Dolor orofacial en ancianos
1. Introducción
Los pacientes geriátricos se caracterizan por:
- la coexistencia de varias patologías crónicas incapacitantes que provocan dependencia física y/o psicológica,
- El frecuente entrelazamiento de patologías neurodegenerativas y somáticas.
- La cara es el medio sensorial más rico del cuerpo. Anatómicamente; El nervio trigémino, a través de sus tres ramas, es el responsable de su inervación sensitiva.
- El dolor facial (DF), las exacerbaciones sensitivas, son frecuentes y variadas.
- El dentista se enfrenta a menudo a las FA y debe diagnosticarlas.
2. Definiciones
- Dolor : Se define como “una expresión sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicha lesión”.
- Dolor : dolor en un órgano o región que no corresponde a una lesión evidente.
- Neuralgia : dolor localizado a lo largo del recorrido de un nervio.
- Acceso doloroso : corresponde a una crisis dolorosa.
- Ungüentos : corresponden a periodos durante los cuales el paciente sufre ataques dolorosos.
3. Componentes del dolor
3.1. Componente senso-discriminativo
Esta es la descripción física del dolor sentido en términos de:
- Ubicación
- Calidad (quemaduras, hormigueos , pinchazos, descargas eléctricas, puñaladas, presión, etc.)
- Duración (corta, continua, crónica, recurrente, etc.) – intensidad
3.2. Componente afectivo-emocional: Es el afecto que la persona asocia a su dolor y el impacto en su actividad y estado de ánimo: malestar, ansiedad, angustia, depresión.
3.3. Componente conductual: significado , importancia que se le da al dolor
3. 4. Componente cognitivo: Cómo se expresa el dolor (gritos, quejas, postura, retraimiento, agitación)
El dolor aparece entonces como un fenómeno multidimensional (multifactorial) y no como una simple reacción,
4. Diagnóstico
- Clínica ++++++
- Exámenes adicionales:
- Exámenes radiológicos:
- Panorámica, Blondeau, Schuller, Scanner, MRI (exploración de elementos vasculares y nerviosos (conflicto vascular-nervioso)
- Examen biológico,
- Examen de otorrinolaringología
- Examen de la vista,
- Examen neuropsiquiátrico.
Dolor orofacial en ancianos
5. Clasificación
- Dolor neurogénico,
- Dolor de origen vascular,
- Dolor facial de origen otorrinolaringológico y dental ,
- Dolor facial en el contexto de DAM ,
- Dolor facial idiopático.
5.1. Dolor facial neurogénico: Neurológico: Neuralgia de la cara
Afectan a los nervios sensitivos, fundamentalmente a las ramas del nervio trigémino (V 1 = oftálmico, V 2 = maxilar, V 3 = mandibular) y al nervio glosofaríngeo (IX). Puede ser:
- Esencial (idiopático)
- Sintomático (secundario a una patología específica).
5.1.1 Neuralgia esencial (NE)
5.1.1.1. NE del trigémino (V) : También descrito como “tic doloroso de TROUSSEAU”
- Epidemiología:
- Común en mujeres después de los 50 años
- Relación sexual 3:2
- Etiopatogenia :
Existen varias hipótesis:
- Teoría central : El carácter epileptiforme de las convulsiones más la eficacia de los antiepilépticos sugieren un mecanismo central a través de la hiperactividad del núcleo del V.
- Teoría periférica:
Conflicto vasculonervioso:
Compresión del ganglio de Gass
- Teoría mixta :
- Clínico
- Características del dolor :
- Atroz,
- En un instante,
- Deslumbrante,
- Intermitente,
- Un ataque repentino comparable a una descarga eléctrica, aplastante, punzante, desgarrante.
- Duran unos segundos y se agrupan en ráfagas que pueden durar hasta 1-2 minutos al día. La frecuencia es de 1 a 10 ráfagas/día.
- Localización del dolor : estrictamente unilateral, afectando el territorio de una de las ramas del V. V 2 ,++++
- Factores desencadenantes
- El dolor se produce tras la estimulación de una “zona gatillo”, que a menudo se encuentra en la zona dolorida).
- Durante el ataque, el paciente queda inmóvil y tenso. Después de una crisis dolorosa, seguida de un período refractario de unos minutos. El paciente está cansado, ansioso por la falta de sueño y comida, su vida social está alterada.
- Negatividad del examen neurológico: realizado fuera del período doloroso, su objetivo es verificar la ausencia de cualquier signo de déficit neurológico.
- Diagnóstico positivo
Los elementos del Dc son:
- Edad del paciente entre 50 y 60 años
- El dolor es repentino y breve.
- Existencia de una zona de activación
- Presencia de tics dolorosos
- Ausencia de manifestaciones neurológicas
- Ensayo de carbamazepina con eficacia en NET
Diagnóstico diferencial : se realiza con
- Neuralgia facial esencial no trigémina: mismas características pero diferente topografía.
