Defectos óseos periodontales: Modalidades terapéuticas
Plan
Introducción
1-Objetivos del tratamiento de los defectos óseos
2-Preparación inicial
3-Modalidades terapéuticas para defectos óseos
3-1-Cirugía regenerativa
1-Trampillas de saneamiento
2- Cirugía de relleno
3-Técnicas de regeneración tisular guiada
4-Factor de crecimiento
5-Derivados de la matriz del esmalte
6-Combinación de varios métodos regenerativos
3-2-Cirugía de revisión
-Definición
Osteoplastia
Osteotomía
-Objetivos
-Indicaciones
-Contraindicaciones
-Técnicas quirúrgicas
Conclusión
Bibliografía
Introducción: Una mejor comprensión de los mecanismos de cicatrización periodontal ha modificado considerablemente el pronóstico de los dientes afectados por lesiones óseas profundas. Los objetivos del tratamiento son conseguir bolsas de profundidad reducida, de fácil mantenimiento mediante la reconstrucción del sistema de inserción. Estudios clínicos e histológicos han demostrado que los injertos óseos, las membranas y los factores de crecimiento tienen el potencial de inducir esta regeneración periodontal.
1-Finalidades del tratamiento:
-eliminación de bolsillos
-la unión del ligamento periodontal a la superficie de la raíz
-reparación de lesión ósea
-Obtener la mejor reparación posible mediante procesos de curación naturales.
2-Preparación inicial: el tratamiento de los defectos óseos periodontales sólo puede realizarse después de la fase etiológica. Además, el profesional intervendrá sobre un periodonto superficial libre de inflamación en presencia de bolsas reducidas.
3-Modalidades terapéuticas para defectos óseos
3-1-definición de cirugía ósea periodontal: el término cirugía ósea se refiere a los procedimientos quirúrgicos que se realizan sobre el hueso con el objetivo de remodelarlo o restaurarlo. Tiene como objetivo corregir lesiones óseas causadas por la enfermedad periodontal o por una deformación anatómica, o por ambas.
Clasificación : Los procedimientos de cirugía ósea se dividen en dos categorías:
-resección y remodelación ósea: orientada a corregir lesiones óseas y crear contornos óseos fisiológicos. Resección y remodelación: se refiere a la resección ósea, remodelación plástica, osteoplastia y osteotomía.
-implantación destinada a estimular el crecimiento y restaurar los tejidos destruidos por la enfermedad.
3-2-Cirugía regenerativa
1-Colgajos de saneamiento: se realiza raspado y alisado radicular con curetaje quirúrgico del epitelio crevicular, del epitelio de unión y de todo el tejido de granulación a nivel de la lesión. La reclinación del colgajo se realizará tras realizar incisiones verticales en cada lado de la zona afectada (lado vestibular o lingual o ambos). Las incisiones deben extenderse desde la encía marginal hasta la mucosa alveolar y estar lo suficientemente separadas para exponer toda la lesión infraósea sin estirar los tejidos y lo suficientemente profundas para permitir la reclinación de un colgajo mucoperióstico. La pared de tejido blando de la bolsa se elimina a través de una incisión realizada a lo largo de la encía marginal. Se trata la raíz y se raspa el hueso. La herida se cierra cuidadosamente con suturas y se cubre con un apósito periodontal.
2-Cirugía de relleno: Injertos
Definición: El injerto óseo se define como un proceso de extracción de un “pequeño trozo” de hueso de una parte del cuerpo para reducir un defecto óseo en otra parte del cuerpo. Los dos procedimientos quirúrgicos, la extracción y la colocación del injerto, se realizan en un solo paso, durante la misma sesión quirúrgica. El sitio del hueso lesionado que se beneficiará de la cirugía reconstructiva se denomina “sitio receptor”, a diferencia del sitio de recolección o “sitio donante”. Se dice que la muestra o injerto es “autógeno” cuando proviene del mismo individuo. Muchos otros materiales pueden, dependiendo de la indicación, reemplazar o asociarse con el hueso autólogo para reparar un defecto óseo.
Rellenos : Los materiales sustitutos óseos (BSM) son de origen humano (aloinjerto), animal (xenoinjerto) o sintético (materiales aloplásticos). Para poder compactarse en ausencia de defectos, se presentan en forma de gránulos de diferentes diámetros y porosidad.
El autoinjerto es la referencia en el relleno de lesiones periodontales intraóseas. El sitio tratado, las exostosis, las crestas edéntulas o la corteza externa (rama) son los sitios donantes preferidos. Por sus características, el hueso autólogo constituye un injerto ideal para la reparación de defectos óseos existentes, a pesar de su cantidad limitada, particularmente en muestras intraorales.
Los aloinjertos se obtienen de hueso humano tomado de cadáveres o de cabezas femorales durante cirugía ortopédica. Es el injerto en el que el injerto se toma prestado de un sujeto de la misma especie pero de diferente fórmula genética.
Xenoinjertos: Son injertos heterogéneos en los que el injerto proviene de una especie diferente a la del receptor . Utilizados en cirugía periodontal, provienen de hueso bovino o coral. Estos materiales se someten a una preparación física y química con el fin de eliminar todas las células y cualquier potencial antigénico.
