Dolor orofacial en ancianos

Dolor orofacial en ancianos

Dolor orofacial en ancianos

1. Introducción

Los pacientes geriátricos se caracterizan por:

  •  la coexistencia de varias patologías crónicas incapacitantes que provocan dependencia física y/o psicológica,
  •  El frecuente entrelazamiento de patologías neurodegenerativas y somáticas.
  • La cara es el medio sensorial más rico del cuerpo. Anatómicamente; El nervio trigémino, a través de sus tres ramas, es el responsable de su inervación sensitiva. 
  • El dolor facial (DF), las exacerbaciones sensitivas, son frecuentes y variadas.
  • El dentista se enfrenta a menudo a las FA y debe diagnosticarlas. 

2. Definiciones

  • Dolor  : Se define como “una expresión sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de dicha lesión”.                                                                                                                                
  • Dolor  : dolor en un órgano o región que no corresponde a una lesión evidente.
  • Neuralgia  : dolor localizado a lo largo del recorrido de un nervio. 
  • Acceso doloroso  : corresponde a una crisis dolorosa.
  •  Ungüentos  : corresponden a periodos durante los cuales el paciente sufre ataques dolorosos.

3. Componentes del dolor

   3.1. Componente senso-discriminativo

Esta es la descripción física del dolor sentido en términos de: 

  • Ubicación 
  • Calidad (quemaduras, hormigueos , pinchazos, descargas eléctricas, puñaladas, presión, etc.)
  • Duración (corta, continua, crónica, recurrente, etc.) – intensidad 

  3.2. Componente afectivo-emocional: Es el afecto que la persona asocia a su dolor y el impacto en su actividad y estado de ánimo: malestar, ansiedad, angustia, depresión.

 3.3. Componente conductual: significado , importancia que se le da al dolor

3. 4. Componente cognitivo: Cómo se expresa el dolor (gritos, quejas, postura, retraimiento, agitación)

 El dolor aparece entonces como un fenómeno multidimensional (multifactorial) y no como una simple reacción,

4. Diagnóstico

  • Clínica ++++++
  • Exámenes adicionales:
  • Exámenes radiológicos:
  • Panorámica, Blondeau, Schuller, Scanner, MRI (exploración de elementos vasculares y nerviosos (conflicto vascular-nervioso)
  •  Examen biológico,
  • Examen de otorrinolaringología 
  • Examen de la vista,
  • Examen neuropsiquiátrico.

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5. Clasificación

  • Dolor neurogénico,
  •  Dolor de origen vascular,
  •  Dolor facial de origen otorrinolaringológico y dental , 
  • Dolor facial en el contexto de DAM 
  • Dolor facial idiopático.

5.1. Dolor facial neurogénico: Neurológico: Neuralgia de la cara 

Afectan a los nervios sensitivos, fundamentalmente a las ramas del nervio trigémino (V 1 = oftálmico, V 2 = maxilar, V 3 = mandibular) y al nervio glosofaríngeo (IX). Puede ser: 

  • Esencial (idiopático) 
  • Sintomático (secundario a una patología específica). 

5.1.1 Neuralgia esencial (NE)

5.1.1.1. NE del trigémino (V)  : También descrito como “tic doloroso de TROUSSEAU”

  •  Epidemiología:
  •      Común en mujeres después de los 50 años
  •       Relación sexual 3:2
  • Etiopatogenia  :

Existen varias hipótesis:

  • Teoría central : El carácter epileptiforme de las convulsiones más la eficacia de los antiepilépticos sugieren un mecanismo central a través de la hiperactividad del núcleo del V.
  • Teoría periférica:

     Conflicto vasculonervioso:

     Compresión del ganglio de Gass 

  • Teoría mixta : 
  • Clínico 
  • Características del dolor  :
  •  Atroz, 
  • En un instante, 
  • Deslumbrante, 
  • Intermitente, 
  • Un ataque repentino comparable a una descarga eléctrica, aplastante, punzante, desgarrante. 
  • Duran unos segundos y se agrupan en ráfagas que pueden durar hasta 1-2 minutos al día. La frecuencia es de 1 a 10 ráfagas/día.  
  •   Localización del dolor : estrictamente unilateral, afectando el territorio de una de las ramas del V. V 2 ,++++ 
  •    Factores desencadenantes 
  • El dolor se produce tras la estimulación de una “zona gatillo”, que a menudo se encuentra en la zona dolorida).
  • Durante el ataque, el paciente queda inmóvil y tenso. Después de una crisis dolorosa, seguida de un período refractario de unos minutos. El paciente está cansado, ansioso por la falta de sueño y comida, su vida social está alterada.
  • Negatividad del examen neurológico: realizado fuera del período doloroso, su objetivo es verificar la ausencia de cualquier signo de déficit neurológico.
  • Diagnóstico positivo

Los elementos del Dc son:

  • Edad del paciente entre 50 y 60 años
  • El dolor es repentino y breve.
  • Existencia de una zona de activación
  • Presencia de tics dolorosos
  • Ausencia de manifestaciones neurológicas
  • Ensayo de carbamazepina con eficacia en NET

Diagnóstico diferencial : se realiza con 

  • Neuralgia facial esencial no trigémina: mismas características pero diferente topografía.
  • Dolor sintomático (búsqueda de etiología )
  • Psicalgia.

