El plano de oclusión protésica

El plano de oclusión protésica

El plan 

Introducción 

1. Definición.
2. Roles: funcionales y mecánicos.
3. Importancia de la orientación PO.

1. Requisitos básicos.
2. Los cinco factores de HANAU.
3. Imperativos que la orientación PO debe obedecer.
4.  Encontrar la posición y orientación del
          componente anterior PO 1.
              a- vocación estética.
              b- vocación fonética.

2- componente posterior.
           a- determinación de laboratorio
Orientación del PO respecto a las crestas
Orientación del PO respecto a la masa facial
           b- diseño fisiológico
Técnica piezográfica
Técnica de Paterson
           c- diseño anatómico
– Paralelismo del POP respecto al plano de Camper. 

– Búsqueda cefalométrica de la posición del PO.

Conclusión.

Introducción :

En la PAC, la oclusión corresponde al control de la intensidad, dirección y distribución de las fuerzas funcionales ejercidas sobre la superficie de soporte protésico de manera que se restablezcan las diversas funciones fisiológicas, se mantenga la integridad del tejido y se confirme la estabilización y retención de la prótesis.

Esta concepción general de la oclusión implica tener en cuenta un componente estático y un componente dinámico.[1]

1. Definiciones:

Las definiciones del plano oclusal son numerosas y relativamente divergentes. De hecho, hacen un llamamiento a:

– referencias maxilares – El plano oclusal pasa por el borde libre de los incisivos centrales maxilares y el lacúspide disto-palatino de los primeros molares.

– referencias mandibulares – Según Gysi, el plano oclusal pasa por el borde libre de los incisivos inferiores y por la cúspide distovestibular de los segundos molares mandibulares.

– referencias interarcadas – El plano oclusal es un plano virtual que pasa por la mitad de la superposición interincisal y la mitad de la superposición de los primeros molares[1].

Se denomina plano oclusal protésico al plano ideal según el cual deben encontrarse las dos arcadas artificiales para que se garantice simultáneamente: el respeto de la integridad de las superficies de apoyo, la restauración de la estética y la restauración de todas las funciones.[3]

El PO tal como se define en la prótesis completa no es estrictamente hablando un “plano” en el sentido geométrico del término, ya que tiene tres curvaturas:

• Una curvatura sagital: la curva de compensación o la curva de Spee;
• Dos curvaturas frontales: 

• Una posterior al nivel del PM y las molares o curvas de Wilson,
• El otro anterior que es la curvatura del bloque incisivo-canino.[3]

El plano de oclusión protésica

2. Roles:

El plano oclusal juega un papel tanto funcional como mecánico.

1. Rol funcional:

A nivel anterior, el plano oclusal contribuye a la restauración de la estética y la fonética. A nivel posterior, participa más o menos directamente en la estética pero, sobre todo, contribuye a la masticación. 

Por su orientación mejora o reduce la potencia masticatoria del paciente, pues un cambio en la inclinación de ± 5 grados respecto a un plano orientado paralelo a la línea trago-ala nasal se acompaña de una disminución en la intensidad de las presiones aplicadas. 

Además, por su nivel, participa directamente en la cinemática del bolo alimentario.

2. Papel mecánico:

El plano oclusal transmite fuerzas funcionales a las superficies de apoyo, lo que ayuda a estabilizar la prótesis ya que el plano oclusal y las superficies de apoyo maxilar y mandibular son paralelos entre sí. Por otra parte, cualquier falta de paralelismo entre el plano oclusal y las superficies de apoyo provoca inestabilidad protésica.[1]

También garantiza la integridad de las superficies de apoyo.[2]

3. Importancia de la correcta orientación del plano oclusal:
4. Requisitos básicos:

Existen dos requisitos básicos para desarrollar la oclusión de una prótesis completa:

• Adaptación de la prótesis a un sistema fisiológico neuromuscular preexistente sin jugar un papel disruptivo adicional;
• El equilibrio estático y dinámico de las prótesis que se basa esencialmente en la articulación equilibrada.

2. Los cinco factores de HANAU:

Los principios de esta armonía fueron establecidos por Hanau, para quien debe existir una concordancia perfecta entre cinco factores, por un lado en el articulador, por otro en la boca.

• La inclinación de la trayectoria condilar en el plano vertical (pendiente condilar) y en el plano frontal (ángulo de Bennett);
• La inclinación de la trayectoria incisal que está determinada en el articulador por la orientación del alojamiento incisal, y en la boca, por la pendiente de la cara lingual de los incisivos superiores;
• La inclinación del PO;
• La curva de Spee;
• La altura y el ángulo de las cúspides de los dientes protésicos.

Las relaciones de estos cinco factores son recíprocas, tres de ellos son determinados por el practicante:

• La inclinación de la trayectoria condilar,
• La posición y orientación del plano oclusal,
• La altura y angulación de las cúspides de los dientes seleccionados.

La angulación de las cúspides de los dientes protésicos debe ser igual a la diferencia entre el ángulo que define la pendiente condilar y la angulación del plano oclusal. [3]

4. ¿Cuáles son los imperativos que debe obedecer la orientación del POP?

