son lesiones angulares o en forma de U que se producen por reabsorción de la corteza alveolar vestibular o lingual, o por diferencias abruptas de altura entre los márgenes marginales vestibulares o linguales y la altura de los septos interdentales.
b-4: dehiscencias: son defectos en forma de U en la superficie vestibular o lingual
b-5: fenestraciones: representan defectos circunscritos en la superficie vestibular o lingual
b-5: protuberancias: son bordes óseos en forma de meseta que son causados por la reabsorción de las tablas óseas gruesas.
- DEFINICIÓN DE CIRUGÍA ÓSEA:
Es el conjunto de procedimientos que se realizan sobre el hueso, con el objetivo de remodelarlo o restaurarlo. Tiene como objetivo corregir lesiones óseas mediante varios métodos.
Según KORNFELD (1935), CARRANZA (1956): la cirugía ósea busca una arquitectura ósea ideal, dando como resultado una anatomía fisiológica de los tejidos óseos y gingivales, una reducción drástica de la profundidad de las bolsas, un mejor control de la higiene bucal personal.
Según la Academia de Periodontología (1992): la cirugía ósea tiene como objetivo corregir los defectos del hueso que soporta los dientes y distingue la osteoplastia o remodelación de los procesos alveolares con el fin de obtener un contorno del tejido óseo fisiológico sin reducir el nivel de inserción, de la osteotomía que conduce a la reducción de una porción del tejido óseo.
- PRINCIPIOS DE LA CIRUGÍA ÓSEA:
La corrección de defectos óseos se agrupa en:
1- resección ósea o cirugía resectiva (sustractiva, escisional): que incluye la osteoplastia y la osteotomía.
2- Cirugía aditiva o reconstructiva: orientada a aumentar la dimensión del sistema de inserción mediante diversas técnicas.
- CIRUGÍA RESECTIVA ÓSEA :
Incluye la osteoplastia y la osteotomía que implica la remodelación del hueso alveolar con remoción o eliminación del hueso de soporte, a diferencia de la osteoplastia que no requiere la remoción del hueso y por lo tanto permite la armonización de los contornos preservando el tejido óseo.
1-a: Indicaciones :
- Liberación quirúrgica de dientes impactados
- Todos los defectos menores a 3 mm, hemiseptos, excrecencias.
- Elongación coronal para el establecimiento de un espacio biológico
- Lesiones interradiculares (tunelización, amputación radicular, hemisección)
- Defectos intraóseos estrechos y anchos poco profundos (técnica abandonada)
- CIRUGÍA ÓSEA REGENERATIVA O RECONSTRUCTIVA:
- Sin contribución:
Las técnicas regenerativas implican el desbridamiento y curetaje de la lesión, que consiste en retirar los depósitos subgingivales ubicados en las raíces, eliminar el tejido de granulación y realizar el alisado radicular. Prichard demostró que ciertas lesiones óseas eran susceptibles de regenerarse sin intervención quirúrgica, sino mediante un simple curetaje de la lesión.
DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES: MODALIDADES TERAPÉUTICAS
a- 1: Indicaciones:
El legrado abierto o los colgajos de saneamiento periodontal están indicados en lesiones supraóseas pero también infraóseas.
Este tratamiento se utiliza para:
- Acceder a las raíces para realizar desbridamiento en bolsas profundas mayores de 5mm.
- Regeneración ósea planificada en una zona con un defecto intraóseo
- Acceder a la furcación
- Restablecer los límites creando un colgajo reposicionado apicalmente y así recrear el espacio biológico.
a – 2: Contraindicaciones :
- El colgajo de saneamiento, como cualquier cirugía periodontal, tiene contraindicaciones absolutas y relativas.
- Contraindicaciones relacionadas con la zona a tratar:
- Movilidad significativa
- Lisis ósea grave
- Gran recesión
- Dificultades para acceder al sitio
- Los dientes tienen mal pronóstico y la extracción es inevitable.
- Presencia de infección regional como infección endodóncica
- Curetaje abierto: Como lo demostraron Rosing et al. (1976), la limpieza cuidadosa de las raíces permite una reconstrucción significativa del hueso alveolar, particularmente después del tratamiento abierto de bolsas de 2 o 3 paredes. Pero sólo en presencia de una estricta higiene bucal. Estos autores no observaron ninguna reforma del cemento ni del desmodontio.
a-3: Técnica :
- Reclinación de la aleta de espesor completo
- Visualización de la lesión
- Curetaje y eliminación de tejido de granulación
- Lavado y hemostasia
- Reposicionamiento de colgajos y suturas
- Con contribución:
El principio de la cirugía regenerativa consiste en depositar, tras el curetaje de la lesión, un material de relleno capaz de aumentar el potencial de regeneración de los tejidos periodontales. El material debe cumplir varios criterios:
- Ser biocompatible y no inducir una reacción inmune.
- Ser osteogénico: (osteconductor y/o osteinductor)
- Osteoconductor: propiedad pasiva de un material para recibir el recrecimiento óseo, por invasión vascular y celular del tejido óseo receptor en contacto con este material.
- Osteoinductivo: capacidad de inducir la diferenciación celular para sintetizar una matriz ósea mineralizable
- Estar disponible, en cantidad suficiente y de fácil manejo.
- Proporcionar ayuda masiva al proceso osteogénico.
- Ser reemplazado por hueso recién formado durante el proceso de reparación.
b-1: Indicaciones : las técnicas regenerativas están indicadas en el tratamiento de defectos intraóseos y lesiones interradiculares.
- Sólo están destinados a lesiones intraóseas angulares o circunferenciales iguales o mayores a 3 mm.
- Las lesiones intraóseas con una, dos o tres paredes se pueden tratar con estas terapias.