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Evolución :

En ausencia de tratamiento, el NET desarrolla:

  • en modo discontinuo 
  • hacia el empeoramiento con tendencia a adquirir un carácter permanente. 

Tratamiento

1. Tratamiento médico

Carbamazepina (Tegretol®): tratamiento de primera línea, la dosis utilizada varía de 400 a 1.200 mg/día.

2- Tratamiento quirúrgico :

Indicado en caso de fracaso o intolerancia a un tratamiento médico bien realizado de la neuralgia esencial del trigémino.

  • Termocoagulación retrogasseriana percutánea: Se realiza una lesión térmica en la unión entre el ganglio de Gasser y la raíz del trigémino .
  • Compresión percutánea con balón del ganglio de Gass.
  • Radiocirugía con radiación gamma.
  • Descompresión vascular microquirúrgica.

5.1.1.2 .NE del glosofaríngeo (IX)

  • Menos común que el NET.
  • Toca el tema +60 años.
  • Dolor por ataque (± largo), unilateral intercalado con periodos de remisión.
  • Dolor localizado en la amígdala, CAE, base de la lengua, irradiado al oído y ángulo mandibular.
  • Zona gatillo: mucosa faríngea y región amigdalina. 
  • Tragar, toser, girar la cabeza, hablar y no masticar desencadenan el dolor.
  • Puede acompañarse de tos, hipersalivación y trastornos del ritmo cardíaco.
  • Dc (+): se basa en la localización del dolor y su topografía correspondiente a la distribución anatómica del (IX).
  • Tratamiento  : Mismo régimen de tratamiento que para la EFN de V.

5.1.2. Neuralgia facial sintomática: (secundaria) (NS)

5.1.2.1. NS trigémino (V):

  Etiopatogenia

  • Neuralgia (postherpética, herpética). 
  • Los SN de lesión expansiva (tumoral, infecciosa, etc.) son + raros.
  •  lupus eritematoso, esclerodermia, síndrome de Goujerot-Sjögren. Sus síntomas evolucionan gradualmente; Pueden ser bilaterales.
  •  esclerosis múltiple, que de hecho es la primera etiología   del síndrome neuroléptico del trigémino.

  Clínico 

  • Edad joven del paciente +++++++++++;
  • Dolor con exacerbación pero persistencia de un fondo doloroso entre los ataques.
  • Dolor tipo ardiente, desgarrante o disestésico.  
  • Ausencia de “zona gatillo”;
  • Ubicación en varios territorios del V; o incluso bilateral;
  • Presencia de signos vasomotores.
  • El examen neurológico es anormal 
  • Tratamiento: Etiológico si la causa es accesible, en caso contrario neurocirugía.

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5.1.2.2. NS del glosofaríngeo (IX) 

Formas más frecuentes que las esenciales.

Etiologías  : 

  • Infecciosas  : Amigdalitis, otitis, tuberculosis.
  • Exocraneal  : Cáncer de Otorrinolaringología; Síndrome del proceso estiloides
  • Endocraneal  : Tumor de la fosa postcerebral, compromiso de los demás pares craneales.

Clínica: tiene las mismas características de la neuralgia esencial con 

  • Exacerbación por tracción de la lengua,
  •  La atenuación mediante inyección de anestésico es una buena prueba diagnóstica,
  • Sin zona de activación.

5.2. DOLOR FACIAL VASCULAR

Etiologías

  • Disecciones de las arterias cervicoencefálicas
  • Enfermedad de Horton o cefalea con arteritis de células gigantes:
  • Se llegó al tema de los +60 años especialmente el sexo femenino;
  • Afecta preferentemente a arterias de gran calibre, especialmente la carótida externa.
  • dolores de cabeza temporales (signo de daño en la arteria temporal,
  • Dolor constante, a veces empeora por la mañana.
  • Se agrava por el contacto tipo hiperestesia con el cuero cabelludo (roce de un peine, almohada, uso de gafas, etc.).
  • claudicación mandibular intermitente 

    Al examen  : se puede encontrar una arteria temporal endurecida. Edema facial.

     Examen biológico : síndrome inflamatorio a saber: VS, PCR aumentó. 

  • Diagnóstico: confirmado mediante biopsia de la arteria temporal.
  • Tratamiento: Terapia con corticosteroides lo antes posible antes de que ocurran complicaciones.

