Defectos óseos periodontales: modalidades terapéuticas
La enfermedad periodontal puede causar diversos defectos óseos de diferente forma y morfología. Después del tratamiento no quirúrgico y la reevaluación, se puede considerar la corrección de estos defectos mediante cirugía ósea, que puede ser resectiva o regenerativa.
- Definición de cirugía ósea:
El término cirugía ósea se refiere a los procedimientos quirúrgicos realizados en el hueso con el objetivo de remodelarlo o restaurarlo. Tiene como objetivo corregir lesiones óseas causadas por enfermedad periodontal o por deformación anatómica o ambas. Estas lesiones óseas pueden ser tratadas mediante diferentes técnicas dependiendo de los autores y de las distintas situaciones. Los más utilizados son:
- Cirugía ósea sustractiva o resectiva: es decir aplanar la lesión.
- Cirugía ósea aditiva o regenerativa: intento de rellenar la lesión con un añadido (injerto o implante).
- Cirugía ósea resectiva:
- Definición :
La cirugía resectiva ósea es una modificación del soporte alveolar periodontal por sustracción. Incluye dos técnicas: osteoplastia y osteoectomía.
Osteoplastia : es una remodelación ósea que consiste en darle al proceso alveolar una forma más fisiológica sin resecar el hueso de soporte.
Osteectomía : es una resección ósea que consiste en eliminar y/o reducir defectos intraóseos resecando parte del hueso de soporte.
- Objetivos :
- Reducción o eliminación de defectos óseos. Consiste en transformar una lesión intraósea superficial en una alveólisis horizontal.
- Reducción o eliminación de bolsas periodontales
- Regreso a la morfología ósea fisiológica
- Regreso a la anatomía gingival fisiológica
- Indicaciones:
Las indicaciones de la osteoplastia y la osteotomía son diferentes, aunque la regularización del volumen y los contornos óseos proviene de la combinación de las dos técnicas.
- Osteoplastia
- Alveólisis horizontal
- Lesión intraósea vestibular o lingual superficial (1-2 mm) resultante de periodontitis.
- Regularización de cráteres interdentales, lesiones circunferenciales y defectos intraóseos profundos (>4 mm) en preparación para un protocolo de regeneración.
- Mejora de la coaptación de los bordes de un acceso o colgajo apicalizado en caso de bordes óseos gruesos que impidan un buen reposicionamiento y adaptación de los tejidos blandos.
- Reducción de anomalías óseas anatómicas como toros o exostosis.
- Osteoectomía:
- Lesión intraósea vestibular o lingual de profundidad media (3-4 mm) resultante de periodontitis.
- Eliminación de bolsas periodontales en combinación con un colgajo adelgazado apicalizado y/o palatino.
- Eliminación de anomalías óseas anatómicas como toros o exostosis.
- Contraindicaciones:
- Osteoplastia:
- Hueso interproximal delgado.
- Sector estético
- Riesgo fonético importante.
- Osteoectomía:
- Idénticos a los de la osteoplastia
- Alveólisis horizontal
- Relación corona-raíz desfavorable
- Defectos óseos muy profundos cuya eliminación conlleva una pérdida ósea importante.
- Protocolo de funcionamiento:
- plataformas técnicas:
La plataforma técnica es tradicionalmente la de los flaps de acceso, a los que se añade instrumentación específica. Hay instrumentos rotatorios y manuales.
La ventaja de los instrumentos rotatorios es su velocidad de acción, mientras que los instrumentos manuales son más precisos y permiten la recuperación de astillas óseas.
- Instrumentos rotatorios:
Los instrumentos rotatorios suelen consistir en fresas de bolas de acero o diamante de diferentes diámetros que se utilizan en contra-ángulos o piezas de mano quirúrgicas de baja velocidad (generalmente de acero) o en turbinas de alta velocidad (generalmente de diamante).
Sólo se deben observar estrictamente dos reglas de funcionamiento:
- Enfriamiento constante de la superficie ósea mediante irrigación del instrumento rotatorio.
- Manipulación hábil preservando la superficie radicular.
- Instrumentos manuales:
Se comercializan numerosos instrumentos manuales, tijeras para huesos, limas o escofinas para la resección ósea. Vienen en diferentes tamaños y formas.
- técnica quirúrgica:
- Anestesia
- Levantamiento de un colgajo de espesor simple
- Desgranulación
- Revisión de la herida y hemostasia para visualizar claramente el defecto óseo.
