Dolor orofacial y sedación en el anciano

Dolor orofacial y sedación en el anciano

Dolor orofacial = más frecuente afectando funciones altamente estresadas = incapacitante inmediato = motivo principal de consulta. Plantean graves problemas diagnósticos y terapéuticos debido a sus etiologías muy variadas:

• A su gran similitud clínica –debido a su complejidad anatómica– se suma un componente difícil de evaluar: el psicológico. Es responsabilidad del dentista diagnosticarlos cuando el cuadro clínico sea suficientemente sugestivo y, sobre todo, derivar a los pacientes a las especialidades pertinentes si es necesario (evitando la prescripción de exámenes innecesarios). Un buen diagnóstico implica un buen tratamiento.

DEFINICIONES

Se ofrecen varias clasificaciones respaldadas por: la International Headache Society (IHS) y la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).

• Dolor = “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de lesión”

El dolor orofacial, como en cualquier experiencia dolorosa, identificamos al menos dos componentes:

1. – componente sensorio-discriminativo: vinculado a la percepción de los atributos del estímulo nociceptivo: naturaleza, intensidad, duración, localización
2. – componente emocional: representa la naturaleza desagradable o aversiva de esta experiencia y por lo tanto la hace intolerable.

Este aspecto puede contribuir a promover la evolución del dolor hacia la cronicidad (Chapman y Gavrin 1999; Price 2000; Lavigne et al. 2005).

Reducir el componente emocional del dolor tiene un doble interés terapéutico: – aliviar el dolor agudo – prevenir la aparición del dolor crónico (enfermedad).

ESTUDIO CLÍNICO DEL DOLOR OROFACIAL:

1. NEURALGIA de la cara o DOLOR FACIAL NEUROGÉNICO (neuropático)

Se trata de fenómenos dolorosos secundarios a la irritación de los nervios sensoriales faciales (V, IX). Distinguimos:

• Neuralgia esencial idiopática: Neuralgia sintomática secundaria a una determinada afección neurológica, vascular, tumoral o de otro tipo (Piot 1997)

 1-1-NEURALGIA ESENCIAL DEL V

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico: características del dolor Neuralgia del V definida por la IASP (2003): “dolor repentino recurrente, generalmente unilateral, en forma de punzada, de corta duración que afecta al territorio de una o más ramas del nervio trigémino”.

Toca más a las mujeres que a los hombres (3/2)

Semiología del dolor

“Atroz”, fulgurante, paroxístico • Bien descrito por el paciente: descarga eléctrica, punzante, aplastante, desgarrante. • Los ataques dolorosos duran desde unos segundos hasta 1 o 2 minutos • Frecuencia

= 1 a 10 ráfagas (crisis) / día, especialmente diurnas • Ráfagas = alternando con períodos refractarios (calma)

Dolor = espontáneo, pero especialmente desencadenado tras la estimulación o el contacto con la mucosa o la piel = Zona gatillo *Se produce excitación de esta zona: función, estimulación sensorial (luz, ruido). Durante la crisis: el paciente permanece paralizado, inmóvil, tenso = «Tic doloroso de Trousseau» * Dolor = estrictamente unilateral, que afecta a una rama de la V, a menudo V2, rara vez V3, excepcionalmente V1.

3. Etiología: + probable = arteria cerebelosa comprime la raíz nerviosa en la zona de entrada a nivel de la protuberancia *conflicto vasculonervioso a nivel del ganglio trigémino detectado durante secuencias angiográficas de resonancia magnética = dolor por compresión vascular
4. Tratamiento *Carbamazepina = prueba diagnóstica y terapéutica (probada en 1996, 2003, 2004), eficaz en el 80% de los casos (corto plazo) (Tégrétol®)

Nota: cabe señalar que cuanto más tiempo haya estado presente la neuralgia, más pueden cambiar los síntomas:

-Los ataques son más numerosos -El periodo de calma es más corto y a veces desaparece -El tratamiento se vuelve insuficiente a pesar de las altas dosis…

2. NEURALGIA SINTOMÁTICA DEL V

1. Semiología : dolor intenso + dolor subyacente persistente * dolor urente, lagrimeante o tipo disestesia * ausencia de zona gatillo * presencia de signos vasomotores * examen neurológico: reducción o abolición del reflejo corneal, hipoestesia en la zona V, paresia y amiotrofia de los músculos temporales y maseteros, deterioro neurológico extrageminal: sordera, deterioro vestibular.
2. Etiologías • Causas centrales: lesiones bulbares, protuberantes: tumores, accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple. • Causas periféricas: *Mononeuropatía: de causas frecuentes: -Neuralgia postherpética o herpética: quemaduras o disestesias que persisten más de 3 meses después del exantema, afecta a V1 (antivirales = insuficientes). *Neuralgia sintomática de una lesión expansiva (tumoral o infecciosa) del hueso petroso, del ganglio de Gasser. *Anestesia dolorosa del V (tronco) durante traumatismos faciales, cirugías ORL, después de radioterapia.
3. Diagnóstico y tratamiento * Diagnóstico +: dolor continuo, sin “zona gatillo”, anomalía neurológica *TTT = etiológico (accesible) o neurocirugía

3. NEURALGIA ESENCIAL DE LA IX CARA DEL GLOSOFARINGE
4. Epidemiología

Menos común que la ENF • 1 caso de cada 70 a 100 de ENF • Afecta a adultos mayores de 60 años

2. Semiología Muy similar al NFE, solo cambia la topografía *dolor en los ataques *unilateral, más frecuentemente izquierdo • ubicación: amígdala, base de la lengua irradiación en el oído y ángulo

mandibular, CAE. *forma otálgica aislada confundida con la forma de otitis • “zona gatillo”: base de la lengua, mucosa faríngea, región amigdalina (CA, pabellón auricular = raro)

3. Desencadenantes: tragar, tos, rotación de la cabeza (no masticar = NFE) •
4. Signos acompañantes : tos, hipersalivación, alteración del ritmo (hipotensión, síncope) • Dolor en la parte posterior de la garganta al tragar + síncope indican el diagnóstico •
5. Tratamiento *mismo régimen que NFE: Carbamazepina *infiltración y alcoholización del IX

*neurotomía endocraneal o cervical.

