DEMENCIA

DEMENCIA

I Introducción / General

Entre los problemas clínicos neurológicos y psiquiátricos relacionados con el envejecimiento cerebral, la enfermedad de Alzheimer ocupa una posición central. De todas las enfermedades neurodegenerativas, es la forma más común de demencia senil; produce principalmente un deterioro de las capacidades de memoria, asociado secundariamente a un declive en otros dominios cognitivos, responsable de una reducción de las capacidades de autonomía en la vida diaria, con una reducción de la esperanza de vida.

II Epidemiología:

La demencia afecta al 5% de los mayores de 65 años y al 20% de los mayores de 80 años.

Las formas de aparición temprana ocurren antes de los 65 años.

La enfermedad de Alzheimer representa la mitad de todas las demencias, seguida de las demencias vasculares que representan un tercio.

El trastorno es ligeramente más común en mujeres que en hombres.

• Factores de riesgo: 

– El principal factor de riesgo es la edad.

– Otros factores de riesgo: La hipertensión, la diabetes, la arteriosclerosis y el tabaquismo duplican o triplican el riesgo de padecer Alzheimer. 

– Bajo nivel de educación / Traumatismos craneoencefálicos / Ciertas enfermedades “Síndrome de Down, trisomía 21, artritis”

– Estilo de vida “dieta, ejercicio, consumo de alcohol, café o tabaco”

– Exposición a sustancias presentes en el medio ambiente o en el contexto de actividades profesionales “aluminio, plomo, etc.”

– En comparación con la población general, los familiares biológicos de primer grado de personas con enfermedad de Alzheimer tienen mayor riesgo de padecer el mismo trastorno.

III Fisiopatología de la enfermedad de Alzheimer:

Las 2 características patológicas de la enfermedad de Alzheimer son:

Depósitos extracelulares de beta-amiloide (en placas seniles)

Ovillos neurofibrilares intracelulares (filamentos helicoidales pareados)

Los depósitos y ovillos neurofibrilares de beta-amiloide provocan la pérdida de sinapsis y neuronas, lo que resulta en una atrofia masiva de las áreas afectadas del cerebro, que generalmente comienza en el lóbulo temporal mesial.

El mecanismo por el cual los ovillos neurofibrilares y la beta-amiloide causan tal daño no se comprende completamente.

 Existen varias hipótesis: 

1. Hipótesis viral: Hipótesis planteada por analogía con la enfermedad de Creutzfeldt-Jacob, pero no se ha aislado ningún agente infeccioso.

2. Hipótesis autoinmune: presencia de anticuerpos autoinmunes dirigidos contra las células de prolactina; Parece presentar un marcador sérico confiable para algunos porque se ha encontrado su presencia en el 90% de los casos. 

3. Hipótesis tóxica: concentración intraneuronal de Aluminio; Por otra parte, se han observado deficiencias de zinc.

4. Hipótesis vascular y metabólica: la EA se acompaña de hipometabolismo en la corteza temporoparietal y una disminución significativa del flujo de perfusión en estas regiones.

5. Hipótesis genética: expresión anormal de un gen (localizado en los cromosomas 19 y 21) que codifica la proteína beta-amiloide, que se acumula en el cerebro.

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IV Estudio clínico de la enfermedad de Alzheimer:

La enfermedad de Alzheimer tiene un inicio lento y un desarrollo progresivo. La progresión se extiende durante un promedio de diez años.

A. Fase precoz : Los signos de la enfermedad se desarrollan progresivamente y se caracterizan sobre todo por un deterioro cognitivo que sigue la progresión de las lesiones histológicas.

El paciente es más o menos consciente de sus trastornos, oculta su deterioro intelectual tras conductas automáticas.

1. Trastornos de la memoria: Constantes, necesarias para el diagnóstico e indicativas de la enfermedad en más del 75% de los casos. Se trata de trastornos de la memoria episódica “la capacidad de formar nuevos recuerdos”.

