Diseño y organización del tratamiento periodontal
Los pacientes, una vez diagnosticados, deben ser tratados según un enfoque secuencial preestablecido que, dependiendo del estadio de la enfermedad, será incremental y cada estadio incluirá diferentes intervenciones.
El plan de tratamiento en periodontología consta de cuatro etapas, adaptables a cada caso:
Terapia etiológica seguida de reevaluación, luego terapia correctiva y finalmente terapia de apoyo.
El objetivo principal del tratamiento periodontal es restaurar la salud periodontal y mantenerla a largo plazo.
- Recordatorio sobre la bolsa periodontal:
La bolsa periodontal se define como la profundización patológica del surco ya sea por pérdida de inserción (bolsa verdadera) o por crecimiento gingival (bolsa falsa).
Se compone de una presa dura (dental) y blanda (gingival), una base y un contenido que incluye bacterias y sus productos, placa dental y líquido gingival.
Dependiendo de la posición de su base con respecto a la cresta ósea reabsorbida, existen dos tipos de bolsas: infraóseas y supraóseas.
- Terapia etiológica:
Este paso tiene como objetivo establecer un cambio de conducta motivando al paciente a realizar la eliminación efectiva del biofilm dental supragingival y controlar sus factores de riesgo.
También tiene como objetivo controlar el biofilm y el sarro subgingival.
- Control del factor bacteriano: Personal :
Las instrucciones de higiene bucal y la motivación del paciente para implementarlas deben ser parte integral del cuidado del paciente en todas las etapas del tratamiento.
El control de la biopelícula dental supragingival se puede lograr por medios mecánicos y químicos. El control mecánico de la placa se logra principalmente a través del cepillado de los dientes, ya sea con un cepillo manual o eléctrico, y mediante el uso complementario de herramientas de limpieza interdental como hilo interdental, cepillos y chorros.
dental…etc.
Se recomiendan los agentes antisépticos, administrados en diversas formas, como pasta de dientes o enjuague bucal, como coadyuvante para el control mecánico de la placa.
Profesional :
Consiste en la eliminación del biofilm dental y depósitos calcificados supragingivales por medios profesionales. Así como la eliminación de factores retentivos de placa, ya sean relacionados con la anatomía del diente o, más frecuentemente, con márgenes de restauración inadecuados.
De hecho, realizar un desbridamiento supragingival antes del desbridamiento subgingival reduce la necesidad de tratamiento subgingival y mantiene la estabilidad periodontal a lo largo del tiempo. Además, el desbridamiento supragingival puede inducir cambios favorables en la microbiota subgingival.
- Control de factores de riesgo: Tabaco:
Los pacientes periodontales pueden beneficiarse de la ayuda para dejar de fumar para mejorar los resultados del tratamiento periodontal y mantener la estabilidad periodontal.
Esta atención consiste en sesiones cortas de asesoramiento; el paciente también puede ser derivado a otros profesionales para recibir asesoramiento más profundo y terapia farmacológica.
Diabetes:
Los pacientes con enfermedad periodontal pueden beneficiarse de intervenciones dirigidas a controlar la diabetes con el objetivo de mejorar el resultado de la terapia periodontal y mantener la estabilidad periodontal.
Esta atención consiste en sesiones de educación al paciente, complementadas con consejos nutricionales y, en casos de hiperglucemia, se deriva al paciente a un especialista.
- Tratamiento mecánico:
Este paso tiene como objetivo eliminar el biofilm subgingival y el sarro y puede estar asociado con
la eliminación de la superficie de la raíz (cemento). En la literatura tiene varios nombres: raspado y alisado radicular (SRP), desbridamiento mecánico, instrumentación subgingival, etc.
Es uno de los procedimientos no quirúrgicos, y puede realizarse de forma manual mediante curetas o motorizada con dispositivos sónicos o ultrasónicos.
Su objetivo es reducir la inflamación de los tejidos blandos eliminando los depósitos duros y blandos de la superficie del diente.
El criterio de éxito del tratamiento es el cierre clínico de la bolsa, definido por una profundidad de sondaje ≤ 4 mm y la ausencia de sangrado al sondaje.
