DOLOR OROFACIAL EN EL ANCIANO

DOLOR OROFACIAL EN EL ANCIANO

Introducción- Definición

El dolor es la expresión de una experiencia sensorial y emocional desagradable, relacionada con una lesión tisular existente o potencial (o descrita en términos de dicha lesión).

El dolor orofacial es un dolor localizado o referido a estructuras anatómicas orales, periorales o faciales debido a condiciones clínicas locales, regionales o sistémicas o disfunciones del sistema nervioso central.

El dolor es la principal queja bucal de los ancianos.
El manejo del dolor nociceptivo agudo (infeccioso, traumático y postoperatorio) responde favorablemente a protocolos de tratamiento bien codificados.
Sin embargo, estos no son los únicos dolores faciales, algunos de ellos pueden ser indicativos de afecciones que no están directamente relacionadas con la cavidad bucal.

Clasificación:

Dependiendo de la génesis del dolor se describen tres mecanismos:

Dolor nociceptivo: Ejemplo de dolor dental

Dolor neurogénico: En este caso el dolor se debe a un daño en el propio nervio llamado neuropatía, el dolor se siente como:

Descargas eléctricas
Dolores punzantes
Una sensación de ardor
Una dolorosa sensación de frío.
Hormigueo en la zona del nervio afectado
El dolor que sienten los amputados, particularmente en el miembro amputado, conocido como “miembro fantasma”

Dolor idiopático y psicógeno:

El dolor psicógeno es generado por la psique y es sentido por el paciente en ausencia de lesión.

El dolor y los ancianos:

Los pacientes de edad avanzada tienen una alta prevalencia de dolor. Esto varía entre el 60% y el 80% dependiendo de los estudios. Estos últimos tienen al menos 75 años de edad y se caracterizan por la coexistencia de varias patologías crónicas incapacitantes causantes de dependencia física y/o psicológica y por el frecuente entrelazamiento de patologías neurodegenerativas y somáticas.

La naturaleza específica de la población de edad avanzada es fuente de una serie de dificultades:

El deterioro cognitivo está presente en la mayoría de los pacientes.
Esto es aún más cierto porque los pacientes de edad avanzada naturalmente tienen dificultades para expresar el dolor, ya sea que lo experimenten como inevitable o lo confundan con sufrimiento.
La evaluación juega un papel importante en el proceso de atención.
Las causas del dolor son numerosas y de naturaleza variable: exceso de nocicepción, neuropática o mixta.
El diagnóstico a veces es difícil, el abordaje debe ser cuidadoso.
Los sujetos de edad avanzada presentan patologías crónicas con descompensaciones agudas.
El médico se ve obligado a veces a establecer estrategias terapéuticas completamente opuestas en función de los pacientes y de la situación.
El manejo del dolor en geriatría debe tener en cuenta todos estos parámetros.
La evaluación del dolor es el primer objetivo a alcanzar. Favorece la autoevaluación pero rápidamente se transforma en heteroevaluación.

Evaluación del dolor en el anciano 3-1- Autoevaluación

La queja del paciente sigue siendo la evaluación más precisa y fiable.

Las características del dolor y el impacto en la calidad de vida o en las actividades de la vida diaria se pueden obtener en la mayoría de los pacientes mayores incluso con deterioro cognitivo. El uso de un diagrama o dibujo puede ayudar a localizar la zona dolorida.

-Las escalas de dolor más adecuadas en el anciano son la escala numérica y la escala verbal.

Es aconsejable utilizar escalas con caracteres grandes para facilitar la lectura.

-La escala visual analógica (EVA) es ampliamente utilizada pero no es muy apropiada en personas mayores.

La escala visual analógica (EVA)

La báscula digital

3-2- Evaluación del dolor en pacientes con trastornos cognitivos o de la comunicación verbal: Heteroevaluación

Cuando la autoevaluación no es posible debido a deficiencias cognitivas o de comunicación verbal; Se debe utilizar una escala de heteroevaluación.

Se buscará cuidadosamente el dolor modificando la conducta del paciente. En los últimos años, ha habido un interés considerable en el desarrollo de escalas de heteroevaluación para superar las dificultades de la detección y el tratamiento del dolor en los ancianos.

Principales dolores orofaciales en el anciano:

La cavidad oral es el lugar preferido de expresión de ciertos dolores crónicos incapacitantes cuya etiopatogenia sigue siendo en gran parte desconocida.

Estos dolores incluyen varias entidades clínicas: dolor facial, odontalgia atípica, estomatodinia idiopática y ciertas formas de ADAM.

Son dolores mal comprendidos, mal definidos, mal evaluados y a menudo mal tratados.

La similitud de los cuadros clínicos, el hecho de que las entidades a menudo se presenten simultánea o sucesivamente en el mismo paciente, que compartan factores de riesgo y que su etiología y fisiopatogenia sean esencialmente desconocidas sugieren que tienen mecanismos etiopatogénicos comunes.

Dolor neuropático

Se caracteriza por una mayor intensidad y duración que el dolor crónico sin predominio neuropático. La diabetes, el herpes zóster y el cáncer afectan especialmente a las personas mayores y pueden causar este tipo de dolor.

