Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano 

1. Dolor orofacial en ancianos 

Introducción 

1. Clasificación del dolor 
2. Evaluación del dolor
3. Diferentes tipos de dolor en los ancianos 

1. Dolor neuropático 
2. Dolor nociceptivo 
3. Dolores de cabeza 
4. Dolor orofacial secundario a afecciones estomatológicas
5. Dolor facial idiopático 
6. Dolor neoplásico 
7. Sedación en ancianos

Introducción 

1. Cambios farmacocinéticos en ancianos
2. Indicaciones de sedación 
3. Niveles de sedación 
4. Diferentes tipos de sedación utilizados 

1. Sedación consciente por inhalación 
2. Sedación consciente inducida por fármacos 
3. Sedación intravenosa 
4. Anestesia general   
5. Dolor orofacial en ancianos

Introducción 

Dolor: “Una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial”. 

                                                                                                         – IASP –

En los ancianos, la evaluación del dolor es difícil debido a: 

•  El deterioro cognitivo en los ancianos 
•  Habilidades de comunicación deterioradas 
•  Las comorbilidades relacionadas con la edad añaden una barrera adicional al tratamiento farmacológico adecuado del dolor. 

1. Clasificación del dolor orofacial: 

Como todo dolor, el dolor orofacial se puede clasificar según:

•   Etiología
•   Temporalidad

       – Dolor agudo (síntoma)

       – Dolor crónico (enfermedad)

•   El mecanismo

– Dolor nociceptivo

– Dolor inflamatorio

– Dolor neuropático

– Dolor psicógeno

– Dolor idiopático

•   La topografía

       – Dolor primario

       – Dolor secundario (proyectado, referido)

        2. Evaluación del dolor 

2.1 Evaluación cuantitativa: 

• Comunicación del paciente: Escala verbal simple (ESS)++ 

0 sin dolor; 1 débil; 2 moderado; 3 intenso; 4 extremadamente intenso 

• Paciente no comunicante: Algoplus++ 

2.2 Evaluación cualitativa: basada en una buena entrevista especificando los siguientes datos: 

• Historia de dolor. 

• Historia de la enfermedad. 

• Duración del dolor: agudo o crónico (duración ≥3 meses) 

• Localización del dolor (utilizar diagramas corporales). 

• Su perfil evolutivo: diurno o nocturno, ataques dolorosos. 

• Factores desencadenantes y/o agravantes. 

• Factores de alivio. 

• Características y mecanismos del dolor: nociceptivo o neuropático 

• Impacto en las actividades de la vida diaria, calidad de vida y sueño. 

3. Diferentes tipos de dolor orofacial en ancianos  
   1. Dolor neuropático 
      1. Neuralgia facial esencial

• Es presentada por la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) como “un dolor súbito, habitualmente unilateral, intenso, breve y recurrente, distribuido sobre una o más ramas del quinto nervio craneal” Es la neuralgia más común. 
• Criterios diagnósticos de la Clasificación Internacional de Trastornos de Cefaleas (ICHD): 

A. Al menos tres ataques de dolor facial unilateral. 

B. Que ocurre en una o más ramas del nervio trigémino sin irradiación más allá de las ramas del nervio trigémino. 

C. El dolor tiene al menos tres de las cuatro características siguientes: 

1. recurrentes en forma de convulsiones paroxísticas que duran desde una fracción de segundo a dos minutos. 

2. de severa intensidad. 

3. como una descarga eléctrica, una puñalada, una estocada, una picadura. 

4. causada por estímulos inofensivos en el lado afectado de la cara 

D. Sin déficit neurológico evidente. 

E. No se explica mejor con otro diagnóstico de ICHD

• Epidemiología 

• La principal característica epidemiológica del NTC es la asociación con la edad, resultando en un aumento de su incidencia con la edad y un predominio en la segunda mitad de la vida. 
• Relación sexual: 3 mujeres = 2 hombres 
• Edad media de aparición > 50 años 
• Semiología 

El diagnóstico clínico se basa en cinco elementos clínicos: 

1- Tipología del dolor; 

2- La topografía del dolor; 

3- las circunstancias que desencadenan el dolor; 

4- la existencia de un período refractario entre las crisis dolorosas; 

5- la ausencia de signos de déficit neurológico después de las crisis dolorosas. 