2. DOLOR FACIAL “Especialistas” odontológicos- otorrinolaringológicos- oftalmológicos
   1. Dolor Facial Estomatológico Muy pocas personas mayores tienen aún sus dientes naturales ya sustituidos por restauraciones protésicas antiguas y mal adaptadas. Sin embargo, cuando los dientes aún persisten, podemos observar:
      1.  Dolor dental y de encías: dolor pulpar: leve (calcificación pulpar y abrasión del esmalte) **grietas dentales (fracturas) *los dientes mantienen una resistencia satisfactoria a pesar de las recesiones que exponen raíces y furcaciones.

 2-1-2-Dolor periodontal: el periodonto sufre una atrofia senil fisiológica: el hueso es osteoporótico. Desmodontitis: rara en ancianos porque la esclerosis fisiológica los hace insensibles excepto en la región apical (granuloma ++)

2-1-3-Dolor mucoso: erosiones o ulceraciones causadas por una higiene bucal descuidada o irritación por antiguas restauraciones protésicas o conservadoras (amalgama). La queratinización del epitelio gingival se acentúa, lo que favorece la aparición de lesiones leucoqueratósicas. Las úlceras provocadas por infecciones virales (herpes zóster, herpes) son especialmente dolorosas. A menudo se encuentran infecciones micóticas. Si no se encuentra la etiología, se requiere una biopsia. – lesiones relacionadas con patologías generales con componente oral: eritema multiforme, pénfigo, mucositis post-RX, diabetes, reflujo gastroesofágico, boca seca, etc.

 2-1-4- Dolor por cánceres orales – Paciente de 50 años o más, alcohólico y fumador, ulceración infiltrante típica con induración en la base…..

5.  Dolor iatrogénico Todos los cuidados bucales pueden producir dolor localizado o irradiado (OCE, Cirugía), alveolitis.
6. Dolor salival Litiasis, inflamación, tumores de las glándulas salivales causados ​​por alteraciones del parénquima glandular y de la saliva. Con frecuencia se observa el síndrome de Gougerot-Sjögren.
7. Dolor óseo La osteoporosis senil hace que el hueso maxilar sea más vulnerable: – fracturas (incluso si el sujeto está menos expuesto que el joven), osteítis por obliteración de la vascularización el hueso se defiende mal y sus capacidades de regeneración están reducidas, tumores, ORN si antecedentes de radioterapia.

2. Dolor facial de origen ORL *Sinusitis maxilar aguda clínica, topografía del dolor (pómulo), radiografía NMP confirma el diagnóstico. *Otras sinusitis: frontal, etmoidal, esfenoidal.*
3. Dolor oftálmico orofacial Dolor periorbitario con alteración de la agudeza visual, fotofobia, otras afecciones oftálmicas (neuritis óptica, glaucoma, etc.)
4. Dolor orofacial en el contexto de DAM = fallo del sistema masticatorio para adaptarse a un trastorno de oclusión o parafunción aumentado por un trastorno psicológico. = entidad clínica polimórfica que afecta a sujetos jóvenes entre 20 y 40 años, pero no es excepcional en sujetos de edad avanzada con un marcado predominio femenino.

Clínico

*Dolor articular: desplazamiento discal (ruidos) – Las ATM sufren cambios relacionados con enfermedades generales (reumatismo, osteoporosis y otras lesiones degenerativas). – Afectan las superficies articulares (cóndilos) y el aparato discal. – Senescencia ósea y muscular – Alteración de la oclusión dentaria, reducción de la dimensión vertical

*dolor muscular:atrofia muscular e hipotonía==) se proyectan hacia el área de proyección muscular. La proyección hacia los dientes conlleva a extracciones agravando el DAM por pérdida del acuñamiento posterior. 27 * signos extramanducatorios: por difusión de espasmos – dolores en el cuello y hombros ** signos otológicos: tinnitus, sensación de oídos tapados – trastornos posturales cráneo-espinales (etiología cada vez más incriminada: defecto postural cervical, escoliosis, postura durante el sueño)

Tratamiento :

* episodio doloroso: analgésicos (nivel 1, 2) AINE si no IC, relajantes musculares (tetrazepam, Coltramyl, mydocalm, etc.). * Tratamiento etiológico, restauración protésica adecuada. 28

*apoyo psicológico – sesión educativa: tranquilizar al paciente explicándole la etiopatogenia – implicación del paciente = éxito terapéutico. – eliminar malos hábitos (onicofagia) – limitar la kinesis mandibular – automasaje de los músculos – mandíbula en posición de reposo evitando el contacto dental: pronunciar “N” colocando la lengua detrás del INC superior, interponiendo un objeto: bolígrafo. -corrección del recorrido de cierre -corrección de anomalías posturales.

