EL PAPEL DEL ORTODONCISTA EN LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

EL PAPEL DEL ORTODONCISTA EN LA CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

I/- INTRODUCCIÓN

El campo de la cirugía maxilofacial es muy amplio, incluye intervenciones muy diversas que actúan en el límite de las terapias ortopédicas y funcionales.
La cirugía maxilofacial se dirige a los tejidos duros y blandos para mejorar la estética y la función, y requiere una estrecha colaboración entre el cirujano y el ortodoncista.
Esta última puede ocurrir antes, durante o después de la cirugía y constituye un elemento esencial para establecer el enfoque terapéutico.

II/- ESTUDIO DIAGNÓSTICO Y ELEMENTOS PARA LA TOMA DE DECISIONES

II-1/- Estudio diagnóstico

La instauración de una terapia quirúrgica u ortodóncica quirúrgica requiere un examen clínico completo del paciente, con el fin de evaluar mejor el tipo y extensión de la dismorfosis así como las motivaciones del paciente, que pueden ser estéticas o funcionales.
Este abordaje terapéutico se realiza simultáneamente por los dos especialistas.
En cuanto al ortodoncista se hace de la siguiente manera:

1)- Anamnesis

a)- Evaluación psicológica

Se realiza a través de una entrevista sencilla con el paciente, quien expresará fácilmente sus motivaciones escuchándolo más que interrogándolo.
Las motivaciones pueden ser:

Funcional : Esto implica:
- Por molestias al masticar por déficit oclusal.
- Por un desequilibrio oclusal sin posibilidades ortodóncicas.
- Dificultad de ajuste debido a pérdida parcial o total de los dientes, por desplazamiento de las bases.
Estética : consecuencia de un defecto en el aspecto de la cara, por ejemplo debido a una desviación del mentón.
Psicológico : al sujeto no le gusta el aspecto de su rostro lo cual presenta un déficit y se siente mal consigo mismo.

Todos estos elementos ayudan al profesional a determinar el contexto psicológico del paciente y las posibilidades de realizar el acto terapéutico.

b)- Historia patológica

Historia de la ortodoncia
Su existencia permite, en colaboración con el ortodoncista que realiza el seguimiento del paciente, aclarar el diagnóstico realizado y establecer un plan de tratamiento conjunto.
Antecedentes generales
Permite determinar la existencia de:
- Por un defecto patológico que contraindica la intervención.
- Por un déficit mental que impide los cuidados y seguimiento postoperatorio.
- Determinar la etapa de crecimiento óseo.

2) Examen clínico

a) Análisis de deformación

Permite sobre todo constatar el impacto externo de la desfiguración en la cara y la oclusión, en reposo y durante los movimientos funcionales.

b) Estudio de los trastornos funcionales

El examen de todas las funciones orofaciales es de suma importancia, ya que cualquier anomalía a este nivel puede comprometer el resultado final de la cirugía y dar lugar a recurrencias.
Lo que significa que cualquier tratamiento quirúrgico-ortodóncico debe ser precedido por una rehabilitación de las funciones alteradas.

c) Examen dental y oclusal

Permite apreciar:

La importancia de la dismorfosis.
Posibilidades de ortodoncia.
Los problemas del espacio disponible.
Los efectos de los tratamientos quirúrgicos sobre la oclusión.
Efectos de la oclusión sobre otros componentes del sistema estomatopático.

d) Examen periodontal

Es esencial porque cualquier lesión podría modificar el pronóstico a largo plazo. Para algunos autores, las lesiones periodontales preexistentes en adultos se agravan con los movimientos ortodóncicos y la oclusión traumática, lo que favorecerá la cirugía ortopática con el fin de evitar los riesgos de la rizálisis al reducir los movimientos dentarios. En KENT y HIND los únicos problemas periodontales se localizan a nivel de la línea de osteotomía vertical entre dos dientes, con un pequeño espacio interdental.

3) Examen de rayos X

Complemento esencial, permite, gracias a técnicas e índices, establecer un diagnóstico preciso de la dismorfosis maxilomandibular.

a) TLRX

Gracias a los análisis cefalométricos, se precisan y cuantifican la dismorfosis.

De perfil
- Permiten el estudio de la posición de elementos dentarios, óseos y alveolares en dirección sagital y vertical.
Desde el frente
- Se utilizan en casos de asimetría.

b) Radiografía de muñeca

Permite determinar la edad ósea.

c) Tomografías

Desde el frente y lateral de los cóndilos, proporciona información sobre casos de asimetría y movimiento de la articulación lateromandibular.

d) La ortopantomografía

Permite una visión general de las arcadas alveolo-dentales, y anotar la presencia o ausencia de inclusiones o deformaciones quísticas, así como una visualización de los cóndilos, simetría y forma mandibular.

e) El retroalveolar

Permite una visualización precisa del área quirúrgica y las relaciones de la línea de sección con los dientes.

f) Xerografía y escaneo

Proporcionan información precisa sobre los tejidos blandos y duros.