El dolor se clasifica como neuropático cuando existe daño nervioso debido a daño o disfunción del sistema nervioso central o periférico, así como ciertos signos y síntomas, incluida la alteración de la sensibilidad.

Estos dolores crónicos son ardientes, punzantes, compresivos, tipo vicio o dominados por ataques que semejan descargas eléctricas o puñaladas y son violentamente exacerbados, en ciertos casos, por un estímulo no nociceptivo, como el simple roce de la ropa.

NEURALGIA DE LA FACILIDAD FACIAL O AGGIA NEUROGENICA FACIAL (neuropática) Son fenómenos dolorosos secundarios a la irritación de los nervios sensitivos de la cara (V, IX). Distinguimos:

Neuralgia esencial idiopática
Neuralgia sintomática secundaria a una determinada afección neurológica, vascular, tumoral o de otro tipo (Piot 1997)

NEURALGIA ESENCIAL DEL V

El diagnóstico se basa en las características clínicas: características del dolor definidas por la IASP (2003): “dolor repentino recurrente, generalmente unilateral, en forma de punzada, de corta duración, que afecta el territorio de una o más ramas del nervio trigémino”. Afecta más a mujeres que a hombres (3/2)

Semiología del dolor

“Atroz”, deslumbrante, paroxística

Bien descrito por el paciente: descarga eléctrica, punzante, aplastante, desgarrante.
Los ataques dolorosos duran unos segundos, 1 a 2 minutos.
Frecuencia = 1 a 10 ráfagas (crisis) / día, especialmente durante el día
Ráfagas = alternando con períodos refractarios (calma)

Dolor = espontáneo pero especialmente desencadenado tras la estimulación o el contacto de la mucosa o la piel = zona gatillo

*Se produce excitación de esta zona: función, estimulación sensorial (luz, ruido). Durante la crisis: el paciente permanece congelado, inmóvil, tenso = “el doloroso tic de Trousseau”

* Dolor = estrictamente unilateral, que afecta 1 rama de la V, a menudo V2, raramente V3, excepcionalmente V1

Etiología: + probable = la arteria cerebelosa comprime la raíz nerviosa en el área de entrada en la protuberancia

*conflicto vascular-nervioso a nivel del ganglio trigémino detectado durante secuencias angiográficas de resonancia magnética = dolor por compresión vascular

NEURALGIA SINTOMÁTICA DEL V

Semiología: dolor intenso + persistencia del dolor subyacente

*dolor tipo ardor, desgarramiento o disestesia

*sin zona de activación

*presencia de signos vasomotores

*Examen neurológico: reducción o abolición del reflejo corneal, hipoestesia en el territorio V, paresia y amiotrofia de los músculos temporal y masetero, deterioro neurológico extrageminal: sordera, deterioro vestibular.

Etiologías

Causas centrales: lesiones bulbares, protuberantes: tumores, ictus, esclerosis múltiple.
Causas periféricas:

*Mononeuropatía: causas frecuentes: -neuralgia postherpética o herpética: ardor o disestesia que persiste más de 3 meses después del exantema, afecta a V1 (antivirales = insuficientes).

*Neuralgia sintomática de una lesión expansiva (tumoral o infecciosa) del hueso petroso, del ganglio de Gasser.

*Anestesia dolorosa del V (tronco) durante traumatismos faciales, cirugías ORL, después de radioterapia.

El dolor dental y los ancianos

La presencia de patologías ligadas al envejecimiento y la aparición de dependencia conllevan un deterioro de la salud bucodental.

En ausencia de prevención y atención adecuada, el dolor generado por las lesiones, en ausencia de higiene bucal, repercute negativamente en la calidad de vida bucal, en el bienestar psicosocial y nutricional, y por ende en la salud general.

En los ancianos, la patología periodontal es la más frecuente y es más dolorosa que la patología pulpar. Las particularidades de la patología dental en el anciano son las siguientes:

Predominio de lesiones cariosas cervicales, más comúnmente llamadas caries radiculares.
Las lesiones no cariosas están representadas principalmente por abrasiones cervicales, especialmente ligadas a cepillado traumático o a oclusiones desfavorables.
A medida que el complejo dentino-pulpar evoluciona con el tiempo hacia un aumento de la mineralización, la reducción del volumen de la cavidad pulpar explica la rareza de la afectación inflamatoria de la pulpa.

-La mayor frecuencia y severidad de las enfermedades periodontales observadas con el envejecimiento sería más bien el resultado de una exposición prolongada de los tejidos periodontales a la placa que una consecuencia directa de la senescencia.

Artromioalgia facial

Con el envejecimiento, la articulación generalmente se atrofia con una adaptación funcional limitada.

El cartílago se desgasta en los puntos de fricción y presión.

A partir de los sesenta años se observan cambios morfológicos condilo-meniscales y meniscales, siendo la cavidad glenoidea menos afectada.