3. DOLOR OROFACIAL IDIOPÁTICO

Mecanismo imperfectamente identificado por lo tanto tratamiento difícil Woda y Pionchon (2001) clasifican en este marco de dolor orofacial idiopático: Dolor facial atípico, odontalgia atípica, glosodinia, mialgia orofacial idiopática.

*El perfil psicológico de estos pacientes incomprendidos, con urgente necesidad de alivio y la incapacidad del médico para responder a ello conduce a un “nomadismo médico” que complica aún más la situación.

*prevalencia femenina dominante (ansiedad, estrés, morderse las uñas).

1. Dolor Facial Atípico – afecta boca, mandíbula y cara – llamado “horrible” por el paciente – tipo de ardor, tirantez, constricción, movimiento en el hueso – solo diurno, sin zona gatillo – a la larga el dolor se propaga sin respetar la V – se vuelve bilateral – Disestesia,

Parestesia – Precedida por microtraumatismos accidentales o quirúrgicos (dentales, otorrinolaringológicos, maxilofaciales)

– Factores psicológicos: depresión, ansiedad, cáncerfobia.

2. Dolor de muelas atípico – corresponde a la localización dental de un dolor atípico – el dolor afecta dientes sanos (PM, M sup) – dolor continuo, sordo y profundo – no se desencadena por estímulos térmicos o químicos – resiste a la anestesia local – migra a otro diente si se extrae – concepto de “diente fantasma”: persistencia del dolor después de la avulsión – etiología neuropática

= posible (no confirmado).

3. Estomatodinia y glosoginia

“Síndrome de boca ardiente” – paciente: mujer + 60 años (post menopausia) o 50-70 años = sensación anormal de ardor u hormigueo de origen funcional psicógeno limitado a la lengua = glosodinia (2/3) o encías, labios, paladar = estomatodinia. = parestesia oral (Demange1996). *La descripción se da con gran detalle: hormigueo, hinchazón, picor, ardor… *molestias permanentes y sordas que impiden cualquier actividad profesional.

*crónica, continua, bilateral, sin causa orgánica *boca seca, trastornos del gusto *aparición = vinculada al cuidado odontológico, contexto emocional *analgésicos = sin efecto.

4. Mialgia orofacial atípica

-Dolor miofacial (en toda la cara), especialmente en los músculos masticatorios.

*2 cuadros clínicos: -cefaleas idiopáticas = cefaleas tensionales -artromialgia idiopática. – Fases de remisión = frecuentes – El examen encuentra cordones tensores y puntos gatillo – Probable etiopatogenia: la isquemia por esfuerzo mantenido de los músculos masticatorios induciría desensibilización del sistema vasodilatador, reducción de la perfusión sanguínea, alteraciones metabólicas y tisulares de los músculos.

5. Tratamiento – atención multidisciplinaria : neurólogo, psicólogo, psiquiatra – analgésicos clásicos: ningún efecto – escuchar al paciente, detener su “nomadismo médico” – proponer terapias comportamentales: técnicas de relajación, actividades de ocio – antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina = eficaces – anticonvulsivos – neurolépticos, ansiolíticos, analgésicos = inútiles – actualmente: tópicos locales: clonazepam = eficaz – antihistamínicos: cierta eficacia para la glosodinia.

Enfoque diagnóstico

Examen clínico

1. ANAMNESIS : escuchar al paciente contar su “historia dolorosa” y aclarar los síntomas del dolor.

*nota: edad, perfil psicológico, profesión, antecedentes generales, estomatológico (exo abusivo) “nomadismo”

*dolor: fecha de inicio, modo de inicio: repentino, progresivo, espontáneo, provocado, -evolución: agudo, crónico (6 meses = dolor crónico = enfermedad) -semiología: descarga eléctrica, “flash”, pulsátil, parestésico, quemante -continuo, en ráfagas con o sin calma -empeoramiento reciente -duración del ataque: segundo, min, hora 38 -topografía: tronco, terminaciones, varios territorios -causas desencadenantes: funciones, insomnio, ansiedad, estrés -existencia de “Zona Gatillo” -presencia de pródromos de alarma: inestabilidad, trastornos del estado de ánimo (aura de migrañas) -signos

Acompañantes: fenómenos vasomotores y secretores, signos digestivos (náuseas, vómitos)

-Terapias ya establecidas, ¿efectividad? – Impacto del dolor en la vida del paciente ++

2. Examen clínico : minucioso, buena iluminación -inspección: buscar anomalías faciales, eritema, erupción, hinchazón -palpación: suave, precisa: de la cara y el cuello siguiendo los contornos óseos, ATM, músculos faciales, cuello, hombros, etc. -sensibilidad: V, IX, VII -adenopatías

-Estructuras arteriales y venosas -Examen endo-oral: apertura bucal (trismo), trayecto de cierre, higiene, estado dento-periodontal, lengua, paladar, pliegues mucosos, orofaringe. – Cavidades: senos paranasales, fosas nasales, órbitas. ==) se establece un diagnóstico de alta probabilidad.