Materiales aloplásticos : Para evitar el riesgo de transmisión de agentes infecciosos entre humanos o entre especies, se han propuesto materiales sintéticos como adyuvantes terapéuticos durante las cirugías periodontales. Estos son principalmente:
Sulfatos de calcio: yeso de París
Fosfatos de calcio: hidroxiapatita, fosfato beta-tricálcico (β-TCP), fosfato bifásico (HA/β –TCP)
Silicatos (biovidrios)
Hueso inorgánico, coágulo óseo, médula ósea, partículas de cartílago, cemento y dentina,
Protocolo de funcionamiento :
– preparación inicial: se raspa y curetea la zona, se ajusta la oclusión
-preparación de la zona receptora: retraer un colgajo mucoperoístico llamado colgajo de acceso (colgajo tipo Widman modificado), retirar el tejido de granulación de la lesión, curetaje de las paredes óseas para eliminar la cubierta de fibras periodontales. Realizar una serie de perforaciones utilizando una pequeña fresa redonda para facilitar la vascularización del injerto. Raspar y pulir superficies radiculares.
-recolección de injertos.
– inserción ósea: rellenar la lesión con partículas óseas, sin comprimirlas, hasta obtener un contorno superficial redondeado.
-Reemplazar y suturar el colgajo y aplicar un apósito periodontal.
-Se retiran los puntos y el vendaje después de una semana y se coloca un nuevo vendaje sobre el área durante las siguientes dos a tres semanas.
-prescribir antibióticos el día antes del procedimiento y los dos días siguientes
3-Regeneración tisular guiada:
General:
La regeneración ósea guiada es un proceso biológico mediante el cual se restaura completamente la arquitectura y la función del tejido óseo dañado. Una membrana actúa como barrera al impedir la recolonización del hueso autógeno o del sustituto óseo por parte de las células conectivas, permitiendo así que las células mesenquimales se diferencien en células óseas.
-Desde hace varios años, el concepto de regeneración tisular guiada se ha basado en la posibilidad de formar una nueva unión de tejido conectivo en una nueva formación de hueso y cemento. Se han utilizado diversas membranas periodontales no reabsorbibles que actúan como barreras para separar el periodonto superficial del periodonto profundo y, más recientemente, se han desarrollado membranas reabsorbibles para evitar una segunda intervención quirúrgica. En los últimos años, el concepto de regeneración tisular guiada ha proporcionado información sobre la posibilidad de recrear estructuras periodontales degradadas.
Estudios en animales y humanos sobre membranas reabsorbibles muestran histológicamente la formación de una nueva unión de tejido conectivo, la presencia de neocemento con fibras de colágeno insertadas perpendicularmente y la neoformación de hueso alveolar.
-Estas membranas requieren tres condiciones esenciales para su correcta utilización:
- Mantener un material espaciador entre la membrana y el sitio a tratar (hueso autólogo, sustituto óseo)
- Cobertura completa de la membrana por la solapa.
- Inmovilización de la membrana (mediante sutura al colgajo o mediante tornillo de fijación)
Membranas periodontales:
-Las membranas no reabsorbibles (PTFE-e politetrafluoroetileno expandido) tienen el inconveniente de requerir un segundo procedimiento de extracción entre 6 y 8 semanas después de su colocación.
-Se han desarrollado membranas reabsorbibles naturales hechas de colágeno o polímeros sintéticos (polilactidas, polilactidas-poliglicólidas). El colágeno tipo I o III suele ser de origen bovino o porcino.
Protocolo de funcionamiento:
-El acceso al sitio a tratar se realiza a través de un colgajo mucoperióstico lo suficientemente amplio para permitir un buen acceso a las superficies radiculares y óseas.
-desbridar la lesión y eliminar cualquier tejido conectivo residual. Las superficies de las raíces deben pulirse meticulosamente antes de colocar la membrana.
-La membrana se coloca en el sitio de manera que descanse en gran medida sobre el hueso circundante y quede ajustada firmemente contra la pared dental. Este recubrimiento se realiza aprovechando la adhesión natural del material empapado en sangre o suturas.
-La membrana debe proporcionar el mayor espacio posible para el establecimiento del coágulo.
El colgajo se reposiciona a su posición inicial o coronalmente y se sutura lo más firmemente posible.
– la membrana quedará completamente cubierta para no favorecer la penetración bacteriana.
4-Factores de crecimiento: estudios han demostrado el papel de ciertos factores de crecimiento en los mecanismos de curación. Los más estudiados son el TGF (factor de crecimiento transformante), el PDGF (factor de crecimiento derivado de plaquetas) y el IGF (factor de crecimiento similar a la insulina).
El alto costo del tratamiento con factores de crecimiento es una barrera para su uso clínico.
5-Derivados de la matriz del esmalte:
-La regeneración tisular inducida es una técnica de ganancia de inserción que utiliza los restos de la matriz del esmalte. Permite la formación de una nueva unión funcional entre un cemento recién formado y el hueso regenerado (pero la reproducibilidad no es sistemática en presencia de periodontitis).