El daño articular también puede estar relacionado con enfermedades crónicas como la artritis reumatoide, la artritis psoriásica y el lupus eritematoso sistémico. La disfunción de la ATM se caracteriza por crujidos o estallidos, dolor orofacial musculoesquelético, dolor de cabeza o, en casos extremos, pérdida del equilibrio. Esta sintomatología se agrava en personas mayores edéntulas portadoras de prótesis dentales inadecuadas. Se asocia a la disminución de la altura de la oclusión lo que ocasiona un desgaste excesivo de la ATM.

Estomatodinia idiopática

Esta condición se caracteriza por dolor en la mucosa oral sin una causa orgánica identificable.

Esta definición excluye todo dolor en la mucosa lingual, y más generalmente en la mucosa oral, que pueda explicarse por condiciones patológicas locales o sistémicas identificadas.

El dolor es el signo cardinal de la estomatodinia.

Se describe como una sensación de ardor prolongado de la mucosa oral, sin embargo también se reportan sensaciones de hormigueo y entumecimiento.

El dolor suele aparecer de forma espontánea sin ningún factor desencadenante.

Los criterios diagnósticos requieren dolor continuo presente durante cuatro a seis meses.

El dolor oral es casi siempre bilateral y se siente principalmente en la lengua, el labio inferior y el paladar duro.

El labio superior y la región alveolar mandibular pueden verse afectados, mientras que la mucosa yugal y el suelo de la boca rara vez se ven involucrados.

Este dolor suele ir acompañado de disgesia persistente; Se trata de una alteración del gusto con percepción amarga, metálica o ambas.

Algunos pacientes con estomatodinia se quejan de xerostomía.

Se trata más de una sensación subjetiva que de una disfunción salival objetiva.

Esta sensación parece estar relacionada con problemas asociados como la depresión y en particular con los efectos adversos de fármacos psicotrópicos, anticolinérgicos, antihistamínicos o diuréticos tomados como parte del tratamiento.

TRATAMIENTOS PARA EL DOLOR

El tratamiento es etiológico, cuando sea posible y razonable, en los ancianos.

En todos los casos debe asociarse tratamiento sintomático .

Puede ser no medicinal dependiendo de las etiologías y las posibilidades del contexto.

También puede ser medicinal: analgésicos, coanalgésicos, antidepresivos, anticonvulsivos o incluso multifactorial.

No existe un tratamiento sintomático específico para los ancianos. Se basa principalmente en la prescripción de analgésicos.

La progresión de los mismos se realiza de forma gradual según la escala 0.MS. Esta escala sólo se refiere a los analgésicos y debe utilizarse en constante adaptación a la clínica y la etiología.

Si los medicamentos de un nivel son ineficaces, pasamos al siguiente nivel.

El paso 1 de la escala de la OMS se refiere al dolor leve. Para el tratamiento de estos dolores se utilizan los llamados analgésicos “periféricos” como el paracetamol y el ácido.

acetil salicílico.

El uso de este último será prudente en geriatría debido a la importancia de los efectos secundarios, especialmente digestivos.

El paso 2 de la escala de la OMS se refiere al dolor moderado e incluye medicamentos menores a base de morfina, así como otras clases de medicamentos. El líder del nivel

2 es codeína. También se utilizan: tramadol y noramidopirina.

El paso 3 de la escala de la OMS se refiere a un dolor significativo y requiere medicamentos importantes a base de morfina. Su líder es la morfina. Estos tratamientos se aplican al dolor crónico resistente a los analgésicos de nivel 1 o 2.

Métodos sin medicamentos :

Existen otras soluciones pero no son adecuadas para situaciones de emergencia.

La relajación actúa con eficacia variable sobre la tensión muscular, ayudando a controlar el dolor y el estrés emocional, que a su vez actúa sobre la tensión muscular y el dolor;
La hipnosis en cuidados paliativos permite un mejor manejo de la ansiedad del paciente y una reducción significativa del consumo de analgésicos y psicofármacos;
La fisioterapia ocupa un lugar especial en el tratamiento global del dolor. La movilización pasiva suave y los masajes ayudan a reducir las contracciones dolorosas y la rigidez de las articulaciones; Proporcionan una sensación de bienestar;
La radioterapia analgésica se utiliza con mayor frecuencia en el dolor relacionado con el cáncer, particularmente en casos de metástasis óseas o invasión perimedular.
acupuntura para el dolor nociceptivo correspondiente a puntos dolorosos profundos o musculares o dolor neuropático;
La mesoterapia, que consiste en inyectar fármacos asociados a procaína o xilocaína por vía intradérmica o subcutánea, no ha sido objeto de ninguna publicación científica concluyente.

Conclusión

El control del dolor sigue siendo una preocupación clave para los cuidadores y una prioridad. Es imperativo disponer de escalas para cuantificar mejor este dolor, incluso en pacientes no comunicativos . El objetivo es proporcionar un alivio rápido en situaciones de emergencia y evaluar la eficacia de los tratamientos con total seguridad para las personas mayores. Esta medición de intensidad, lo más relevante posible, permite adaptar los tratamientos teniendo en cuenta las modificaciones farmacocinéticas y dinámicas ligadas al envejecimiento. Se trata de comprender los fenómenos dolorosos con sus especificidades relacionadas con la edad. Ningún medicamento está contraindicado únicamente por la edad.