Exploraciones complementarias – Ortopantomografía, retroalveolar, mordida: etiología dentaria – TC, RM: detalles más precisos – AngioRM: dolor vascular – ecografía – Exploraciones de especialidades esenciales (dolor): Neuro++, ORL, Oftalmología y otras a demanda – Escalas de valoración neurológica: *EVA: escala visual analógica *Exploración sensorial: pinchazo/tacto, calor/frío

*pruebas de sabor IX: dulce/salado

Medios terapéuticos:

Los avances logrados en el campo de la comprensión de la neurobiología del dolor contrastan con el manejo farmacológico que todavía se basa en conceptos farmacológicos en 3 tipos de moléculas analgésicas. La OMS ha clasificado los analgésicos

en 3 niveles o tiers para permitir una priorización de estos medicamentos según su nivel de efectividad y su relación beneficio/riesgo:

Nivel 1 representado por analgésicos no morfínicos (analgésicos periféricos o menores) que tienen acción sobre los nociceptores periféricos: paracetamol, aspirina y

medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

Nivel 2 : combinaciones entre analgésicos de nivel 1 y analgésicos morfínicos débiles o derivados opiáceos menores (codeína, dextroproxifeno) para obtener un efecto sinérgico. El nivel 3 está representado por fuertes agonistas de la morfina que pertenecen a la clase de narcóticos o analgésicos de acción central.

Coanalgésicos: suelen ser útiles y en ocasiones imprescindibles en el manejo terapéutico:

1. Antidepresivos : Amitriptilina (Laroxyl) prescrita para ciertos dolores persistentes en una dosis menor que la dosis del antidepresivo: 25 a 75 mg/día;

Relajantes musculares (reducen los reflejos espinales polisinápticos que generan contracciones musculares reflejas)

2. Corticosteroides (acción sobre la expresión genética, entre otros, de mediadores implicados en el control de los mensajes nociceptivos)
3. Antiepilépticos :
   • Carbamazepina (Tegretol) como tratamiento de primera ^línea para la neuralgia esencial, constituye también una prueba diagnóstica ya que es eficaz a corto plazo en el 70 a 80% de los casos, la dosis efectiva es en promedio de 600 a 1200mg/día que son las dosis umbrales, tratamiento introducido de forma gradual para permitir una mejor tolerancia.

;

• Pregabalina (Lyrica): análogo de Gaba (neurotransmisor inhibidor) prescrito para el dolor neuropático periférico a 150 mg/día, la dosis se aumenta según la respuesta y la tolerancia.

4. Antiespasmódicos
5. Ansiolíticos (efecto amnésico, las benzodiazepinas no modifican la percepción de los estímulos dolorosos pero reducen su impacto emocional)
6. La vitamina B1-B6, prescrita como coadyuvante, tiene un papel metabólico esencial en el funcionamiento celular y en la transmisión de los impulsos nerviosos.

Técnicas de neurocirugía y medicina física:

1. Neuroestimulación (utilizando electrodos que generan una corriente eléctrica):
   • Utilizado transcutáneamente en el dolor por deaferenciación, estimula las grandes fibras mielinizadas que conducen la sensibilidad táctil y refuerza el control de la puerta.
   • La médula refuerza la acción inhibitoria de las vías medulares posteriores, los electrodos se colocan subcutáneamente, utilizándose tras fallo del transcutáneo.
2. Las técnicas ablativas utilizadas para el dolor debido al exceso de nocicepción implican una intervención sobre los nervios craneales (termocoagulación destruyendo selectivamente las pequeñas fibras nociceptivas respetando las grandes fibras del ganglio de GASSER) y los nervios periféricos.
3. En la neuralgia facial esencial, la resistencia a los tratamientos médicos lleva a la práctica de:
   • Infiltración del nervio con un producto anestésico local en la zona gatillo (sedación inmediata pero temporal)
   • Alcoholización de la rama terminal afectada con alcohol de 60° después de anestesia local (alivio durante aproximadamente 1 año)
   • La termocoagulación percutánea proporciona sedación preservando al máximo la sensibilidad táctil (un generador de alta frecuencia destruye las fibras poco mielinizadas o amielínicas).
   • Descompresión vascular microquirúrgica (separación del nervio del vaso)
   • Neurotomía periférica (la sección del nervio correspondiente a la zona dolorosa proporciona anestesia permanente)
   • Neurotomía retrogasseriana (sección de la raíz sensitiva a su salida del ganglio por vía temporal y extradural)
   • Neurotomía cervical o endocraneal para el IX.
4. La terapia de masaje combina la medicina física y técnicas de rehabilitación: hidroterapia, crioterapia, electroterapia, infrarrojos, vibraciones.
5. Otros medios: Enfoques psicoterapéuticos, acupuntura, mesoterapia.

CONCLUSIÓN

Aunque el dolor orofacial es un motivo muy frecuente de consulta, es un elemento clínico de múltiples etiologías. A menudo, el dentista es el primer punto de contacto cuando nos enfrentamos a un dolor facial. Como están ubicados en la zona V se confunden con dolor de muelas. Cualquier dolor requiere un examen clínico estereotipado, tanto exorbitario como intraoral, que orientará de la mejor manera una evaluación paraclínica adecuada, evitando lanzarse a cuidados injustificados (extracciones) que no brindan ningún alivio al paciente. El conocimiento de las distintas semiologías clásicas permite un manejo rápido de estos dolores. Cualquier lesión sospechosa en la cavidad oral debe ser biopsiada para descartar un proceso maligno. Facultad de Medicina de la Universidad BLIDA

Departamento de Odontología

Dolor orofacial y sedación en el anciano

Curso de 4º año de odontología

Módulo: Odontología Geriátrica

Curso preparado por: Dr. Ayoune.S

INTRODUCCIÓN

Dolor orofacial = más frecuente afectando funciones altamente estresadas = incapacitante inmediato = motivo principal de consulta. Plantean graves problemas diagnósticos y terapéuticos debido a sus etiologías muy variadas:

• A su gran similitud clínica –debido a su complejidad anatómica– se suma un componente difícil de evaluar: el psicológico. Es responsabilidad del dentista diagnosticarlos cuando el cuadro clínico sea suficientemente sugestivo y, sobre todo, derivar a los pacientes a las especialidades pertinentes si es necesario (evitando la prescripción de exámenes innecesarios). Un buen diagnóstico implica un buen tratamiento.

