DIAGNÓSTICO PERIODONTAL EN ORTODONCIA
Introducción
El requisito previo para cualquier tratamiento de ortodoncia es la ausencia de infección y la presencia de un periodonto capaz de resistir los movimientos dentarios. Estos dos elementos son fundamentales para realizar el tratamiento con total tranquilidad, porque las consecuencias del tratamiento de ortodoncia sobre un periodonto enfermo o debilitado son irreversibles para el pronóstico a largo plazo de los dientes. El periodonto debe ser objeto de un examen clínico riguroso, sencillo y sistemático (inspección, palpación, sondaje) y de un examen radiológico (panorámico, localizado retroalveolar).
2. Diagnóstico de un periodonto infectado
Un periodonto infeccioso es un periodonto con reservorios subgingivales de biopelícula bacteriana. Antes de cualquier tratamiento de ortodoncia se debe responder la siguiente pregunta: ¿este periodonto tiene reservorios infecciosos que comprometen la estabilidad ósea?
La respuesta no siempre es obvia, porque la enfermedad periodontal presenta cuadros clínicos muy diferentes.
2.1. La encuesta de detección
El signo patognomónico de la infección periodontal es la bolsa periodontal. Una bolsa periodontal es una profundización del surco gingival. El surco gingivodental es el espacio entre el borde marginal de la encía y la parte coronal de la inserción epitelial.
Esta profundización del surco gingival-dental se mide mediante la sonda periodontal.
Es necesario disociar el estudio de detección del cuadro periodontal que tanto aprecian los periodontólogos.
La encuesta de detección se realiza durante la primera consulta. Consiste en medir el surco gingivodental de cada diente en seis sitios. Se realiza en toda la boca si el paciente no presenta una bolsa mayor a 3 mm. Termina cuando se encuentran varias bolsas mayores de 3 mm. Su objetivo es responder a una pregunta fundamental: ¿tiene este paciente una infección periodontal?
Cualquier medida mayor a 3 mm, o igual a 3 mm con sangrado asociado, revela proliferación bacteriana patológica. Esta situación requiere un tratamiento periodontal más o menos complejo dependiendo de la profundidad de las bolsas observadas.
Los valores de la encuesta dan el nivel de gravedad de la infección periodontal y por tanto el curso de acción a tomar.
Las bolsas de 3-4 mm con sangrado se resuelven espontáneamente con una higiene dental e interdental adecuada y un raspado riguroso.
Cuando las bolsas superan los 4 mm con o sin sangrado, se recomienda un tratamiento especializado.
La encuesta posterior al tratamiento de saneamiento periodontal valida la cicatrización. El ortodoncista tendrá que esperar hasta que la infección haya desaparecido (un mes) y luego se haya curado (dos meses) antes de intervenir. Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el período puede extenderse de tres a seis u ocho meses.
2.2. Signos inflamatorios: inspección
Las señales inflamatorias son pistas valiosas de infección periodontal. Desafortunadamente, son inconsistentes incluso en infecciones graves. Su ausencia no indica un periodonto sano. La enfermedad periodontal no siempre es
visible tras inspección. Esta característica conduce a muchos errores de diagnóstico si el estudio no es sistemático.
2.3. Signos de infección: palpación
La palpación del periodonto, desde el fondo del vestíbulo hacia la zona sulcular, revela a veces supuración. Esta es una prueba rápida para diagnosticar la periodontitis activa. Sin embargo, la ausencia de supuración a la palpación no indica en ningún caso un periodonto sano.
2.4. Signos radiológicos
Los signos radiológicos, objetivando el nivel del hueso alveolar, no reflejan la infección periodontal sino las consecuencias de la infección periodontal que constituye la pérdida de inserción. La lisis ósea radiológica sin bolsa periodontal establece el diagnóstico de periodontitis estabilizada y no contraindica la activación ortodóncica en ningún caso.
La imagen radiológica no es confiable porque presenta limitaciones principalmente por la superposición y deformación de las estructuras. El sondaje periodontal nos permite superar estos límites al permitir la lectura de la radiografía en tres dimensiones.
2.5. Caso especial de gingivitis ortodóncica
La gingivitis por ortodoncia es una reacción puramente inflamatoria desencadenada por la presencia de material de ortodoncia y agravada por la placa bacteriana. Se caracteriza por hiperplasia gingival sin migración de la inserción periodontal.
La sonda periodontal mide 4-5 mm y está asociada a una encía flotante cuyo borde marginal está posicionado muy coronalmente (mucho más allá de la unión esmalte-cemento). No contraindica la continuación del tratamiento pero requiere rigurosas sesiones de higiene y mantenimiento periodontal para evitar una complicación infecciosa que lleve a la pérdida ósea. Si el diagnóstico se realiza correctamente, esta gingivitis se resuelve espontáneamente uno a dos meses después de retirar el material. El examen radiológico permite realizar el diagnóstico diferencial.
2.6. Pruebas bacterianas
Su utilización en el cribado no aporta ningún elemento determinante respecto a la encuesta. La relación costo/beneficio contraindica su uso en ortodoncia.
El sondaje es una parte esencial del diagnóstico periodontal.
– Sin bolsa mayor a 3 mm, sin sangrado: activación ortodóncica.
– No hay bolsa mayor a 4 mm, sangrado: motivación para control de placa dental e interdental, raspado y luego activación ortodóncica al mes
– Bolsa mayor de 4 mm con o sin sangrado: derivar a un especialista.