Un déficit en el recuerdo diferido de una lista de palabras, oraciones o series de objetos es el predictor más confiable del TDA.

Los recuerdos recientes se desvanecen “amnesia de fijación”.

Los hechos antiguos se conservan mejor.

2. Trastornos del carácter y del comportamiento: Falta de interés por el entorno y/o el trabajo, apragmatismo, dificultad para adaptarse a una nueva situación, irritabilidad, arrebatos de ira, turbulencia nocturna, huidas y deambulaciones, actitud oposicionista o sugestibilidad.

3. Trastornos del lenguaje “Afasia”: La afasia aparece después de los trastornos de la memoria y se manifiesta por una falta de palabras en el lenguaje espontáneo y en la denominación, a menudo compensada por palabras estereotipadas y circunloquios.

4. Síndrome depresivo: inicio insidioso con apatía, desesperación y tristeza, retraso psicomotor, anorexia, insomnio, quejas hipocondríacas, con empeoramiento matinal de los síntomas.

5. Síndrome delirante: Ideas delirantes absurdas, móviles e incoherentes de persecución, de daño “económico” o, a veces, ideas de grandeza.

6. Síndrome confusional: inicio abrupto con alteración de la vigilancia, desorientación temporoespacial, ensoñación.

B. Fase de estado  : este es el síndrome de demencia típico. 

** Presentación con descuido, vestimenta descuidada, rostro perdido, amímico.

** Disminución de la atención espontánea e ineficacia de la atención voluntaria, distracción; El paciente se distrae con el entorno que lo rodea; dificultad para concentrarse y comprender.

** Los trastornos de la memoria predominan sobre los acontecimientos recientes “amnesia anterógrada”: al principio se evoca la idea con precisión pero la palabra para expresarla no surge inmediatamente. Los primeros en verse afectados son los nombres propios, especialmente los adquiridos recientemente. Los recuerdos son imprecisos, vagos e inexactos.

El paciente ya no recuerda donde guarda los objetos, habiendo salido a hacer la compra regresa sin haber comprado nada. Las perífrasis son frecuentes: utiliza palabras vagas en lugar de nombrar objetos como “contraseñas”.

** Desorientación temporo-espacial  : No sabe dónde está ni de dónde viene. Las perturbaciones afectan en primer lugar a lugares desconocidos, por ejemplo, grandes espacios; hospital, supermercado, ciudad” y luego a los espacios pequeños; El sujeto termina perdido en su propia casa.

** Trastornos del juicio : El juicio puede verse perturbado en sus diferentes aspectos: su apertura “estrechez de puntos de vista”, su flexibilidad “el juicio se vuelve rígido, inadaptable”, su estabilidad, su referencia a una escala de valores adaptada a la situación.

** Deterioro de las funciones instrumentales y ejecutivas  : El estudio de las funciones instrumentales o simbólicas se refiere a la percepción del cuerpo, el reconocimiento de objetos por palpación, vista o audición, la realización de gestos voluntarios y la expresión y comprensión del lenguaje.

• Afasia: sutil al principio (falta de palabras) para volverse masiva con empobrecimiento de vocabulario y respuestas estereotipadas llegando hasta la ecolalia y la perseveración.
• Apraxia: incapacidad para realizar gestos simbólicos (movimientos orientados a un objetivo) como: el saludo militar, la señal de la cruz o gestos cotidianos habituales: vestirse, abrocharse o desabrocharse botones, encender un cigarrillo.
• Agnosia: Incapacidad para reconocer ciertos objetos y formas, 

• Agnosia visual: al presentar objetos o imágenes
• Prosopagnosia: trastorno del reconocimiento facial, incapacidad para reconocer a los seres queridos, a veces el propio sujeto ya no se reconoce a sí mismo en el espejo.