DEFINICIONES

Se ofrecen varias clasificaciones respaldadas por: la International Headache Society (IHS) y la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP).

• Dolor = “experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con una lesión tisular real o potencial, o descrita en términos de lesión”

El dolor orofacial, como en cualquier experiencia dolorosa, identificamos al menos dos componentes:

1. – componente sensorio-discriminativo: vinculado a la percepción de los atributos del estímulo nociceptivo: naturaleza, intensidad, duración, localización
2. – componente emocional: representa la naturaleza desagradable o aversiva de esta experiencia y por lo tanto la hace intolerable.

Este aspecto puede contribuir a promover la evolución del dolor hacia la cronicidad (Chapman y Gavrin 1999; Price 2000; Lavigne et al. 2005).

Reducir el componente emocional del dolor tiene un doble interés terapéutico: – aliviar el dolor agudo – prevenir la aparición del dolor crónico (enfermedad).

ESTUDIO CLÍNICO DEL DOLOR OROFACIAL:

1. NEURALGIA de la cara o DOLOR FACIAL NEUROGÉNICO (neuropático)

Se trata de fenómenos dolorosos secundarios a la irritación de los nervios sensoriales faciales (V, IX). Distinguimos:

• Neuralgia esencial idiopática: Neuralgia sintomática secundaria a una determinada afección neurológica, vascular, tumoral o de otro tipo (Piot 1997)

 1-1-NEURALGIA ESENCIAL DEL V

El diagnóstico se basa en el cuadro clínico: características del dolor Neuralgia del V definida por la IASP (2003): “dolor repentino recurrente, generalmente unilateral, en forma de punzada, de corta duración que afecta al territorio de una o más ramas del nervio trigémino”.

Toca más a las mujeres que a los hombres (3/2)

Semiología del dolor

“Atroz”, fulgurante, paroxístico • Bien descrito por el paciente: descarga eléctrica, punzante, aplastante, desgarrante. • Los ataques dolorosos duran desde unos segundos hasta 1 o 2 minutos • Frecuencia

= 1 a 10 ráfagas (crisis) / día, especialmente diurnas • Ráfagas = alternando con períodos refractarios (calma)

Dolor = espontáneo, pero especialmente desencadenado tras la estimulación o el contacto con la mucosa o la piel = Zona gatillo *Se produce excitación de esta zona: función, estimulación sensorial (luz, ruido). Durante la crisis: el paciente permanece paralizado, inmóvil, tenso = «Tic doloroso de Trousseau» * Dolor = estrictamente unilateral, que afecta a una rama de la V, a menudo V2, rara vez V3, excepcionalmente V1.

3. Etiología: + probable = arteria cerebelosa comprime la raíz nerviosa en la zona de entrada a nivel de la protuberancia *conflicto vasculonervioso a nivel del ganglio trigémino detectado durante secuencias angiográficas de resonancia magnética = dolor por compresión vascular
4. Tratamiento *Carbamazepina = prueba diagnóstica y terapéutica (probada en 1996, 2003, 2004), eficaz en el 80% de los casos (corto plazo) (Tégrétol®)

Nota: cabe señalar que cuanto más tiempo haya estado presente la neuralgia, más pueden cambiar los síntomas:

-Los ataques son más numerosos -El periodo de calma es más corto y a veces desaparece -El tratamiento se vuelve insuficiente a pesar de las altas dosis…

2. NEURALGIA SINTOMÁTICA DEL V

1. Semiología : dolor intenso + dolor subyacente persistente * dolor urente, lagrimeante o tipo disestesia * ausencia de zona gatillo * presencia de signos vasomotores * examen neurológico: reducción o abolición del reflejo corneal, hipoestesia en la zona V, paresia y amiotrofia de los músculos temporales y maseteros, deterioro neurológico extrageminal: sordera, deterioro vestibular.
2. Etiologías • Causas centrales: lesiones bulbares, protuberantes: tumores, accidentes cerebrovasculares, esclerosis múltiple. • Causas periféricas: *Mononeuropatía: de causas frecuentes: -Neuralgia postherpética o herpética: quemaduras o disestesias que persisten más de 3 meses después del exantema, afecta a V1 (antivirales = insuficientes). *Neuralgia sintomática de una lesión expansiva (tumoral o infecciosa) del hueso petroso, del ganglio de Gasser. *Anestesia dolorosa del V (tronco) durante traumatismos faciales, cirugías ORL, después de radioterapia.
3. Diagnóstico y tratamiento * Diagnóstico +: dolor continuo, sin “zona gatillo”, anomalía neurológica *TTT = etiológico (accesible) o neurocirugía

3. NEURALGIA ESENCIAL DE LA IX CARA DEL GLOSOFARINGE
4. Epidemiología

Menos común que la ENF • 1 caso de cada 70 a 100 de ENF • Afecta a adultos mayores de 60 años

2. Semiología Muy similar al NFE, solo cambia la topografía *dolor en los ataques *unilateral, más frecuentemente izquierdo • ubicación: amígdala, base de la lengua irradiación en el oído y ángulo

mandibular, CAE. *forma otálgica aislada confundida con la forma de otitis • “zona gatillo”: base de la lengua, mucosa faríngea, región amigdalina (CA, pabellón auricular = raro)

3. Desencadenantes: tragar, tos, rotación de la cabeza (no masticar = NFE) •
4. Signos acompañantes : tos, hipersalivación, alteración del ritmo (hipotensión, síncope) • Dolor en la parte posterior de la garganta al tragar + síncope indican el diagnóstico •
5. Tratamiento *mismo régimen que NFE: Carbamazepina *infiltración y alcoholización del IX

*neurotomía endocraneal o cervical.