- Dolor sintomático (búsqueda de etiología )
- Psicalgia.
Dolor orofacial en ancianos
Evolución :
En ausencia de tratamiento, el NET desarrolla:
- en modo discontinuo
- hacia el empeoramiento con tendencia a adquirir un carácter permanente.
Tratamiento
1. Tratamiento médico
Carbamazepina (Tegretol®): tratamiento de primera línea, la dosis utilizada varía de 400 a 1.200 mg/día.
2- Tratamiento quirúrgico :
Indicado en caso de fracaso o intolerancia a un tratamiento médico bien realizado de la neuralgia esencial del trigémino.
- Termocoagulación retrogasseriana percutánea: Se realiza una lesión térmica en la unión entre el ganglio de Gasser y la raíz del trigémino .
- Compresión percutánea con balón del ganglio de Gass.
- Radiocirugía con radiación gamma.
- Descompresión vascular microquirúrgica.
5.1.1.2 .NE del glosofaríngeo (IX)
- Menos común que el NET.
- Toca el tema +60 años.
- Dolor por ataque (± largo), unilateral intercalado con periodos de remisión.
- Dolor localizado en la amígdala, CAE, base de la lengua, irradiado al oído y ángulo mandibular.
- Zona gatillo: mucosa faríngea y región amigdalina.
- Tragar, toser, girar la cabeza, hablar y no masticar desencadenan el dolor.
- Puede acompañarse de tos, hipersalivación y trastornos del ritmo cardíaco.
- Dc (+): se basa en la localización del dolor y su topografía correspondiente a la distribución anatómica del (IX).
- Tratamiento : Mismo régimen de tratamiento que para la EFN de V.
5.1.2. Neuralgia facial sintomática: (secundaria) (NS)
5.1.2.1. NS trigémino (V):
Etiopatogenia
- Neuralgia (postherpética, herpética).
- Los SN de lesión expansiva (tumoral, infecciosa, etc.) son + raros.
- lupus eritematoso, esclerodermia, síndrome de Goujerot-Sjögren. Sus síntomas evolucionan gradualmente; Pueden ser bilaterales.
- esclerosis múltiple, que de hecho es la primera etiología del síndrome neuroléptico del trigémino.
Clínico
- Edad joven del paciente +++++++++++;
- Dolor con exacerbación pero persistencia de un fondo doloroso entre los ataques.
- Dolor tipo ardiente, desgarrante o disestésico.
- Ausencia de “zona gatillo”;
- Ubicación en varios territorios del V; o incluso bilateral;
- Presencia de signos vasomotores.
- El examen neurológico es anormal
- Tratamiento: Etiológico si la causa es accesible, en caso contrario neurocirugía.
Dolor orofacial en ancianos
5.1.2.2. NS del glosofaríngeo (IX)
Formas más frecuentes que las esenciales.
Etiologías :
- Infecciosas : Amigdalitis, otitis, tuberculosis.
- Exocraneal : Cáncer de Otorrinolaringología; Síndrome del proceso estiloides
- Endocraneal : Tumor de la fosa postcerebral, compromiso de los demás pares craneales.
Clínica: tiene las mismas características de la neuralgia esencial con
- Exacerbación por tracción de la lengua,
- La atenuación mediante inyección de anestésico es una buena prueba diagnóstica,
- Sin zona de activación.
5.2. DOLOR FACIAL VASCULAR
Etiologías
- Disecciones de las arterias cervicoencefálicas
- Enfermedad de Horton o cefalea con arteritis de células gigantes:
- Se llegó al tema de los +60 años especialmente el sexo femenino;
- Afecta preferentemente a arterias de gran calibre, especialmente la carótida externa.
- dolores de cabeza temporales (signo de daño en la arteria temporal,
- Dolor constante, a veces empeora por la mañana.
- Se agrava por el contacto tipo hiperestesia con el cuero cabelludo (roce de un peine, almohada, uso de gafas, etc.).
- claudicación mandibular intermitente
Al examen : se puede encontrar una arteria temporal endurecida. Edema facial.
Examen biológico : síndrome inflamatorio a saber: VS, PCR aumentó.
- Diagnóstico: confirmado mediante biopsia de la arteria temporal.
- Tratamiento: Terapia con corticosteroides lo antes posible antes de que ocurran complicaciones.
5.3. Dolor Facial Estomatológico, Otorrinolaringológico y Oftalmológico
5.3.1. Dolor facial estomatológico
- Dolor de dientes y encías
- Pulpar (menos frecuente): calcificaciones del canal
- Grietas y fracturas dentales
- Los dientes mantienen una fuerza satisfactoria a pesar de las recesiones.