• Diagnóstico diferencial:

• Neuralgia dolorosa del trigémino (NTP ). (antes neuralgia secundaria) 
• Neuralgia no trigémina: 

• Neuralgia del glosofaringe 
• Neuralgia del nervio intermedio 
• Tratamiento :

1. Convencional: médico 

2. Quirúrgico 

3. Lesionado

• Métodos percutáneos: 
• Compresión percutánea con balón del ganglio linfático de Gasser 
• Termocoagulación retrogasseriana percutánea 
• Cirugía de radio  

3.1.2 Neuralgia facial sintomática:

• Son consecuencia de un traumatismo nervioso (de una intervención quirúrgica otorrinolaringológica, estomatológica, maxilofacial, cancerológica, estética, etc.), de una amputación, de una esclerosis múltiple , de un herpes zóster, de un proceso tumoral o de una radioterapia cervicofacial, etc. 
• El examen neurológico siempre es alterado, su resultado debe corresponder a la etiología. 
• Sus características esenciales son: 

• Dolor continuo (a veces episodios paroxísticos). 
• Sin zona de activación. 
• Signos objetivos de daño nervioso (hipoestesia), a veces contexto sugestivo (tumor, infeccioso, vascular, etc.) 

3.1.3 Neuralgia glosofaríngea:

• La neuralgia del glosofaríngeo clásica (IX par ^craneal  ), que aparece entre los 40 y 50 años de edad y tiene un ligero predominio femenino, es muy rara. Comienza de repente 
• Dolor desencadenado al tragar o hablar. 
• Extremadamente violento y atroz, 
• herida de arma blanca, aplicación de un hierro al rojo vivo, descarga eléctrica. 
• La zona gatillo suele localizarse en la región amigdalina, el surco amigdalino, la pared lateral de la faringe inmediatamente debajo de la amígdala, la parte posterior del suelo de la boca.
•  La evolución se presenta en forma de paroxismos dolorosos sin un fondo doloroso permanente. Entre estos paroxismos, hay remisiones que se van acortando con el tiempo hasta llegar a un estado de enfermedad que impide todo sueño, toda alimentación y provoca una profunda alteración del estado general.

3.1.4 Neuralgia del nervio intermedio o neuralgia geniculada

• Es un síndrome neurálgico poco frecuente que afecta al nervio intermedio de Wrisberg. 
• El dolor es profundo, en el oído, descrito como descargas eléctricas repetidas o como un “atizador”.
• La zona gatillo se encuentra en la pared posterior del canal auditivo.

3.2 Dolor nociceptivo

3.2.1 Dolor y trastornos temporomandibulares (TTM) : TTM es un término general para el dolor y la disfunción que afectan los músculos masticatorios y las articulaciones temporomandibulares (ATM). 

3.2.2 Dolor referido: cardiopatía isquémica 

• Se han reportado casos de dolor de cuello, hombro, brazo y orofacial en pacientes con cardiopatía isquémica. 
• El dolor es más frecuentemente: bilateral, paroxístico, intenso, percibido en el cuello o la mandíbula. 
• Este dolor en ausencia de otra etiología locoregional debe impulsar al médico a remitir al paciente a un examen cardiovascular. 

3.2.3 Síndrome del Águila 

• El síndrome de Eagle es una entidad rara y controvertida. Se caracteriza por un proceso estiloides largo que provoca irritación de las estructuras circundantes.

3.2.4 Trastornos reumáticos : 

• Artritis reumatoide: 40 a 100% de los pacientes presentan compromiso de la ATM, en promedio este compromiso aparece 2 años después del diagnóstico de AR. 

3.3 Dolor secundario a afecciones estomatológicas

• Dolor pulpar
• Síndrome del tabique  
• Dientes impactados 
• Después de la extracción dental; alveolitis 
• Dolor de muelas de origen extradental 

• Dolor de muelas de origen sinusal  
• Dolor de muelas de origen visceral: angina de pecho, esclerosis múltiple   
• Lesiones e infecciones de las mucosas.