5.3. Dolor Facial Estomatológico, Otorrinolaringológico y Oftalmológico

5.3.1. Dolor facial estomatológico

  • Dolor de dientes y encías  
  • Pulpar (menos frecuente): calcificaciones del canal 
  • Grietas y fracturas dentales  
  • Los dientes mantienen una fuerza satisfactoria a pesar de las recesiones.  
  • Dolor periodontal: el periodonto sufre una atrofia senil fisiológica con daño del hueso alveolar por osteoporosis. 
  • Dolor en las mucosas+++: Erosiones y ulceraciones favorecidas por “higiene bucal + irritaciones crónicas”, prótesis y restauraciones mal adaptadas.
  • La queratinización del epitelio se acentúa favoreciendo la aparición de leucoqueratosis.

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5.3.2. AF oculares y otorrinolaringológicas

5.3.2.1. Dolor ocular  :  Dolor periorbitario + alteración de la agudeza visual 

(glaucoma agudo, crónico, tumor intraorbitario)

5.3.2.2. Dolor de oído, nariz y garganta  :

  • El dolor debido a la sinusitis maxilar aguda o crónica aumenta con la inclinación hacia adelante, obstrucción nasal o rinorrea.
  • Radio: confirma el resumen 
  • . Otras sinusitis: frontal, etmoidal o esfenoidal 
  • Los dolores de oído son causados ​​por una otitis media, que es pulsátil, de origen bacteriano o vírico y se acompaña de zumbidos en los oídos, sordera y mareos.

5.4. DOLOR FACIAL EN LA PRESA

 Debido a un fallo de la AM para adaptarse a un trastorno de la oclusión o a una parafunción, incrementada por trastornos psiquiátricos y generales.

  • Dolor articular : Dolor, Ruidos articulares, Limitación obstétrica 
  • Dolores musculares : ligados a espasmos musculares o a su difusión, se acompañan de trismo y signos extramanducatorios; dolor de oído, tinnitus, dolor de cuello y hombros y trastornos de la postura craneoespinal. 

Tratamiento :

  • Médica: La prescripción de medicamentos debe ser ocasional durante los episodios dolorosos agudos 🡺 
  • Analgésicos de nivel 1 o 2. 
  •   AINE en ausencia de indicaciones c,
  •  Relajantes musculares; tetrazepam (Myolastan®). 
  • Oclusal: Prótesis balanceada 
  • Terapias físicas y coadyuvantes 
  • Fisioterapia 
  • Rehabilitación con ejercicios pasivos y luego activos de los músculos masticatorios.

5.5 Dolor facial idiopático:

Caracterizado por:

  • Dolor poco comprendido con un mecanismo imperfectamente identificado y un tratamiento difícil.
  • El componente psicológico está incriminado .
  • glosodinia ++++++(>60 años).
  • Factores de riesgo
  • Factores hormonales, 
  • Traumatismo nervioso menor, 
  • Acontecimientos de la vida 

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5.1 Dolor facial atípico  

  • Descrito como; ardor, opresión, constricción, movimiento en el hueso,…
  • Sólo durante el día.
  • Se agrava al masticar y hablar. 
  • A menudo precedido por microtraumatismos accidentales o quirúrgicos. 
  • Este dolor a veces se acompaña de disestesias, parestesias, los pacientes pueden referir síntomas generales: dolor de cuello crónico, trastornos digestivos funcionales, etc.
  • Factores psicológicos implicados: depresión, ansiedad, cancerofobia, etc.

5.2.  Dolor de muelas atípico  

  • Corresponde a la localización dentaria de un dolor facial atípico.
  •  se refiere a un diente sano, con mayor frecuencia PM y M sup.
  • Ausencia de estímulos.
  • El dolor diurno continuo, sordo y profundo resiste a AL,’
  • Extracción abusiva y no trata el Dolor. 
  • Dada la persistencia del dolor después de las extracciones; Estamos hablando de dientes fantasmas. 
  • Por lo tanto, podría estar implicada una etiología neuropática.

5.3. Estomatodinia: (glosodinia o “síndrome de boca ardiente”)

  • Afecta a mujeres postmenopáusicas, de 60 años de edad.
  • Dolor en la mucosa orofaríngea sin causa orgánica. El paciente describe un dolor continuo, crónico, con mayor frecuencia bilateral, simétrico y de tipo urente. 
  • localización lingual: Forma más conocida. 
  • Es diurna y empeora durante el día, alcanzando su máximo al quedarse dormido.
  • Generalmente espontáneo, desencadenado o agravado por la ingestión de alimentos picantes o ácidos. Puede ir acompañado de signos subjetivos; sensación de sed, alteraciones del gusto. 

Tratamiento:

  • Tranquilizar al paciente, confirmarle que su condición existe y que ha sido perfectamente identificada.
  • -Aconseja suspender todo tratamiento local y especialmente el autoexamen frente al espejo.
  • -Convencer al paciente de la necesidad de tratamiento por parte de un psiquiatra.
  • – Tratamiento con antidepresivos

6. Conclusión

El odontólogo que acude para buscar la etiología de una FA debe estar alerta:

  • Ignorando el origen dental y dejando una espina irritante 
  • Culpar erróneamente a los dientes, olvidando los signos cardinales de cualquier enfermedad dental.

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