- Dolor periodontal: el periodonto sufre una atrofia senil fisiológica con daño del hueso alveolar por osteoporosis.
- Dolor en las mucosas+++: Erosiones y ulceraciones favorecidas por “higiene bucal + irritaciones crónicas”, prótesis y restauraciones mal adaptadas.
- La queratinización del epitelio se acentúa favoreciendo la aparición de leucoqueratosis.
Dolor orofacial en ancianos
5.3.2. AF oculares y otorrinolaringológicas
5.3.2.1. Dolor ocular : Dolor periorbitario + alteración de la agudeza visual
(glaucoma agudo, crónico, tumor intraorbitario)
5.3.2.2. Dolor de oído, nariz y garganta :
- El dolor debido a la sinusitis maxilar aguda o crónica aumenta con la inclinación hacia adelante, obstrucción nasal o rinorrea.
- Radio: confirma el resumen
- . Otras sinusitis: frontal, etmoidal o esfenoidal
- Los dolores de oído son causados por una otitis media, que es pulsátil, de origen bacteriano o vírico y se acompaña de zumbidos en los oídos, sordera y mareos.
5.4. DOLOR FACIAL EN LA PRESA
Debido a un fallo de la AM para adaptarse a un trastorno de la oclusión o a una parafunción, incrementada por trastornos psiquiátricos y generales.
- Dolor articular : Dolor, Ruidos articulares, Limitación obstétrica
- Dolores musculares : ligados a espasmos musculares o a su difusión, se acompañan de trismo y signos extramanducatorios; dolor de oído, tinnitus, dolor de cuello y hombros y trastornos de la postura craneoespinal.
Tratamiento :
- Médica: La prescripción de medicamentos debe ser ocasional durante los episodios dolorosos agudos 🡺
- Analgésicos de nivel 1 o 2.
- AINE en ausencia de indicaciones c,
- Relajantes musculares; tetrazepam (Myolastan®).
- Oclusal: Prótesis balanceada
- Terapias físicas y coadyuvantes
- Fisioterapia
- Rehabilitación con ejercicios pasivos y luego activos de los músculos masticatorios.
5.5 Dolor facial idiopático:
Caracterizado por:
- Dolor poco comprendido con un mecanismo imperfectamente identificado y un tratamiento difícil.
- El componente psicológico está incriminado .
- glosodinia ++++++(>60 años).
- Factores de riesgo
- Factores hormonales,
- Traumatismo nervioso menor,
- Acontecimientos de la vida
Dolor orofacial en ancianos
5.1 Dolor facial atípico :
- Descrito como; ardor, opresión, constricción, movimiento en el hueso,…
- Sólo durante el día.
- Se agrava al masticar y hablar.
- A menudo precedido por microtraumatismos accidentales o quirúrgicos.
- Este dolor a veces se acompaña de disestesias, parestesias, los pacientes pueden referir síntomas generales: dolor de cuello crónico, trastornos digestivos funcionales, etc.
- Factores psicológicos implicados: depresión, ansiedad, cancerofobia, etc.
5.2. Dolor de muelas atípico :
- Corresponde a la localización dentaria de un dolor facial atípico.
- se refiere a un diente sano, con mayor frecuencia PM y M sup.
- Ausencia de estímulos.
- El dolor diurno continuo, sordo y profundo resiste a AL,’
- Extracción abusiva y no trata el Dolor.
- Dada la persistencia del dolor después de las extracciones; Estamos hablando de dientes fantasmas.
- Por lo tanto, podría estar implicada una etiología neuropática.
5.3. Estomatodinia: (glosodinia o “síndrome de boca ardiente”)
- Afecta a mujeres postmenopáusicas, de 60 años de edad.
- Dolor en la mucosa orofaríngea sin causa orgánica. El paciente describe un dolor continuo, crónico, con mayor frecuencia bilateral, simétrico y de tipo urente.
- localización lingual: Forma más conocida.
- Es diurna y empeora durante el día, alcanzando su máximo al quedarse dormido.
- Generalmente espontáneo, desencadenado o agravado por la ingestión de alimentos picantes o ácidos. Puede ir acompañado de signos subjetivos; sensación de sed, alteraciones del gusto.
Tratamiento:
- Tranquilizar al paciente, confirmarle que su condición existe y que ha sido perfectamente identificada.
- -Aconseja suspender todo tratamiento local y especialmente el autoexamen frente al espejo.
- -Convencer al paciente de la necesidad de tratamiento por parte de un psiquiatra.
- – Tratamiento con antidepresivos
6. Conclusión
El odontólogo que acude para buscar la etiología de una FA debe estar alerta:
- Ignorando el origen dental y dejando una espina irritante
- Culpar erróneamente a los dientes, olvidando los signos cardinales de cualquier enfermedad dental.