La ausencia de signos inflamatorios no es un indicador de un periodonto sano.
La presencia de signos inflamatorios es una valiosa señal de advertencia.
La imagen radiológica permite evaluar la pérdida de inserción, pero no permite concluir sobre la presencia o ausencia de infección periodontal.
3. Diagnóstico de un periodonto debilitado
Un periodonto debilitado es un periodonto sano pero que presenta una pérdida ósea ligada a un antecedente de infección, o a una causa anatómica (aparición en el proceso alveolar) más o menos agravada por una causa traumática (tracción del frenillo, técnica de cepillado).
Antes de realizar un tratamiento de ortodoncia responda la siguiente pregunta: ¿este periodonto resistirá el movimiento dental planificado?
La presencia o ausencia de recesión del tejido marginal tiene poca influencia en el curso de acción a tomar.
La evaluación de la encía queratinizada no es suficiente. El análisis de la encía adherida predomina sobre los elementos anteriores.
Existen muchas clasificaciones, pero no son muy aplicables clínicamente y en última instancia, complican el diagnóstico y el tratamiento.
El profesional debe saber detectar tres situaciones de riesgo :
(1) Encía adherida presente pero demasiado delgada.
(2) Ausencia de encía adherida.
(3) Nivel óseo por debajo de la mitad coronal.
3.1. Encía adherida presente pero demasiado delgada
3.1.1. Signos de diagnóstico
La sonda periodontal colocada horizontalmente sobre la mucosa determina una línea mucogingival situada a menos de 3-4 mm del margen gingival. La sonda periodontal determina una altura gingival del surco de 2 a 3 mm.
– La encía adherida está presente al menos en 2 mm. El color metálico de la sonda periodontal es visible a través de la transparencia.
– La goma adherida es demasiado fina. Esta situación no es común.
3.1.2. ¿Qué hacer?
Si los movimientos dentales se dirigen vestibularmente, es necesario un refuerzo para evitar la recesión del tejido marginal. El tratamiento tendrá como objetivo engrosar la encía existente, para devolverle un volumen positivo y estable en el tiempo. La técnica recomendada será una técnica de injerto de tejido conectivo enterrado.
3.2. Ausencia de encía adherida
3.2.1. Signos de diagnóstico
La sonda periodontal colocada horizontalmente sobre la mucosa determina una línea mucogingival ubicada a menos de 2-3 mm del margen gingival. La sonda periodontal determina una altura gingival sulcular de 2 a 3 mm.
– Falta la encía adherida. Esta situación es común.
3.2.2. ¿Qué hacer?
Independientemente de los movimientos dentarios, se debe recrear un entorno gingival adherido. El objetivo de la cobertura radicular sigue siendo secundario frente al concepto de engrosamiento gingival.
La técnica recomendada será un injerto de tejido conectivo enterrado o, a nivel de los incisivos mandibulares, un injerto de tejido epitelioconectivo.
3.3. Nivel óseo por debajo de la mitad coronal
3.3.1. Signos de diagnóstico
La pérdida de inserción se evalúa mediante la imagen radiológica del nivel óseo. Esta imagen radiológica se correlaciona con la movilidad y la presencia o ausencia de encía adherida.
3.3.2. Índice de movilidad de Mulheman
- 0: Anquilosis.
- I: Movilidad fisiológica del diente firme.
- II: Movilidad aumentada, pero el desplazamiento es menor de 1 mm en dirección vestíbulo-lingual.
- III: El diente se puede mover +1 mm en dirección horizontal, pero no en dirección apical. La función no se ve afectada.
- IV: Movimiento del diente en dirección vertical. Función perturbada.
El diagnóstico diferencial entre movilidad II y III se basa en la reacción gingival al desplazamiento coronal.
Si la encía se blanquea durante la prueba de movilidad, se clasificará como movilidad III.
3.3.3. ¿Qué hacer?
Si hay encía adherida y el índice de movilidad es menor a II, el movimiento de ortodoncia no está contraindicado.
Si no hay encía adherida y el índice de movilidad es inferior a II, se debe recrear previamente un entorno de encía adherida mediante tejido conectivo o injerto de tejido conectivo-epitelio. Esta intervención también reduce con mayor frecuencia la movilidad.
Si la encía adherida está ausente y el índice de movilidad es III o IV, la intervención de ortodoncia está contraindicada y se cuestiona la conservación del diente.
La evaluación de la encía adherida es esencial antes de cualquier movimiento de vestíbulo-versión. Si está presente y tiene el grosor suficiente, el ortodoncista puede trabajar con tranquilidad independientemente del nivel óseo, y de la presencia o ausencia de recesión del tejido marginal.
4. Conclusión
El diagnóstico de un periodonto sano y confiable es un requisito previo para el tratamiento de ortodoncia. Las herramientas de diagnóstico tradicionales siguen siendo relevantes. Son simples y deben ser sistemáticos. La inspección, la palpación y las radiografías orientan el diagnóstico. La sonda periodontal especifica esto y evita cualquier fuente de error. Este examen es un paso esencial para detectar un periodonto infectado.
Cuando el periodonto está sano, el ortodoncista debe asegurar la calidad y cantidad de encía adherida que rodea los dientes involucrados en los movimientos de expansión.