Dermatología oral: úlceras, aftas y aftosis, lesiones ampollosas de la mucosa oral.
I. Recordatorios histológicos:
La mucosa está formada por un epitelio de revestimiento que reposa sobre la lámina propia a través de una membrana basal.
segundo. Lesiones básicas
La lesión elemental es la lesión primaria no modificada de la mucosa oral, tal como aparece al observador.
Puede ser claro, permanente, pero ser más o menos evidente dependiendo de la evolución, la zona de aparición o las terapias utilizadas. Esta lesión se analiza mediante observación y palpación. El uso de la óptica suele ser útil para aclarar ciertas características.
El diagnóstico clínico se basa en la anamnesis, la topografía y principalmente en la exploración.
La lesión elemental primaria debe distinguirse de las lesiones secundarias que resultan de una transformación espontánea o inducida de la lesión primaria.
- Manchas, playas y armarios:
Las máculas corresponden a un cambio de coloración de la mucosa sobre una superficie limitada sin relieve ni infiltración.
Una placa o mancha corresponde a un cambio de coloración de la mucosa oral cuyo diámetro supera los 0,5 cm de diámetro.
Estas lesiones, únicas o múltiples, suelen tener límites claros y pueden ser eritematosas, blancas o pigmentadas o, por el contrario, hipocrómicas o acrómicas.
Los signos subjetivos incluyen: sensación de ardor, molestia.
En el examen histológico responden a la dilatación capilar sin extravasación de glóbulos rojos, a veces se observa atrofia epitelial.
2)Placas y pápulas:
Lesiones elevadas y circunscritas, sólidas, que no contienen líquido, hablamos de placa cuando el diámetro supera los 0,5 cm de diámetro.
Pueden estar relacionados con un aumento del diámetro del epitelio o con un aumento del volumen del corion;
Las pápulas pueden ser corioepiteliales, bien circunscritas y pueden ser eritematosas, blancas, pigmentadas o hipocrómicas.
3) Nódulos:
Se trata de protuberancias redondas y salientes, con un diámetro mayor a 1 cm,
Corresponden a una infiltración profunda del corion por proliferación celular.
En la mayoría de los casos se trata de tumores, ya sean benignos o malignos.
4) Lesiones ampollosas:
Las bullas son desprendimientos epiteliales redondeados u ovalados de tamaño variable, contienen un líquido seroso o hemorrágico, su presencia generalmente es efímera por la fragilidad del techo, la humedad oral y los traumatismos alimentarios.
Las afecciones ampollosas pueden presentarse de forma aislada o en asociación con una erupción cutánea.
5) Erosiones:
Pueden ser primitivos o secundarios:
Es una pérdida de sustancia superficial, sin necrosis de los tejidos subyacentes, el fondo de la lesión conserva un color más o menos rojo;
El carácter bien circunscrito con un collar epitelial blanquecino sugiere erosión post-ampollosa o post-vesicular.
6) Ulceraciones:
Pérdida profunda de sustancia con destrucción del epitelio oral y de la parte superior del corion, a diferencia de la erosión o pérdida de sustancia que sólo afecta a la parte superficial del epitelio.
III. Úlceras bucales y aftas
Las aftas bucales plantean principalmente un problema etiológico que puede revelar enfermedades locales o generales muy diversas y a veces graves.
Úlceras aisladas; Luego, múltiples ulceraciones orales agudas y ulceraciones recurrentes, y finalmente, ulceraciones crónicas.
III.1) ulceraciones aisladas
Úlceras traumáticas:
Lo más frecuente es que se trate de una única ulceración.
con un contorno moldeado sobre el agente causal :
una prótesis dental mal ajustada
una mordedura especialmente después de la anestesia local.
Esta ulceración se cura en 7 a 8 días si se trata la causa. El uso de enjuague bucal con solución salina o solución de clorhexidina al 0,2% puede ayudar con la curación.
Si la ulceración persiste, se debe realizar una biopsia de la lesión para eliminar una causa neoplásica.
III.3) Ulceraciones recurrentes
De origen sistémico, un cierto número de pacientes presentan un problema de ulceraciones bucales recurrentes, que a veces se prolongan durante un periodo de varios años.