** Cambio de personalidad : Se trata de una exacerbación de los rasgos de personalidad premórbidos o de un cambio real de personalidad con irritabilidad frecuente, inestabilidad emocional, intolerancia a la frustración, reacciones de ira y egocentrismo “tendencia a atribuirse todo a uno mismo”. El sujeto se vuelve codicioso, desconfiado y a veces expresa obscenidad verbal, una terquedad invencible: “una decisión una vez tomada se mantiene obstinadamente”.

** Trastornos del comportamiento  : El paciente se descuida con mala higiene, ropa sucia y desaliñada. Agitación nocturna casi constante “en la oscuridad”. La conducta sexual puede manifestarse de formas inusuales con desinhibición. Los actos son estereotipados y repetidos incansablemente, reproducidos con fijeza: estereotipos de rasguños, balanceos, rotaciones…

** Alteración del comportamiento instintivo  : insomnio con inversión del ciclo nicterial, anorexia, rechazo de la comida o bulimia, trastornos del esfínter “incontinencia urinaria y/o fecal”.

**Trastornos del pensamiento  : Empobrecimiento del pensamiento con lentitud de ideación “bradipsiquia”, el paciente no termina su frase, pierde el hilo de su discurso, luego vuelve a las mismas cosas; resultando en perseveración verbal.

**Síndrome delirante y trastornos del estado de ánimo 

C. Fase terminal  : 

• En esta etapa, el paciente necesita ayuda con las actividades básicas de la vida diaria y generalmente es necesaria la institucionalización. Ya no puede caminar ni levantarse solo, dificultad para vestirse, lavarse, imposibilidad de comunicarse. Declive progresivo de las funciones cognitivas: éste es el cuadro de la demencia grave. Aparición o empeoramiento de trastornos mentales: depresión, ansiedad, delirio y alucinaciones, agitación, episodios de confusión.

La mayoría de las personas con esta enfermedad no mueren por la enfermedad en sí, sino por un problema causado por su degeneración cognitiva o neuromotora o por su incapacidad para cuidar de sí mismos. Entre otros:

• Complicaciones después de una caída: fractura, golpe fuerte en la cabeza; 
• Empeoramiento de una infección del tracto urinario debido al uso de un catéter urinario “insertado debido a incontinencia”. 

V Diagnóstico:

1. Interrogatorio: debe ser exhaustivo y preciso. Hecho con el séquito; especifica las modalidades de aparición, desarrollo de los trastornos, escalabilidad, aspectos familiares, etc.

2. Exploración física: Es “normal” en la enfermedad de Alzheimer. Cualquier signo neurológico somático, como síndrome extrapiramidal, mioclonías, crisis epilépticas, debe llevar a la búsqueda de otras etiologías. 

3. Exámenes paraclínicos: Valoración biológica, Imágenes cerebrales “scanner y/o MRI”, Examen microscópico: “Alteraciones anatomo-patológicas”, Folstein Mini Mental Test “MMS” 

VI SOPORTE

1. Medios farmacológicos

      A. Tratamiento específico de la enfermedad de Alzheimer  :

• Inhibidores de la acetilcolinesterasa: 

Durante el funcionamiento normal de una sinapsis colinérgica, la enzima acetilcolinesterasa “AchE” degrada la acetilcolina “Ach” en la hendidura sináptica. Se han desarrollado inhibidores de esta enzima para reducir esta degradación fisiológica y fortalecer así la transmisión sináptica colinérgica allí donde está intacta. 

Donepezil « Aricept » : comprimidos de 5 y 10 mg

Dosis: 5 mg/día durante 1 mes, luego 10 mg/día. Dosis única por la noche antes de acostarse. Eficacia dependiente de la dosis

• Los gangliósidos NGF (Nerve Growth Factor) y “GM1” son moléculas que estimulan las acciones tróficas de las neuronas.
• Otros: Vitamina E, derivados del cornezuelo, AINE, terapia de reemplazo de estrógenos, Ginkgo Biloba. 