II-2/- Elementos de la decisión

El tratamiento ortodóncico-quirúrgico debe tener en cuenta varios factores, entre ellos:

Patologías asociadas
Nunca debemos perderlas de vista, ya que su manejo podría alargar o incluso modificar el programa terapéutico.
Edad
La edad del paciente es un punto esencial en el cuidado quirúrgico-ortodóncico.
La regla es esperar:

Para las dismorfias por defecto, la evolución de las 2das muelas permanentes y el inicio regular de la menstruación en niñas pequeñas. (edad media: 15-14 años).
Por dismorfia excesiva, fin del crecimiento (18 años en niños, 16 años en niñas), tras control radiográfico de la muñeca izquierda y TLRX comparativos sucesivos. A pesar de todo esto, es importante tener en cuenta que hay un estirón terminal tardío, sobre todo en los niños.
Sin embargo, se requiere una intervención temprana cuando hay promandibulia excesiva que resulta funcional y socialmente embarazosa.

Motivación
La motivación inicial del paciente, la edad, el entorno, la herencia familiar y cultural, así como el perfil psicológico, son factores a percibir, analizar y tener en cuenta en la decisión terapéutica.
Predicción de gestos asociados
La corrección de dismorfosis maxilomandibulares puede llevar a la realización de gestos adicionales, como:

Genoplastia.
Corrección de tabique nasal desviado.
Rinoplastia…etc.

III/- INTERRELACIÓN QUIRÚRGICO-ORTODÓNCICA Y ABORDAJE TERAPÉUTICO

El inicio de la cirugía ortognática requiere la colaboración entre el cirujano y el ortodoncista, porque cualquier actuación monodisciplinar obliga al profesional a “hacer trampa” para obtener resultados que, en cualquier caso, serán insatisfactorios desde el punto de vista estético y funcional. Esta colaboración se basa en el conocimiento mutuo de las dos especialidades con respecto a:

La nomenclatura.
El enfoque diagnóstico.
Medios terapéuticos.

El tratamiento ortodóncico-quirúrgico incluye cinco fases, que se suceden cronológicamente de la siguiente manera:

Fase 1 : preparatoria o de planificación e información.
Fase 2 : Ortodoncia prequirúrgica.
Fase 3 : quirúrgica.
Fase 4 : Ortodoncia postquirúrgica.
Fase 5 : contención y tratamientos adicionales.

1) Fase 1 “preparatoria o de planificación e información”

Durante esta fase, el paciente es examinado por separado por los dos especialistas, con el fin de:

Para explicar mejor las especificidades de su tratamiento.
Clasificar los problemas según sus grados de gravedad.

Tras la síntesis de las soluciones previstas, se establece conjuntamente el plan de tratamiento y los aspectos prácticos del cuidado integral, haciendo hincapié en las fases pre y postquirúrgicas. Al menos tres meses antes de la intervención, se restaurará la cavidad bucal durante esta fase mediante:

Establecimiento de una buena higiene bucal.
Extracciones y cuidados endodóncicos.
Restauraciones protésicas temporales, tras la retirada de prótesis dudosas y equilibración oclusal.
Tratamiento periodontal en caso de ser necesario, ya que en ciertas promandibulias es necesario realizar injertos de mucosa vestibular antes de la descompensación por vestibuloversión de los incisivos inferiores.
Reevaluación dental y periodontal.
Avulsión del DDS incluido al menos 6 meses antes de la intervención, evitando así el riesgo de fractura ósea durante la clivaje, o las dificultades de colocación de las placas de osteosíntesis por clivaje bicortical.

Además de estos puntos, en esta fase también es fundamental realizar:

Se realiza un examen de la lengua y su comportamiento, en reposo y en función, ya que un volumen aumentado podría comprometer una osteotomía mandibular, destinada a reducir el ambiente lingual.
Búsqueda de una posición mandibular-craneal confiable.
Nótese la relación de la dismorfosis con esta posición.

2) Fase 2 “ortodoncia prequirúrgica”

Su finalidad es:

Descompensar la anomalía alveolo-dental, con el fin de revelar el desplazamiento exacto de las bases.
Planificar los movimientos dentarios a realizar en función de las osteotomías, de forma que no dificulten los procedimientos quirúrgicos.
Alinear los dientes corrigiendo malposiciones y cerrando o abriendo espacios de extracción, así como coordinar las dos arcadas hacia un buen mallado dentario, tanto intra como postoperatorio.

Para ello, la aparatología fija incluirá aditamentos hasta el 2do molar (los molares a bandear), con dispositivos linguales colocados preoperatoriamente y destinados a lograr un bloqueo bimaxilar.
La utilización de arcos continuos permite una buena coordinación transversal y nivelación de las arcadas. Por otro lado, se optará por arcos segmentados en el caso de osteotomías segmentarias, o para evitar recidivas postoperatorias, a nivel de los incisivos que pudieran intruirse o egresar.

3) Fase 3 “quirúrgica”

Su principio básico radica en la realización de simulaciones o montajes sobre: TLRX, modelos y fotografías así como la propia cirugía.