- Úlcera aftosa (aftosis orofaríngea y enfermedad de Behcet)
- leucopenia, neutropenia cíclica
- Úlceras relacionadas con la quimioterapia
- Enfermedades inflamatorias del intestino (enfermedad de Crohn-CU)
- Síndrome de malabsorción (enfermedad celíaca)
- Anemia y deficiencias nutricionales
- Hipogammaglobulinemia
- Infección por VIH
- Insuficiencia renal crónica
- Lupus eritematoso.
III.3) Ulceraciones recurrentes: Aftas y aftosis:
Úlcera aftosa Palabra griega “Aphta” = úlcera o quemadura.
Las úlceras en la boca son úlceras relativamente comunes pero se desconoce su etiología.
La ulceración de la mucosa oral es la más dolorosa. El paciente tiene dificultad para masticar, tragar y mantener la higiene bucal.
Las úlceras bucales pueden ser aisladas (úlceras comunes o vulgares y úlceras bucofaríngeas) o formar parte de una úlcera que afecta a otros órganos (enfermedad de Behçet o úlcera mayor de Touraine, úlceras cutáneas y mucosas).
MECANISMOS DE APARICIÓN
Fase 1 : fase prodrómica (dolorosa):
Hormigueo + ardor (menos de 24 horas) (a menudo ausente en el Sr. Behçet)
Fase 2 : fase preulcerativa (corta)
Lesiones eritematosas, maculares o papulares o incluso vesiculares.
(vesículas efímeras que la mayoría de las veces pasan desapercibidas.
Fase 3 : la afta se ulcera de forma puntiforme o lenticular, nunca sangra.
- La base ⇒ ligeramente edematosa, flexible, no endurecida, excepto en las variedades necrotizantes .
- La afta dificulta comer y hablar.
- Lesión muy dolorosa, bien definida, superficial, redondeada u ovalada, con base necrótica, cubierta por una pseudomembrana y rodeada de un halo eritematoso de borde elevado.
Fase 4: dolor ↓, la lesión se aplana + se reepiteliza.
- Úlcera bucal aislada:
La lesión inicial es una mácula eritematosa.
Ulceración redonda u ovalada, rodeada de un halo eritematoso, con fondo amarillento.
Localización: labios, paladar, cara interna de las mejillas, surco gingivolabial, etc.
Lesión no infiltrada, sin adenopatías satélites.
El diagnóstico diferencial se realiza con ulceración traumática, chancro sifilis oral.
b) Aftosis común:
El empuje se compone de uno a tres elementos que miden de 3,6 a 10 mm.
Evolución espontánea hacia la curación en 8 días.
Se mencionan circunstancias desencadenantes y son específicas de cada paciente: alimentación, cuidados dentales, estrés, cansancio, etc.
Los brotes son raros y tienen períodos de latencia de varios meses.
La evaluación de la aftosis común es esencialmente etiológica.
El tratamiento es sintomático.
Los brotes de aftas se alivian con la aplicación de agentes tópicos: antisépticos, anestésicos tópicos, analgésicos.
Se localiza únicamente a nivel de mucosas poco queratinizadas.
c) Aftosis múltiple:
Raro, compuesto de 4 a 10 elementos bien individualizados;
A veces confluentes, adquieren un aspecto herpetiforme.
La evaluación es esencialmente etiológica; tratando de encontrar las circunstancias desencadenantes para poder evitarlas;
El estado general se conserva,
Los tratamientos son sintomáticos pero no reducen la duración del brote.
d) Aftosis miliar:
Forma especial de aftosis múltiple
Los elementos son numerosos, de 10 a 100, raramente confluentes;
Extremadamente doloroso
Esta forma debe diferenciarse de la estomatitis herpética primaria.
La aftosis miliar debe diferenciarse de la estomatitis herpética primaria, el diagnóstico clínico es a veces difícil, pero ciertos elementos pueden hacer apuntar hacia una infección viral: confluencia de elementos, alteración del estado general, fiebre, lesiones periorales.
El tratamiento de la aftosis miliar sigue siendo sintomático.
e) Aftosis gigante:
Tamaño mayor a 1 cm
La lesión suele ser única;
La ulceración a veces está infiltrada por edema, a veces es necrótica y se desarrolla durante varias semanas, a veces varios meses;
Son importantes los signos funcionales como disfagia, disfonía, hipersalivación.