- Las lesiones interradiculares son principalmente de clase II.
b-2: injertos óseos:
- Autoinjertos: el material injertado se toma del mismo individuo.
- Sitio intraoral: cresta edéntula, tuberosidad, sínfisis mentoniana, sitio de extracción reciente, rama, exostosis
- Sitio extraoral: cresta ilíaca, médula espinal
- Aloinjertos: el injerto proviene de otro individuo de la misma especie:
- hueso liofilizado; origen: hueso cortical o hueso medular
- hueso liofilizado desmineralizado; Origen: hueso cortical o hueso medular tratado químicamente
- xenoinjertos: el injerto se toma de una especie diferente (generalmente hueso bovino)
- Injertos aloplásticos: la sustancia injertada no es de naturaleza ósea, son sustitutos óseos: fosfato tricálcico, biovidrio (perioglass)
b-3: Regeneración tisular guiada (GTR) : La GTR ha sido descrita como un método regenerativo de los tejidos periodontales, actualmente es el método más efectivo para regenerar los tejidos periodontales con la formación de un nuevo inserto.
El principio de RTG se basa en la promoción de la regeneración del sistema de inserción y del hueso mediante la interposición de una membrana entre la encía y la raíz para excluir la proliferación epitelial de la cicatrización [Karring et al., 1993].
DEFECTOS ÓSEOS PERIODONTALES: MODALIDADES TERAPÉUTICAS
- elección de membrana
- membrana no reabsorbible:
- Materiales de politetrafluoroetileno (PTFE-e) para regeneración (GORE-TEX)
- Politetrafluoroetileno reforzado con titanio, membrana de PTFE reforzada con titanio
- membrana reabsorbible:
- Colágeno: guía de tejidos, paroguide
- Polímero sintético: membrana Gc, resolvete, vicryl
b-4: factores de crecimiento:
Actualmente, los investigadores tienden a estimular el potencial osteogénico añadiendo componentes orgánicos o químicos al material óseo injertado. Se trata de factores de crecimiento que se definen como mediadores celulares mitogénicos (polipéptidos) que influyen de diversas maneras en el crecimiento (multiplicación) y funciones de diferentes células. Utilizados con diferentes vehículos (materiales de relleno óseo o colágeno), estos factores se utilizan cada vez más para acelerar y mejorar la curación periodontal.
Actualmente, se están realizando numerosas investigaciones sobre los factores de crecimiento formados por proteínas complejas que podrían actuar en la regeneración de los tejidos periodontales. Mencionaremos la osteogenina o la asociación del “factor de crecimiento impulsado por plaquetas” (PDGF) y el “factor de crecimiento similar a la insulina” (IGF-1); el FGF “factor de crecimiento de fibroblastos”; TGF (factor de crecimiento transformante); EGF “factor de crecimiento epidérmico”.
- El concepto de membrana PRF (fibrina rica en plaquetas):
Se utiliza en cirugías aditivas y regenerativas. La muestra se centrifuga directamente sin adición de factores anticoagulantes ni trombina bovina. En ausencia de anticoagulantes, las plaquetas se activan rápidamente, así como las distintas etapas de la coagulación que conducen a la formación de un coágulo de fibrina.
La activación plaquetaria permite así una liberación masiva de factores de crecimiento (principalmente TGF-B, PDGF, IGF y EGF) que quedarán atrapados en la red de fibrina. El PRF se presenta en forma de una matriz que libera progresivamente citoquinas, promoviendo, por un lado, la angiogénesis del sitio de la cicatriz, y por otro lado, la captura, supervivencia y migración de las células circundantes necesarias para la curación del sitio.
b-5: Derivados de la proteína del esmalte EMDOGAIN:
Las amelogeninas porcinas son una fracción proteica de la matriz del esmalte, capaz de formar cemento en las condiciones adecuadas.
EMDOGAIN desencadena un proceso en la dentina radicular humana que es análogo al desarrollo natural del diente.[Mimikri, Zehsertrom et al. 1997]
b-6: regeneración ósea guiada:
La regeneración ósea guiada (GBR) se refiere a la colocación de membranas, cuya función es aislar el sitio óseo que se va a reconstruir de los tejidos circundantes que pueden inhibir la curación.
En ocasiones, la ROG se opone a otras técnicas de reconstrucción: injertos óseos autólogos, alogénicos, xenoinjertos, materiales sintéticos. En nuestra práctica, parece que la ROG es una de las técnicas más predecibles para reconstruir rebordes edéntulos antes o durante la colocación de implantes.
Principio: su principio se basa en el concepto de selección celular que permite la formación de hueso neoformado.
El aislamiento mecánico del defecto óseo mediante una barrera física permite la formación de hueso nuevo a partir de la estabilización de un coágulo sanguíneo. A partir de este coágulo inicial, es posible entonces la diferenciación de células madre para reconstruir el volumen óseo.
- CONCLUSIÓN :
Las técnicas quirúrgicas que mejoran la morfología ósea pueden ser resectivas o regenerativas. El tratamiento regenerativo depende de varios factores: relacionados con los pacientes pero también con la anatomía de la lesión y la elección de los métodos de tratamiento.
Entre la resección o la regeneración, el planteamiento terapéutico debe centrarse en estabilizar la destrucción ósea y preservar al máximo el órgano dentario.
En todos los casos, el mantenimiento de las zonas tratadas sigue siendo esencial para validar nuestros tratamientos quirúrgicos a largo plazo.
Una buena higiene bucal es esencial para prevenir las caries y las enfermedades de las encías.
El raspado regular en el dentista ayuda a eliminar la placa y mantener una boca sana.
El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor durante el tratamiento dental.