4) Fase 4 “ortodoncia postquirúrgica”

Si se trata de cirugía de placa y tornillos, se inicia 3 a 4 semanas después.
De lo contrario, de 6 a 8 semanas si se trata de una fijación intermaxilar.

El objetivo de esta fase es:

Para evaluar la apertura bucal y el estado del aparato después de la cirugía.
Para controlar la restauración del ICM en RC después de la eliminación del canal de retención que, por defecto, podría remediarse con el uso de TIM ligero y de corta duración sobre un arco flexible (acero de .016″, rectangular torcido o NiTi).
La duración de esta etapa no debe exceder de 6 a 8 semanas.
Para controlar la dirección transversal se utiliza una barra palatina rígida o un arco vestibular colocado en los tubos molares destinados al FEO.
Encontrar los mismos objetivos oclusales de un tratamiento de ortodoncia convencional, incluyendo el paralelismo de las raíces si aparece divergencia en el caso de cirugía segmentaria.

5) Fase 5 “contención y tratamientos adicionales”

Se trata de perfeccionar y finalizar los resultados obtenidos tras la cirugía con su mantenimiento, cuya duración y tipo de retención varían en función de la maloclusión inicial.

IV/- PRONÓSTICOS TERAPÉUTICOS

Una vez realizado el diagnóstico se establece el plan de tratamiento.
La importancia de los movimientos óseos, arcadas dentarias y tejidos blandos deseados, requiere que los mismos sean objetivados mediante simulaciones: cefalométricas, fotográficas y simulaciones de los movimientos de las arcadas dentarias mediante modelos de yeso.
El objetivo de la simulación es:

Para guiar nuestra terapia.
Para visualizar el resultado oclusal final.

El Set-up se hace obligatorio e imprescindible en los casos de osteotomías multisegmentarias donde el ortodoncista necesita referencias para su preparación.
Por otra parte, el Set-up tiene la ventaja de darle al paciente una idea de cómo lucirá su rostro luego de la corrección quirúrgica.

V/- INDICACIONES DE CIRUGÍA ORTOGNÁTICA

Todas las dismorfosis que requieren tratamiento ortodóncico-quirúrgico requieren:
- Estrecha colaboración entre ortodoncista y cirujano.
- Programando una táctica precisa.
- Una ejecución muy rigurosa.
El establecimiento de propuestas terapéuticas depende fundamentalmente de la edad del paciente.
Lo ideal para el ortodoncista es actuar cuando se ha corregido quirúrgicamente la desarmonía de las bases óseas, pero la cirugía no se puede realizar a cualquier edad, sin correr el riesgo de alterar gravemente el crecimiento o ver recaídas.
Además, mientras los gérmenes dentarios (excepto el DDS) aún estén incluidos, no se puede realizar una osteotomía a nivel de las ramas horizontales.
Parece razonable y prudente esperar hasta el final de la adolescencia para operar las desarmonías excesivas (promandibulia), por tanto alrededor de los 17 años en las chicas y los 18 en los chicos.
La única excepción se refiere al desplazamiento anteroposterior de la parte anterior de los maxilares y al desplazamiento posteroanterior de la mandíbula.
Parece legítimo ser más precoz ante una deformación por desarrollo insuficiente como la retromandibulia, porque podemos esperar que la osteotomía no detendrá el crecimiento sino que lo facilitará.
La cirugía interceptiva a nivel de la rama ascendente y los cóndilos puede ser deseable en el caso de anomalías unilaterales como la deformidad lateromandibular.
Cuando el tema se presenta en la infancia (que es lo más frecuente), la primera fase terapéutica será la ortodóncica (la más efectiva); Se pretende armonizar las arcadas.
Evita la tentación de restablecer una oclusión funcional.
Por otra parte, corrige las llamadas anomalías alveolares compensatorias (pro, retro) y luego viene la etapa quirúrgica.
Cuando el tema sólo se ve más tarde, al final de la adolescencia o en la edad adulta:
- Si las malposiciones no impiden un buen encaje del arco, el primer paso puede ser quirúrgico. Corrige el desplazamiento de las bases óseas. El segundo será de ortodoncia.
- Si las malposiciones no permiten un buen mallado es necesario primero reducir ortodóncicamente y luego corregir quirúrgicamente .
Cuando el sujeto presenta estenosis craneofacial importante como en el caso de los síndromes (APERT, CROUZON) las primeras acciones serán quirúrgicas, para luego realizar el tratamiento de ortodoncia. A

VI/- CONCLUSIÓN

Hoy en día, no pasa un día sin que la ODF se enriquezca con nuevo material; de una nueva técnica o intervención que facilite y mejore sus servicios.
Sin embargo, su acción es limitada y es necesario saber reconocer las zonas en las que no puede incursionar solo; por falta de conocimiento o por una anomalía demasiado extendida, reduciendo las posibilidades de éxito.
En estos casos es necesario indicar tratamiento quirúrgico, que no puede realizarse sin el consejo o colaboración del ortodoncista.
Una intervención ortodóncica-quirúrgica exitosa es aquella que cumple criterios funcionales, fisiológicos y estéticos, garantizando al mismo tiempo la estabilidad de los resultados gracias a una oclusión estable.