Tratamiento: La Talidomida a razón de 100mg al día produce en pocos días una sedación espectacular de los dolores que se venían desarrollando desde hacía varias semanas, pero sigue siendo un medicamento antiguo que provoca graves malformaciones congénitas en las embarazadas. El tratamiento con corticosteroides locales ha demostrado su eficacia.
f) Enfermedad de Behçet:
Dermatólogo turco (Hulusi Behçet) 1937.
Es una vasculitis con diversas manifestaciones sistémicas, siendo las más frecuentes las cutáneas, oftalmológicas, articulares y neurológicas. El diagnóstico es clínico y se basa en un conjunto de criterios, fundamentalmente los definidos por el Grupo Internacional de Estudio de la Enfermedad de Behçet.
| TABLA II: CRITERIOS DIAGNÓSTICOS DE LA ENFERMEDAD DE BEHCET (EB) “Lancet, 1990” | |
| Criterios | Comentarios |
| 1. Úlceras bucales recurrentes | Aftas comunes, gigantes o miliares, observadas por el médico o el paciente, con recurrencia de al menos 3 veces en 12 meses |
| 2. Más 2 de los 4 criterios siguientes: | |
| 2.1 Úlceras genitales recurrentes | Úlcera o cicatriz aftosa, observada por el médico o el paciente. |
| 2.2. Lesiones oculares | Uveítis anterior o posterior, células en el vítreo, vasculitis retiniana diagnosticada por un oftalmólogo |
| 2.3. Lesiones en la piel | Eritema nodoso, pseudofoliculitis, lesiones papulopustulosas, nódulos de acné. |
| 2.4. Prueba de patergia positiva | Leído por el médico después de 24-48 horas. |
Investigaciones y diagnóstico de la enfermedad de Behçet:
El diagnóstico se realiza principalmente sobre la base de la historia clínica de la enfermedad reportada por el paciente ; y por la búsqueda de criterios clínicos
No existe ninguna prueba de laboratorio específica
La entrevista se realiza con el fin de reconocer o detectar otros trastornos como la enfermedad de Crohn, enfermedad celíaca, neutropenia, VIH y síndrome de Behcet.
Los AB se clasifican según 5 criterios clínicos:
- el tamaño,
- El número,
- la duración del desarrollo de las lesiones,
- la frecuencia de recurrencias,
- y asociaciones con un contexto patológico.
- Este paso de diagnóstico guía cualquier investigación adicional y opciones terapéuticas.
- La aftosis recurrente se caracteriza por una frecuencia de brotes superior a 4 al año , independientemente del número de elementos, de su tamaño o de su duración. Los períodos de remisión varían de 2 a 3 meses a unos pocos días , y los brotes a veces son repentinos.
III.3) Ulceraciones recurrentes: Aftas y aftosis: Métodos terapéuticos:
Enjuagues bucales :
Los enjuagues bucales prescritos en casos de ABR tienen como objetivo controlar la contaminación microbiana y las infecciones secundarias.
Aunque no se han confirmado sus beneficios, se han utilizado varios BB basados en ATB para tratar ABR (tetraciclina, cefalexina);
Se puede preparar una solución con 250 a 500 mg: 1 a 2 cápsulas de Vibramycin disueltas en 30 a 50 ml de agua estéril.
También se pueden remojar las compresas y aplicarlas directamente sobre la lesión.
Clorhexidina: El gluconato de clorhexidina actúa sobre la cicatrización reduciendo la duración de la ulceración, pero no tiene efecto sobre la recurrencia.
Corticosteroides
Por vía tópica, los corticosteroides tienen el efecto de limitar el proceso inflamatorio asociado con las aftas. La eficacia de los corticosteroides tópicos en el tratamiento de las aftas es indiscutible; Lo que explica su amplio uso.
Esto está respaldado por la ausencia de efectos secundarios. Sin embargo, las cremas dérmicas no son adecuadas para uso intraoral.
Los enjuagues bucales con corticosteroides tienen el beneficio adicional de no ser tragados y no ingresar a la circulación.
Para optimizar el efecto de los corticosteroides, se recomienda:
Masajea con el dedo o un algodón durante 30 a 60 segundos.
Para mantener el producto al nivel de la ulceración.
Evite comer o beber durante al menos 30 minutos después.
El uso prolongado de corticosteroides puede promover la aparición de candidiasis.