Se puede realizar mediante el método de cuadrantes, que pretende realizar el escalamiento por cuadrantes en varias sesiones espaciadas aproximadamente una semana entre ellas. O según el método de desinfección global que consiste en una desincrustación global en dos sesiones espaciadas
24 horas. No se observó diferencia significativa entre las dos modalidades de tratamiento.
- Tratamiento químico: Antisépticos:
En periodontología, los antisépticos locales pueden ser utilizados por el paciente además del cepillado, para el control individual de la placa supragingival, o por el profesional durante la terapia.
La principal molécula utilizada, principalmente en forma de solución para colutorios o para irrigaciones subgingivales, es la Clorhexidina, única de interés en el manejo de las infecciones de la cavidad oral y en los cuidados postoperatorios en odontología y estomatología. Tiene una acción bactericida directa y persistente sobre los gérmenes de la flora bacteriana oral.
Antibióticos:
El objetivo del uso de antibióticos además de la DSR es potenciar los efectos del tratamiento mecánico y reducir la cantidad de bacterias periodontopatógenas localizadas en los espacios subgingivales e insuficientemente eliminadas por el tratamiento mecánico (Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola, Tannerella forsythius, agreggatibacter actinomycetemcommitans). Se utilizan mediante aplicación local o sistémica, ya sea previo análisis microbiológico o de forma probabilística. Los efectos adversos incluyen el riesgo de desarrollar resistencia bacteriana, posibles reacciones alérgicas o interacciones medicamentosas, así como la supresión de la microflora oral con el riesgo de selección de patógenos oportunistas.
- Por medios locales:
Consiste en la aplicación de antibióticos en las bolsas periodontales durante una DSR en forma de materiales de liberación prolongada (tiras, fibras), mediante irrigación subgingival, en forma de geles o microesferas. El soporte utilizado debe ser biodegradable y permitir la cinética de liberación más lenta posible. Las ventajas son la entrega de la molécula.
directamente en el sitio a tratar en alta concentración y para evitar efectos secundarios,
resistencia a medicamentos o interacciones de administración sistémica. Las desventajas son la rápida eliminación del antibiótico si no se utiliza un portador adecuado y se administra la molécula durante un período prolongado, la posibilidad de alteración del gusto, recesión gingival y micosis oral.
Dada la debilidad de los estudios disponibles y debido a la problemática seguridad de uso, por el riesgo de selección de mutantes resistentes, la terapia antibiótica local, con liberación
inmediata o controlada, no está indicada en odontología y estomatología en el tratamiento de la periodontitis
- Oralmente:
Se puede prescribir terapia antibiótica probabilística oral además del desbridamiento mecánico. De hecho, el tratamiento de la periodontitis proviene esencialmente de la desorganización del biofilm. Sólo ciertas formas de periodontitis requieren prescripción de antibióticos. Encontramos periodontitis agresiva (localizada y generalizada), periodontitis crónica severa.
No todas las emergencias periodontales requieren la administración de antibióticos. En la mayoría de los casos, el tratamiento local es suficiente, a menos que el estado general se deteriore. Por el contrario, las enfermedades periodontales necrotizantes requieren la administración sistémica de metronidazol.
Se puede prescribir profilaxis con antibióticos en pacientes con riesgo de infección, como aquellos con enfermedad cardíaca con riesgo de enfermedad cardíaca osleriana.
Tabla: Profilaxis del riesgo osleriano.
| Tratamiento de primera línea | Tratamiento de segunda línea | |
| Caso general | Amoxicilina: 2 g/día en dos dosisClaritromicina: 1000 mg/día en dos dosisEspiramicina: 9 MUI/día en tres dosisClindamicina: 1200 mg/día en dos dosis | Amoxicilina-ácido clavulánico: 80 mg/kg/día en tres dosis. Amoxicilina, de 50 a 100 mg/kg/día, en dos o tres dosis, y metronidazol: 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis. Metronidazol: 30 mg/kg/día, en dos o tres dosis, y azitromicina: 20 mg/kg/día, en una dosis. O claritromicina: 15 mg/kg/día, en dos dosis. O espiramicina: 300.000 UI/kg/día, en tres dosis. |
| Enfermedad periodontal necrosante | Metronidazol: 1500 mg/día en dos o tres dosis | |
| Periodontitis agresiva localizada | Doxiciclina: 200 mg/día en una sola dosis | |
| Periodontitis agresiva generalizada | Amoxicilina: 1,5 g/día en tres dosis o 2 g/día en dos dosis y metronidazol: 1500 mg/día en dos o tres dosis. En caso de alergia a las penicilinas: Metronidazol: 1500 mg/día en tres dosis. |
Tabla: pautas de administración recomendadas para adultos según la ANSM.