2. DOLOR FACIAL “Especialistas” odontológicos- otorrinolaringológicos- oftalmológicos
   1. Dolor Facial Estomatológico Muy pocas personas mayores tienen aún sus dientes naturales ya sustituidos por restauraciones protésicas antiguas y mal adaptadas. Sin embargo, cuando los dientes aún persisten, podemos observar:
      1.  Dolor dental y de encías: dolor pulpar: leve (calcificación pulpar y abrasión del esmalte) **grietas dentales (fracturas) *los dientes mantienen una resistencia satisfactoria a pesar de las recesiones que exponen raíces y furcaciones.

 2-1-2-Dolor periodontal: el periodonto sufre una atrofia senil fisiológica: el hueso es osteoporótico. Desmodontitis: rara en ancianos porque la esclerosis fisiológica los hace insensibles excepto en la región apical (granuloma ++)

2-1-3-Dolor mucoso: erosiones o ulceraciones causadas por una higiene bucal descuidada o irritación por antiguas restauraciones protésicas o conservadoras (amalgama). La queratinización del epitelio gingival se acentúa, lo que favorece la aparición de lesiones leucoqueratósicas. Las úlceras provocadas por infecciones virales (herpes zóster, herpes) son especialmente dolorosas. A menudo se encuentran infecciones micóticas. Si no se encuentra la etiología, se requiere una biopsia. – lesiones relacionadas con patologías generales con componente oral: eritema multiforme, pénfigo, mucositis post-RX, diabetes, reflujo gastroesofágico, boca seca, etc.

 2-1-4- Dolor por cánceres orales – Paciente de 50 años o más, alcohólico y fumador, ulceración infiltrante típica con induración en la base…..

5.  Dolor iatrogénico Todos los cuidados bucales pueden producir dolor localizado o irradiado (OCE, Cirugía), alveolitis.
6. Dolor salival Litiasis, inflamación, tumores de las glándulas salivales causados ​​por alteraciones del parénquima glandular y de la saliva. Con frecuencia se observa el síndrome de Gougerot-Sjögren.
7. Dolor óseo La osteoporosis senil hace que el hueso maxilar sea más vulnerable: – fracturas (incluso si el sujeto está menos expuesto que el joven), osteítis por obliteración de la vascularización el hueso se defiende mal y sus capacidades de regeneración están reducidas, tumores, ORN si antecedentes de radioterapia.

2. Dolor facial de origen ORL *Sinusitis maxilar aguda clínica, topografía del dolor (pómulo), radiografía NMP confirma el diagnóstico. *Otras sinusitis: frontal, etmoidal, esfenoidal.*
3. Dolor oftálmico orofacial Dolor periorbitario con alteración de la agudeza visual, fotofobia, otras afecciones oftálmicas (neuritis óptica, glaucoma, etc.)
4. Dolor orofacial en el contexto de DAM = fallo del sistema masticatorio para adaptarse a un trastorno de oclusión o parafunción aumentado por un trastorno psicológico. = entidad clínica polimórfica que afecta a sujetos jóvenes entre 20 y 40 años, pero no es excepcional en sujetos de edad avanzada con un marcado predominio femenino.

Clínico

*Dolor articular: desplazamiento discal (ruidos) – Las ATM sufren cambios relacionados con enfermedades generales (reumatismo, osteoporosis y otras lesiones degenerativas). – Afectan las superficies articulares (cóndilos) y el aparato discal. – Senescencia ósea y muscular – Alteración de la oclusión dentaria, reducción de la dimensión vertical

*dolor muscular:atrofia muscular e hipotonía==) se proyectan hacia el área de proyección muscular. La proyección hacia los dientes conlleva a extracciones agravando el DAM por pérdida del acuñamiento posterior. 27 * signos extramanducatorios: por difusión de espasmos – dolores en el cuello y hombros ** signos otológicos: tinnitus, sensación de oídos tapados – trastornos posturales cráneo-espinales (etiología cada vez más incriminada: defecto postural cervical, escoliosis, postura durante el sueño)

Tratamiento :

* episodio doloroso: analgésicos (nivel 1, 2) AINE si no IC, relajantes musculares (tetrazepam, Coltramyl, mydocalm, etc.). * Tratamiento etiológico, restauración protésica adecuada. 28

*apoyo psicológico – sesión educativa: tranquilizar al paciente explicándole la etiopatogenia – implicación del paciente = éxito terapéutico. – eliminar malos hábitos (onicofagia) – limitar la kinesis mandibular – automasaje de los músculos – mandíbula en posición de reposo evitando el contacto dental: pronunciar “N” colocando la lengua detrás del INC superior, interponiendo un objeto: bolígrafo. -corrección del recorrido de cierre -corrección de anomalías posturales.

3. DOLOR OROFACIAL IDIOPÁTICO

Mecanismo imperfectamente identificado por lo tanto tratamiento difícil Woda y Pionchon (2001) clasifican en este marco de dolor orofacial idiopático: Dolor facial atípico, odontalgia atípica, glosodinia, mialgia orofacial idiopática.