- Fase ósea: se produce en tres etapas:
- Armonización del soporte alveolar: se realiza una plastia suave de pendiente de los balcones óseos y la eliminación de las irregularidades superficiales resultantes de la reabsorción.
- Modelado de espacios interdentales: mediante la creación de canaletas óseas destinadas a reproducir la anatomía fisiológica inicial de la concavidad interdental.
- Festoneado óseo: se realiza curvando mínimamente el borde cortical vestibular de modo que el hueso interdental quede coronal al hueso vestibular o lingual marginal.
- Suturas
- Consejos postoperatorios.
- Cirugía ósea regenerativa:
La calidad de la cicatrización del periodonto profundo depende directamente de los tipos de células que colonizan el sitio quirúrgico, particularmente la superficie radicular. Las cirugías regenerativas se han diseñado para optimizar la migración de células osteoprogenitoras y
células mesenquimales de los espacios medulares y del ligamento periodontal dentro de las lesiones óseas. Por lo tanto, están indicados en el tratamiento de lesiones intraóseas (LIO) grandes y profundas que responden parcialmente al tratamiento no quirúrgico y a los colgajos.
acceso.
- Relleno de LIO:
Se puede lograr mediante autoinjerto o sustitutos óseos de diferentes órganos: aloinjerto (banco de hueso humano), xenoinjerto (hueso animal) y materiales aloplásticos (materiales sintéticos).
Esta opción terapéutica está especialmente indicada en defectos intraóseos grandes y profundos, autoportantes, con tres o dos paredes enfrentadas (cráter), es decir, que proporcionan un receptáculo estable para el producto implantado que puede colocarse en contacto íntimo con las paredes óseas residuales.
- Regeneración tisular guiada (GTR):
Es una técnica que consiste en la utilización de una membrana de regeneración reabsorbible o no reabsorbible, aislando un espacio propicio para la cicatrización, correspondiendo al principio de exclusión de células epiteliales. Su objetivo es formar hueso nuevo, cemento nuevo, ligamento nuevo y encías nuevas.
- regeneración tisular inducida (ITR):
La regeneración tisular inducida es una técnica de ganancia de inserción que utiliza derivados de la matriz del esmalte. Permite la formación de una nueva unión funcional entre
cemento recién formado y hueso regenerado.
Los derivados de la matriz del esmalte son proteínas del esmalte extraídas de los brotes de las muelas del juicio porcinas. El principio de uso se basa en el potencial de las proteínas del esmalte, sintetizadas y secretadas por las células epiteliales de la vaina de Hertwig durante la formación de las raíces dentales, para inducir la diferenciación de las células del folículo dentario en cementoblastos. La amelogenina es la única proteína utilizada en periodontología.
Cuando el gel se aplica a la superficie de una raíz libre de cemento, el gel precipita formando una matriz extracelular hidrofóbica estable. Esta matriz interactúa con las células mesenquimales de los tejidos sanos adyacentes, promoviendo su atracción y conduciendo a su proliferación. Se supone que el gel reinicia el programa de desarrollo de la odontogénesis. Las células mesenquimales se diferencian en cementoblastos. Los cementoblastos secretan neocemento. Este neocemento conduce secundariamente a la regeneración del ligamento alveolodental. El hueso alveolar se regenera en contacto con el neocemento.
- Técnicas combinadas:
Las tres técnicas mencionadas anteriormente se pueden combinar. De esta manera el relleno puede asociarse con biomateriales RTG (membranas). Como puede asociarse con los materiales de
RTI, cuyo objetivo es combinar los efectos biológicos de los derivados de la matriz del esmalte con otros adyuvantes terapéuticos para potenciar sus propiedades biológicas y compensar la falta de calidad física del gel que no puede servir como soporte del tejido blando.
- Técnica combinada: resectiva y regenerativa:
La osteostomía parcial a veces se combina con la regeneración ósea cuando se descubre que el defecto es favorable para esta última. Este enfoque se adopta con mayor frecuencia en casos de lesiones intraóseas muy profundas donde puede resultar necesario un compromiso terapéutico .
- Conclusión :
El tratamiento de los defectos óseos periodontales se puede realizar mediante dos enfoques: un enfoque reductivo o regenerativo. La elección de la técnica depende de la forma y morfología del defecto óseo.
- Referencias bibliográficas:
- Bouchard Philippe, Periodontología e Implantología Dental, Vol. 2, Edición Lavoisier, 2016.
- Dridi Sophie Myriam et al., Lesiones intraóseas e interradiculares, espacio id, 2017.
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