- Reevaluación:
La reevaluación es un paso clave en el tratamiento periodontal. Permite medir los resultados obtenidos por el tratamiento inicial y decidir sobre un posible tratamiento.
complementario. Generalmente es en esta etapa cuando se ultima el plan de tratamiento provisional, establecido durante la primera consulta.
La reevaluación se realiza entre 6 y 8 semanas después de la terapia etiológica. Este período de tiempo arbitrario corresponde al tiempo necesario para que los tejidos periodontales vuelvan a un estado de salud casi óptimo.
Por tanto, esta sesión está dedicada a un examen clínico cuidadoso basado en mediciones y que conduce a una decisión. Para que las medidas tomadas puedan ser
Si se interpretan correctamente, deben compararse con los realizados en el momento del examen inicial.
Los parámetros clínicos a medir son:
- Índice de placa.
- Índice de sangrado
- Profundidad de sondeo
- Nivel de apego
- Recesión de las encías
- Microbiología
- Defectos gingivales (periodonto delgado): puede ser necesario un refuerzo gingival.
- Defectos óseos (mediante sondaje y examen radiográfico)
- Movilidad dental: puede estar indicada la corrección o retención oclusal.
- Terapia correctiva:
O también llamada multidisciplinaria, se divide en dos categorías, la terapia quirúrgica y la terapia ocluso-funcional:
Terapia quirúrgica:
El uso de la cirugía está justificado por uno o más de los siguientes objetivos:
- Mejorar el acceso a las superficies radiculares (cirugía de acceso);
- Tratar lesiones intraóseas (cirugía resectiva o regenerativa);
- Tratar lesiones interradiculares (cirugía resectiva o regenerativa)
- Modificar la morfología del periodonto profundo (cirugía resectiva, cirugía plástica)
- Modificar la morfología del periodonto superficial (cirugía plástica) La decisión quirúrgica debe atender uno o más de estos objetivos.
Incluye todos los tratamientos encaminados a restablecer una oclusión equilibrada: prótesis, ortodoncia , ajuste oclusal, etc.
- Terapia de apoyo:
La salud periodontal es el resultado de un equilibrio, una homeostasis, entre los factores de agresión, principalmente bacterianos, y la resistencia del individuo a esta agresión.
El objetivo del tratamiento periodontal de soporte será mantener este equilibrio, o incluso restablecerlo si se ha alterado, para evitar la aparición de patología o detener cualquier tendencia a la recaída después de la fase activa del tratamiento.
La frecuencia de las sesiones de cuidados de apoyo varía según la enfermedad periodontal inicial. Pero por lo general varía entre 2 y 12 meses.
- Árbol de decisiones:
- Conclusión :
El diseño del tratamiento periodontal y su organización se basan en la enfermedad periodontal.
Informar al paciente y su cooperación y consentimiento son elementos clave en el éxito del tratamiento.
Referencias bibliográficas:
- Aldebert Louise, Lafon Arnaud, antibióticos en cirugía oral, información dental, n°35/36, 17 de octubre de 2018.
- Bouchard Philippe, Periodontología e Implantología Dental, Volumen 1, Lavoisier, 2015.
- Bercy, Tenenbaum, Periodontología desde el diagnóstico hasta la práctica, de boek, 2000.
- Mariano Sanz, David Herrera et al., Tratamiento de la Periodontitis Estadio I-III – Recomendaciones EFP S3 en la Práctica Clínica.
Diseño y organización del tratamiento periodontal
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.