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

3.4 Dolores de cabeza

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

3.5 Dolor idiopático

3.5.1 Estomatodinia: “Síndrome de boca ardiente”: 

• El término estomatodinia: estoma (boca) y odyne (dolor), es una sensación de ardor intraoral para la cual no se puede encontrar una causa médica o dental. 
• Dolor crónico continuo, con mayor frecuencia bilateral, raramente acompañado de disestesia localizada de la mucosa bucofaríngea (lengua, paladar, encías, labios, faringe).
• No hay lesiones visibles. Generalmente espontánea, también puede desencadenarse o agravarse por la ingestión de alimentos picantes o ácidos. 
• Comer o beber puede reducir las sensaciones dolorosas. 
• Al dolor le acompañan una sensación de sed, sequedad de boca o alteraciones del gusto. 
• Es fundamental descartar quemaduras de la mucosa oral ligadas a factores locales como secuelas de radioterapia y quimioterapia o xerostomía por psicofármacos y excluir causas sistémicas (síndrome de Sjögren, diabetes, deficiencia vitamínica). 

3.5.2 Odontalgia idiopática  

• Dolor de muelas sin causa orgánica significativa. 
• Los premolares y molares son los más frecuentemente afectados y el maxilar más que la mandíbula. 
• El término diente fantasma indica que puede tratarse de un diente que ha sido extraído por petición del propio paciente. 

3.5.3 Dolor facial idiopático:

• Con la avulsión y pulpectomía sucesivas se agrava la intensidad y extensión del dolor. Se trata de un dolor continuo, independiente de un trayecto nervioso y sin zona gatillo, nunca de carácter paroxístico. 
• El dolor unilateral o bilateral es moderado, se describe como tirón, opresión, punzadas, ardor, rara vez dolor. 
• No ocurre durante la noche. 
• Se localiza en la cara o en una región circunscrita como la mandíbula superior. 
• Con el tiempo el dolor se propaga a otras zonas; Se observa con frecuencia asociación con dolor de cuello, dolor de espalda y dolores de cabeza. 
• Puede ocurrir inmediatamente o algún tiempo después de un trauma o de múltiples intervenciones. 
• Los signos neurológicos son pobres y se limitan a disestesia y alodinia. 

3.6 Dolor neoplásico

El dolor orofacial puede presentarse como síntoma de cáncer en la zona dolorida o a distancia. 

• Los cánceres de tiroides, esófago, mama, pulmón, riñón, hígado, genitales femeninos, próstata, colon y recto pueden hacer metástasis en la región orofacial. 

• Una metástasis en las mandíbulas puede ser la única de un cáncer primario. 

• Tratamientos como la quimioterapia y la radioterapia también pueden causar dolor (dolor inducido). 

2. Sedación en ancianos

Introducción 

• En Argelia, las personas mayores tienen 65 años o más y representan el 5% de la población. Representan una categoría especial debido a la pluripatología que pueden presentar un terreno patológico particular, por lo que su atención debe ser bien adaptada y tener en cuenta multitud de factores.
• La sedación de ancianos proporciona al profesional una asistencia impecable en el cuidado de personas mayores fuera de condiciones que provoquen ansiedad.   

1. Cambios farmacocinéticos en ancianos : 

• Farmacocinética = El estudio de cómo el cuerpo absorbe, distribuye, metaboliza y excreta medicamentos  .
• Desnutrición frecuente en sujetos ancianos responsable de → hipoproteinemia + hemoconcentración → sobredosis de fármacos ligados a proteínas plasmáticas  
• Alta masa grasa  →      alto almacenamiento de fármacos lipofílicos 
• Sin cambios importantes → metabolismo hepático en sujetos ancianos sanos 
• Disminución de la función renal con la edad → aumenta el riesgo de sobredosis de medicamentos  
• Cambios en la permeabilidad de la barrera hematoencefálica → sujetos mayores más sensibles a fármacos que actúan sobre el sistema nervioso central 
• La reabsorción digestiva se ralentiza

2. Indicaciones de sedación en ancianos 

• Miedo y ansiedad
• Procedimientos dentales traumáticos y prolongados
• Afecciones médicas agravadas por el estrés, como angina de pecho, asma y epilepsia.
• Personas con discapacidad mental
• La anestesia local es ineficaz

3. niveles de sedación:

•  Nivel de ansiedad
•  Duración del procedimiento
•  Historial médico 
•  Patologías generales del paciente anciano.