*El perfil psicológico de estos pacientes incomprendidos, con urgente necesidad de alivio y la incapacidad del médico para responder a ello conduce a un “nomadismo médico” que complica aún más la situación.

*prevalencia femenina dominante (ansiedad, estrés, morderse las uñas).

1. Dolor Facial Atípico – afecta boca, mandíbula y cara – llamado “horrible” por el paciente – tipo de ardor, tirantez, constricción, movimiento en el hueso – solo diurno, sin zona gatillo – a la larga el dolor se propaga sin respetar la V – se vuelve bilateral – Disestesia,

Parestesia – Precedida por microtraumatismos accidentales o quirúrgicos (dentales, otorrinolaringológicos, maxilofaciales)

– Factores psicológicos: depresión, ansiedad, cáncerfobia.

2. Dolor de muelas atípico – corresponde a la localización dental de un dolor atípico – el dolor afecta dientes sanos (PM, M sup) – dolor continuo, sordo y profundo – no se desencadena por estímulos térmicos o químicos – resiste a la anestesia local – migra a otro diente si se extrae – concepto de “diente fantasma”: persistencia del dolor después de la avulsión – etiología neuropática

= posible (no confirmado).

3. Estomatodinia y glosoginia

“Síndrome de boca ardiente” – paciente: mujer + 60 años (post menopausia) o 50-70 años = sensación anormal de ardor u hormigueo de origen funcional psicógeno limitado a la lengua = glosodinia (2/3) o encías, labios, paladar = estomatodinia. = parestesia oral (Demange1996). *La descripción se da con gran detalle: hormigueo, hinchazón, picor, ardor… *molestias permanentes y sordas que impiden cualquier actividad profesional.

*crónica, continua, bilateral, sin causa orgánica *boca seca, trastornos del gusto *aparición = vinculada al cuidado odontológico, contexto emocional *analgésicos = sin efecto.

4. Mialgia orofacial atípica

-Dolor miofacial (en toda la cara), especialmente en los músculos masticatorios.

*2 cuadros clínicos: -cefaleas idiopáticas = cefaleas tensionales -artromialgia idiopática. – Fases de remisión = frecuentes – El examen encuentra cordones tensores y puntos gatillo – Probable etiopatogenia: la isquemia por esfuerzo mantenido de los músculos masticatorios induciría desensibilización del sistema vasodilatador, reducción de la perfusión sanguínea, alteraciones metabólicas y tisulares de los músculos.

5. Tratamiento – atención multidisciplinaria : neurólogo, psicólogo, psiquiatra – analgésicos clásicos: ningún efecto – escuchar al paciente, detener su “nomadismo médico” – proponer terapias comportamentales: técnicas de relajación, actividades de ocio – antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina = eficaces – anticonvulsivos – neurolépticos, ansiolíticos, analgésicos = inútiles – actualmente: tópicos locales: clonazepam = eficaz – antihistamínicos: cierta eficacia para la glosodinia.

Enfoque diagnóstico

Examen clínico

1. ANAMNESIS : escuchar al paciente contar su “historia dolorosa” y aclarar los síntomas del dolor.

*nota: edad, perfil psicológico, profesión, antecedentes generales, estomatológico (exo abusivo) “nomadismo”

*dolor: fecha de inicio, modo de inicio: repentino, progresivo, espontáneo, provocado, -evolución: agudo, crónico (6 meses = dolor crónico = enfermedad) -semiología: descarga eléctrica, “flash”, pulsátil, parestésico, quemante -continuo, en ráfagas con o sin calma -empeoramiento reciente -duración del ataque: segundo, min, hora 38 -topografía: tronco, terminaciones, varios territorios -causas desencadenantes: funciones, insomnio, ansiedad, estrés -existencia de “Zona Gatillo” -presencia de pródromos de alarma: inestabilidad, trastornos del estado de ánimo (aura de migrañas) -signos

Acompañantes: fenómenos vasomotores y secretores, signos digestivos (náuseas, vómitos)

-Terapias ya establecidas, ¿efectividad? – Impacto del dolor en la vida del paciente ++

2. Examen clínico : minucioso, buena iluminación -inspección: buscar anomalías faciales, eritema, erupción, hinchazón -palpación: suave, precisa: de la cara y el cuello siguiendo los contornos óseos, ATM, músculos faciales, cuello, hombros, etc. -sensibilidad: V, IX, VII -adenopatías

-Estructuras arteriales y venosas -Examen endo-oral: apertura bucal (trismo), trayecto de cierre, higiene, estado dento-periodontal, lengua, paladar, pliegues mucosos, orofaringe. – Cavidades: senos paranasales, fosas nasales, órbitas. ==) se establece un diagnóstico de alta probabilidad.

Exploraciones complementarias – Ortopantomografía, retroalveolar, mordida: etiología dentaria – TC, RM: detalles más precisos – AngioRM: dolor vascular – ecografía – Exploraciones de especialidades esenciales (dolor): Neuro++, ORL, Oftalmología y otras a demanda – Escalas de valoración neurológica: *EVA: escala visual analógica *Exploración sensorial: pinchazo/tacto, calor/frío

*pruebas de sabor IX: dulce/salado

Medios terapéuticos:

Los avances logrados en el campo de la comprensión de la neurobiología del dolor contrastan con el manejo farmacológico que todavía se basa en conceptos farmacológicos en 3 tipos de moléculas analgésicas. La OMS ha clasificado los analgésicos

en 3 niveles o tiers para permitir una priorización de estos medicamentos según su nivel de efectividad y su relación beneficio/riesgo:

Nivel 1 representado por analgésicos no morfínicos (analgésicos periféricos o menores) que tienen acción sobre los nociceptores periféricos: paracetamol, aspirina y

medicamentos antiinflamatorios no esteroides.