      B. Tratamiento de los trastornos neuropsiquiátricos :

• Antipsicóticos atípicos: Olanzapina “Zyprexa” 5 – 10 mg/día; Risperidona “Risperdal” 1 mg/día reduce significativamente los síntomas neuropsiquiátricos, principalmente agitación, agresividad, delirios y alucinaciones.
• Antidepresivos serotoninérgicos: Bien tolerados y eficaces en la depresión. Pero también actúa sobre la ansiedad, la irritabilidad, la agitación, la impulsividad y la hostilidad. 
• Estabilizadores del estado de ánimo: carbamazepina, tegretol, valproato, Depakine. Efectos secundarios comunes: somnolencia. Puede actuar sobre la agitación, la impulsividad y la hostilidad.

2. Tratamiento no farmacológico:

• El apoyo psicológico al paciente es fundamental, estímulo para mantener actividades sociales, intelectuales y físicas, debemos estimularlo a escribir, leer, comportarse, informarle de la actualidad, mejorar la comunicación. 
• El apoyo familiar es esencial: ofrecer ayuda a domicilio, servicios de cuidado infantil, ayuda a domicilio, cuidados de enfermería.
• Enfoques corporales: El estrés es una posible causa del comportamiento agitado en personas con enfermedad de Alzheimer. La conciencia de la pérdida de memoria y la dificultad para comunicarse que experimentan algunos de ellos a menudo conduce a frustración y ansiedad. Las técnicas para aliviar el estrés, como el masaje terapéutico y el toque terapéutico, pueden resultar beneficiosas.
• Rehabilitación cognitiva: su objetivo es, por un lado, fortalecer los recursos residuales en la vida social, familiar y en las actividades de la vida diaria, y por otro lado fortalecer la autoestima para preservar la autonomía y la calidad de vida.
• Terapia del habla.

VII PREVENCIÓN 

• Actualmente, no existe evidencia sólida de que existan formas de prevenir la enfermedad. de Alzheimer . Sin embargo, algunas líneas de investigación son alentadoras.
• Es posible reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad de Alzheimer mediante intervención médica o esfuerzos sobre los hábitos de vida y ciertas enfermedades, como la hipertensión arterial, la diabetes, la arteriosclerosis o el tabaquismo.
• La terapia de reemplazo hormonal en mujeres posmenopáusicas o la toma de medicamentos antiinflamatorios no esteroides “como la aspirina y el ibuprofeno” pueden ofrecer cierta protección contra la enfermedad de Alzheimer, pero esto aún está por demostrarse.
• Una dieta rica en vitamina E o vitamina C puede reducir el riesgo de desarrollarla, especialmente en fumadores.
• Mantener una mente activa durante toda la vida ayuda a mantener y desarrollar las conexiones entre las neuronas, lo que puede retrasar la demencia.
• Exposición reducida al aluminio y al plomo.

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VIII Conclusión

La demencia es un deterioro crónico y global de la cognición, generalmente irreversible. El diagnóstico es clínico; El tratamiento es de soporte. Los inhibidores de la colinesterasa a veces pueden mejorar temporalmente el estado cognitivo.

El agravamiento de la pérdida de autonomía con la progresión de la enfermedad requerirá la intervención de ayuda domiciliaria. Una actitud cautelosa y tranquilizadora es esencial y a menudo es necesaria la descodificación para comprender lo que el paciente nos transmite a través de su comportamiento.

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Puede ser necesario extraer las muelas del juicio si no tienen suficiente espacio.
Sellar las ranuras protege las muelas de los niños contra las caries.
El mal aliento puede estar relacionado con problemas dentales o de encías.
El mal aliento puede estar relacionado con problemas dentales o de encías.
Las carillas dentales mejoran la apariencia de los dientes manchados o dañados.
El raspado regular previene la acumulación de placa dental.
Los dientes sensibles se pueden tratar con pastas dentales específicas.
La consulta temprana ayuda a detectar a tiempo problemas dentales.
 

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