IV. Lesiones ampollosas:
Clínicamente, una burbuja es una acumulación superficial de líquido con contenido claro o serohemático, de varios milímetros de diámetro.
Puede localizarse en la piel o en las mucosas.
Es necesario saber evocar una lesión ampollosa elemental ante una erosión post-ampollosa.
IV.1) Dermatosis ampollosa no autoinmune:
- eritema multiforme:
Enfermedad ampollosa en adultos jóvenes y niños,
Es el desarrollo de una respuesta inmune contra diversos agentes infecciosos, frecuentemente el VHS es el incriminado.
Las manifestaciones del eritema multiforme posherpético suelen aparecer de 7 a 10 días después de la recurrencia herpética, con un inicio repentino.
- El daño curativo es característico y conduce al diagnóstico.
- Estas lesiones en forma de escarapela, de 1 a 3 cm de diámetro, forman pápulas centradas por una vesícula y rodeadas de un halo eritematoso.
- Puede estar asociado un síndrome pseudogripal.
Se observan lesiones mucosas en el 50% de los casos.
Clínico
Al examen endooral se encontraron grandes erosiones post-ampollas, recubiertas de fibrina, muy extensas, en la parte anterior pero también en la cara interna de las mejillas, el velo y la lengua, dificultando la alimentación, la apertura de la boca y el examen. La queilitis hemorrágica costrosa es muy común. La remisión espontánea sin secuelas ocurre en 2 a 3 semanas.
¿Qué hacer?
Es necesaria una dieta líquida o semilíquida o sustitutiva (Renutryl, Fortimel). Lo antes posible se reanudará la higiene bucal adecuada, con un cepillado suave utilizando un cepillo quirúrgico.
Tratamiento sintomático local: En todas las formas, el tratamiento local incluye:
– Gel de xilocaína aplicado sobre erosiones;
– enjuagues bucales compuestos, con la adición de un frasco de Xilocaína al 5% en la preparación. Se prescriben antes de las comidas para anestesiar las mucosas;
En las formas mayores, añadir un comprimido de Solupred 20 mg o Célestène dispersable 2 mg a cada vaso de enjuague bucal.
IV.2) Dermatosis ampollosa autoinmune:
a) Penfigoide ampolloso
- Esta es la más común y afecta principalmente a personas de edad avanzada.
- Puede comenzar con prurito generalizado, parches eccematosos o urticariales.
- La erupción característica consiste en ampollas tensas, de contenido transparente, a menudo grandes, situadas sobre una base eritematosa.
- La afectación de las mucosas es rara.
B) Pénfigo vulgar:
Es una enfermedad rara que afecta a adultos de mediana edad.
El inicio es incisivo con lesiones erosivas de las mucosas, especialmente bucales , que cursan con disfagia y en ocasiones pérdida de peso.
La erupción típica se caracteriza por ampollas flácidas en la piel sana que se rompen rápidamente dejando erosiones que no cicatrizan, con un signo de Nikolski.
- La tasa de mortalidad ronda el 10%, en las formas progresivas o extensas la corticoterapia general constituye el tratamiento inicial.
- Prednisona 1 a 1,5 mg/kg/día.
- Penfigoide cicatricial:
- Se caracteriza por la afectación selectiva de las membranas mucosas.
- Afecta principalmente a personas mayores.
- Gingivitis, estomatitis ampollosa o erosiva en la boca
- Conjuntivitis con riesgo de ceguera por opacificación corneal
- Afectación cutánea inconsistente
- La posible gravedad de la afectación ocular justifica el tratamiento con inmunosupresores.
Conclusión :
Las úlceras bucales y aftas siguen siendo un área muy amplia en Odontoestomatología, requiriendo en ocasiones una colaboración multidisciplinar para que el tratamiento sea integral.
En medicina oral, el manejo de estos pacientes está orientado fundamentalmente a la analgesia. Sin embargo, el dentista contribuye al diagnóstico precoz de ciertas lesiones aftosas y úlceras bucales, ya que es el único observador de la cavidad bucal, y esto a través de su examen clínico preciso.
Buena higiene bucal Raspado regular en el dentista Colocación de implantes dentales Radiografías dentales Blanqueamiento dental Una visita al dentista El dentista utiliza anestesia local para minimizar el dolor