Nivel 2 : combinaciones entre analgésicos de nivel 1 y analgésicos morfínicos débiles o derivados opiáceos menores (codeína, dextroproxifeno) para obtener un efecto sinérgico. El nivel 3 está representado por fuertes agonistas de la morfina que pertenecen a la clase de narcóticos o analgésicos de acción central.

Coanalgésicos: suelen ser útiles y en ocasiones imprescindibles en el manejo terapéutico:

1. Antidepresivos : Amitriptilina (Laroxyl) prescrita para ciertos dolores persistentes en una dosis menor que la dosis del antidepresivo: 25 a 75 mg/día;

Relajantes musculares (reducen los reflejos espinales polisinápticos que generan contracciones musculares reflejas)

2. Corticosteroides (acción sobre la expresión genética, entre otros, de mediadores implicados en el control de los mensajes nociceptivos)
3. Antiepilépticos :
   • Carbamazepina (Tegretol) como tratamiento de primera ^línea para la neuralgia esencial, constituye también una prueba diagnóstica ya que es eficaz a corto plazo en el 70 a 80% de los casos, la dosis efectiva es en promedio de 600 a 1200mg/día que son las dosis umbrales, tratamiento introducido de forma gradual para permitir una mejor tolerancia.

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• Pregabalina (Lyrica): análogo de Gaba (neurotransmisor inhibidor) prescrito para el dolor neuropático periférico a 150 mg/día, la dosis se aumenta según la respuesta y la tolerancia.

4. Antiespasmódicos
5. Ansiolíticos (efecto amnésico, las benzodiazepinas no modifican la percepción de los estímulos dolorosos pero reducen su impacto emocional)
6. La vitamina B1-B6, prescrita como coadyuvante, tiene un papel metabólico esencial en el funcionamiento celular y en la transmisión de los impulsos nerviosos.

Técnicas de neurocirugía y medicina física:

1. Neuroestimulación (utilizando electrodos que generan una corriente eléctrica):
   • Utilizado transcutáneamente en el dolor por deaferenciación, estimula las grandes fibras mielinizadas que conducen la sensibilidad táctil y refuerza el control de la puerta.
   • La médula refuerza la acción inhibitoria de las vías medulares posteriores, los electrodos se colocan subcutáneamente, utilizándose tras fallo del transcutáneo.
2. Las técnicas ablativas utilizadas para el dolor debido al exceso de nocicepción implican una intervención sobre los nervios craneales (termocoagulación destruyendo selectivamente las pequeñas fibras nociceptivas respetando las grandes fibras del ganglio de GASSER) y los nervios periféricos.
3. En la neuralgia facial esencial, la resistencia a los tratamientos médicos lleva a la práctica de:
   • Infiltración del nervio con un producto anestésico local en la zona gatillo (sedación inmediata pero temporal)
   • Alcoholización de la rama terminal afectada con alcohol de 60° después de anestesia local (alivio durante aproximadamente 1 año)
   • La termocoagulación percutánea proporciona sedación preservando al máximo la sensibilidad táctil (un generador de alta frecuencia destruye las fibras poco mielinizadas o amielínicas).
   • Descompresión vascular microquirúrgica (separación del nervio del vaso)
   • Neurotomía periférica (la sección del nervio correspondiente a la zona dolorosa proporciona anestesia permanente)
   • Neurotomía retrogasseriana (sección de la raíz sensitiva a su salida del ganglio por vía temporal y extradural)
   • Neurotomía cervical o endocraneal para el IX.
4. La terapia de masaje combina la medicina física y técnicas de rehabilitación: hidroterapia, crioterapia, electroterapia, infrarrojos, vibraciones.
5. Otros medios: Enfoques psicoterapéuticos, acupuntura, mesoterapia.

CONCLUSIÓN

Aunque el dolor orofacial es un motivo muy frecuente de consulta, es un elemento clínico de múltiples etiologías. A menudo, el dentista es el primer punto de contacto cuando nos enfrentamos a un dolor facial. Como están ubicados en la zona V se confunden con dolor de muelas. Cualquier dolor requiere un examen clínico estereotipado, tanto exorbitario como intraoral, que orientará de la mejor manera una evaluación paraclínica adecuada, evitando lanzarse a cuidados injustificados (extracciones) que no brindan ningún alivio al paciente. El conocimiento de las distintas semiologías clásicas permite un manejo rápido de estos dolores. Cualquier lesión sospechosa en la cavidad oral debe ser biopsiada para descartar un proceso maligno.

Dolor orofacial y sedación en el anciano

  Las muelas del juicio pueden causar dolor si salen torcidas.
Las coronas de cerámica ofrecen una apariencia natural y una gran resistencia.
El sangrado de las encías al cepillarse los dientes puede indicar gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia cortos corrigen rápidamente pequeñas desalineaciones.
Los empastes dentales compuestos son discretos y duraderos.
Los cepillos interdentales son esenciales para limpiar espacios estrechos.
Una dieta rica en vitaminas fortalece los dientes y las encías.
 

Dolor orofacial y sedación en el anciano