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

4. Diferentes tipos de sedación en ancianos 

4.1 Sedación consciente por inhalación 

• Desafíos de la sedación dental consciente

1. Vía aérea compartida entre el dentista y el anestesiólogo

2. Fobia y ansiedad

3. Afecciones médicas coexistentes, como anomalías cardíacas, inestabilidad mental y epilepsia.

4. Riesgos de arritmias durante la cirugía por estimulación del nervio trigémino

5. Riesgo de pérdida de conciencia, depresión respiratoria y cardiovascular.

6. Síncope vasovagal debido a la posición de la pierna dependiente en el sillón dental.

• Efectos clínicos de la MEOPA

• La sedación consciente se consigue después de 2 a 3 minutos de inhalación. El estado de conciencia se modifica pero el sujeto permanece alerta, capaz de reaccionar al entorno y de dialogar con quienes le rodean. El paciente conserva el control de sus reflejos faringolaríngeos y de los movimientos respiratorios. 
• Analgesia de superficie
• Ansiolisis asociada a euforia
• Amnesia
• Un aumento de la sugestibilidad y la influenciabilidad
• Efectos secundarios de MEOPA

Existen efectos adversos raros (menos del 10%).

• Náuseas y vómitos
• Malestar – Disforia
• Excitación-agitación
• A veces sedación profunda
• Dolores de cabeza benignos
• Contraindicaciones de MEOPA 

• Hipertensión intracraneal
• Presencia de una cavidad de aire cerrada en el cuerpo.
• Traumatismo craneoencefálico no evaluado
• Traumatismo maxilofacial
• Estado hemodinámico precario
• Insuficiencia cardiaca 
• Estado alterado de conciencia
• Técnica: MEOPA

• Molécula utilizada: mezcla equimolar de oxígeno y óxido nitroso. 
• El óxido nitroso se conoce comúnmente como “gas de la risa”. 
• El paciente inhala el óxido nitroso a través de una máscara o un protector nasal y los efectos calmantes comienzan entre tres y cinco minutos después. 
• La cantidad de óxido nitroso se controla durante todo el procedimiento. 
• Una vez finalizado el tratamiento, se administrará oxígeno puro para eliminar el óxido nitroso.
• Dispositivo legal: 
• La Agencia Francesa para la Seguridad de los Productos Sanitarios [1] ha autorizado el uso de MEOPA en la práctica privada, pero condiciona el uso de la sedación consciente por parte de cirujanos dentistas privados a la necesidad de formación.
• MEOPA y las personas mayores

• Las propiedades farmacológicas de este gas son especialmente interesantes en las personas mayores: no tiene metabolismo ni eliminación renal ni hepática (funciones a menudo alteradas en la vejez). 
• Por lo tanto, se puede utilizar sin ajuste de dosis ni riesgo de sobredosis.

4.2 Sedación oral consciente

• Se trata de administrar medicación sedante (normalmente en forma de pastillas) aproximadamente una hora antes del inicio del acto. 
• El fármaco más utilizado es el triazolam (Halcion®), que pertenece a la familia del diazepam (Valium®). 
• Pero se pueden utilizar otros medicamentos, incluidos zaleplon y lorazepam. 
• La sedación oral puede dejarlo bastante aturdido e incluso puede llegar a quedarse dormido. 
• El paciente siempre podrá comunicarse con su dentista 
• La sedación oral afecta temporalmente la memoria y las habilidades motoras, el paciente necesitará un asistente.  

4.3 Sedación intravenosa (IV)

• la forma más profunda de sedación consciente. 
• Medicamentos sedantes: Benzodiazepinas; diazepam, midazolam, ketamina, propofol, opioides, sufentanilo
• Monitorización de la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los niveles de oxígeno. 
• Esta opción es mejor para personas con ansiedad dental severa o aquellas que se someten a procedimientos largos.

4.4 Anestesia general

• La anestesia general es un tipo de sedación inconsciente.
• El paciente no responde a ningún estímulo, incluso doloroso, y requiere asistencia (función ventilatoria y cardio VX) 
• Objetivos → Pérdida de conciencia, ausencia 
• dolor, relajación muscular 
• La ventilación espontánea a menudo es inadecuada 
• La función cardiovascular puede verse afectada.

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

Conclusión 

• El dolor orofacial en el anciano es generalmente crónico con múltiples repercusiones que dificultan su manejo en un entorno ansioso y frágil.
• La sedación consciente es una técnica que proporciona un gran servicio a los pacientes ansiosos y no debe considerarse una alternativa a la anestesia local efectiva o al buen manejo del comportamiento. 
• La vía de administración y el medicamento deben seleccionarse según la condición del paciente. 
• La formación del personal en sedación es importante 

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.
 

Dolor orofacial en el anciano Sedación en el anciano