-Los derivados de la matriz del esmalte pertenecen a la categoría de factores de crecimiento, son tratados independientemente de estos debido a su importante uso clínico.
-Los DMA son fáciles de usar y proporcionan resultados satisfactorios.
-Indicaciones : Las derivas de la matriz del esmalte (DMAE) están indicadas en el tratamiento quirúrgico de defectos periodontales intraóseos y en casos de difícil accesibilidad a los instrumentos (p. ej.: lesiones interradiculares estrechas).
-Principios:
-Entre las cinco proteínas principales de la matriz del esmalte, las amelogeninas son hoy las únicas utilizadas en periodontología.
-El objetivo de primera línea de la DMA es regenerar el cemento para inducir secundariamente una nueva inserción periodontal. Este es el principio en el que se basa la regeneración tisular inducida (ITR).
6-Combinación de varios métodos regenerativos
3-3-Cirugía ósea resectiva:
-Definición de cirugía ósea resectiva: es una modificación del soporte alveolar por sustracción. A veces también se le llama cirugía de sustracción.
-La osteoplastia es una remodelación ósea que consiste en darle al hueso alveolar una forma más fisiológica sin resecar el hueso que sostiene los dientes.
-La osteotomía es una resección ósea que consiste en eliminar y/o reducir defectos intraóseos resecando parte del hueso que sostiene los dientes.
-Objetivos de la cirugía ósea resectiva:
-remodelación de la topografía ósea anormal causada por periodontitis.
-reducción o eliminación de defectos óseos
-reducción o eliminación de bolsas periodontales
-retorno a la morfología ósea fisiológica
-Volver a la anatomía gingival fisiológica.
-Indicaciones : las indicaciones de la osteotomía y de la osteoplastia son diferentes, aunque la regularización del volumen de los contornos óseos suele resultar de la combinación de estas dos técnicas.
Defectos óseos periodontales: Modalidades terapéuticas
Osteoplastia
-Técnica de elección en caso de alvéolos horizontales
-tratamiento de lesiones intraóseas vestibulares o linguales superficiales (1-2 mm) resultantes de la enfermedad periodontal
– regularización de cráteres interdentales, defectos intraóseos profundos (mayores a 4 mm) en preparación para un protocolo de regeneración
-mejora de la coaptación de los bordes de un acceso o colgajo apicalizado en caso de borde óseo grueso que impida un buen reposicionamiento y adaptación de los tejidos blandos.
-reducción de anomalías óseas anatómicas como toros o exostosis.
Osteoectomía :
-tratamiento de lesiones intraóseas vestibulares o linguales de profundidad media (3-4mm) resultantes de periodontitis.
-eliminación de bolsas periodontales en combinación con un colgajo adelgazado apicalizado y/o palatino
-eliminación de anomalías óseas anatómicas como toros o exostosis.
-Contraindicaciones :
Osteoplastia
-hueso interproximal fino
-Sector estético
-riesgo fonético importante
Osteoectomía:
-Idénticos a los de la osteoplastia
-Alvéolos horizontales
-Relación corona-raíz desfavorable
-Defectos óseos muy importantes, cuya eliminación conlleva una pérdida ósea significativa.
Técnicas quirúrgicas : el colgajo de espesor total se levanta ampliamente para proporcionar una buena accesibilidad a la morfología del hueso . Realizar desgranulación y pavimentación. La fase ósea consiste en armonizar el soporte alveolar mediante una plastia suavemente inclinada de los balcones óseos y la eliminación de las irregularidades de la superficie después de la reabsorción. Luego modelar los espacios interdentales en su espesor de manera de reproducir la anatomía fisiológica inicial. El procedimiento finaliza con la colocación de suturas.
Todos los detalles sobre la preparación inicial, la instrumentación quirúrgica y el cuidado posoperatorio descritos para la técnica del colgajo periodontal se aplican igualmente a estos procedimientos.
Conclusión : Los defectos infraóseos se han considerado durante mucho tiempo un desafío clínico. De hecho, muchos médicos consideran, a menudo de forma errónea, que estas lesiones tienen un pronóstico malo o reservado. Con el advenimiento de la implantología , la terapia periodontal, y más particularmente, la regeneración de defectos infraóseos, tienen un mejor pronóstico. Sólo en ausencia de mejoría de los parámetros clínicos se podrá mantener la indicación de extracción.
Defectos óseos periodontales: Modalidades terapéuticas
Bibliografía
-Injertos óseos e implantes Alfred Seban MASSON
-IRVING Glickman Periodontología clínica prevención, diagnóstico y tratamiento de las enfermedades periodontales en el contexto de la odontología general. Edición cdp 57, rue Dulong-75017 París.
-Jean-Francois KELLER Damien FEUILLET Philippe RODIER Revista de periodoncia e implantología oral-Vol 32 N3 5 de marzo de 2013
-Philipe Bouchard periodontología implantología odontología Volumen 2 terapias quirúrgicas
-Manual de Periodontología Masson de EAPAWLAK y Ph.M.HOAG
-Periodoncia Tenenbaum desde el diagnóstico hasta la práctica
Defectos óseos periodontales: Modalidades terapéuticas
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