Estos son sucesivamente:

• Respetar factores generales como género, edad, tipo constitucional;
• Restaurar la estética;
• Asegurar la correcta emisión de todos los fonemas;
• Garantizar la permanencia de la estabilidad de las prótesis removibles en las superficies de apoyo tanto en oclusión céntrica como durante todas las oclusiones excéntricas;
• Estar situado en el lugar geométrico de máximas presiones con un confort óptimo para los músculos masticatorios, es decir, en ángulo recto con la resultante de las fuerzas desarrolladas durante la masticación;
• Estar situado a nivel fisiológico entre la lengua y las mejillas de manera que el traslado del bolo alimenticio se realice de forma alternada y sin dificultad desde la cavidad yugal a la cavidad lingual;
• Por último, respetar las características hereditarias o somáticas del paciente: como malrelaciones intermaxilares, macroglosia, etc. [2]

El plano de oclusión protésica

5. Encontrar la posición y orientación del PO:

Consiste en encontrar, en relación a la masa facial y al resto del cráneo, la posición de los componentes del plano oclusal:

• Componente anterior,
• Componentes posteriores.

El componente anterior del plano oclusal:

Su vocación es doble: estética y fonética.

Vocación estética: debemos centrarnos en encontrar, a nivel anterior, una forma de contorno del borde de oclusión que sea correcta en el plano vertical y sagital. [3]

El modelo superior está en la boca, los labios están en reposo. Se evalúa en primer lugar el volumen ^; no debe ser demasiado grande y borrar el surco filtrable o los surcos nasolabiales, ni tampoco insuficiente y acentuar las depresiones bajo las alas de la nariz. Una vez que el labio superior haya recuperado su apariencia armoniosa, será importante determinar el valor óptimo de la parte visible del modelo de oclusión.

Se utilizará un componente blanco y es preferible a un componente marrón porque nos anima a dejar más visible el borde libre. [2]

El borde de oclusión debe sobresalir del labio superior en reposo en un valor de 2 mm. Sin que esta regla sea absolutamente imperativa, pues es función de la forma y tono del labio superior, así como del tipo constitucional del individuo.[3]

El borde libre se colocará entonces paralelo a la línea bipupilar. En el caso de asimetría de la línea de visión, se adoptará una solución de compromiso a lo largo de un plano paralelo al plano bisectriz.[2]

Vocación fonética: una prueba fonética permitirá afinar considerablemente la posición de los dientes anteriores en dirección sagital y vertical: al emitir los labio-dentales, “FE, VE, EF”, el límite entre la zona seca y húmeda del labio inferior debe corresponder al borde incisal de los incisivos superiores. Para obtener un buen resultado; Este límite entre la zona seca y húmeda del labio inferior se marcará utilizando un lápiz dermográfico. El borde de oclusión se modificará agregando o quitando cera. [3]

Los componentes posteriores del PO:

Se proponen muchas técnicas para determinar la posición de los componentes posteriores del plano oclusal.

• Determinación de laboratorio  : tiene como objetivo obtener el equilibrio mecánico de las prótesis.
• Orientación del PO respecto a las crestas:

*Para Bonwill, Cummer, el plano oclusal debe estar ubicado a una distancia igual entre las dos crestas, de modo que las fuerzas oclusales se distribuyan equitativamente entre las crestas maxilar y mandibular.

*Para Briscoll, se debe inclinar de atrás hacia adelante y de abajo hacia arriba, con el fin de producir un empuje hacia arriba y hacia atrás en el maxilar, y disminuir el brazo de palanca en la prótesis mandibular.

*Para Gysi, el PO debe seguir la curva de la cresta mandibular para que las fuerzas masticatorias sean siempre perpendiculares a esta cresta.

Sears describe un plano oclusal ubicado lo más cerca posible de la cresta más reabsorvida.

• Orientación del PO con respecto a la masa facial:

Técnica WADSWORTH:

Técnica del “Analizador del plano oclusal Broadrick” de Pankey Mann y Shuler.

El plano de oclusión protésica

• Diseño fisiológico de la posición PO  :

Para los defensores de este punto de vista, el plano oclusal debe estar posicionado y orientado de manera óptima para acomodar la fisiología de la masticación, la deglución y la fonación.

• Técnica piezográfica  : el registro del corredor protésico, que existe en la mandíbula, entre las masas musculares labio-yugal y lingual, revela en el lado lingual un surco que corresponde a la huella de los movimientos linguales. Si asumimos que existe una memoria de la posición lingual después de la edentulación, la parte más convexa de la lengua debería corresponder al plano oclusal. Por lo tanto, la concavidad en el material piezográfico correspondería a este plano de oclusión.
• Técnica de Paterson  : el registro fisiológico de la orientación del plano oclusal será realizado por el paciente. Los dos modelos realizados y ajustados a la dimensión vertical de oclusión en relación céntrica. El modelo superior está ahuecado hasta una altura de dos mm en la parte correspondiente a los pm y molares. La parte así eliminada se sustituye por una mezcla de yeso y carborundo a partes iguales. Los modelos se colocan en la boca del paciente y se le pide que realice movimientos de propulsión lateral y mandibular, que modificarán, por abrasión, los modelos superior e inferior. Luego de este lapeado, las superficies oclusales estarán en equilibrio dinámico y mecánico y permitirán el ensamblaje sin necesidad de uso de articulador.

Se puede utilizar una variación de esta técnica colocando papel de aluminio sobre los bordes oclusales de cera.[3]

Diseño anatómico de la posición del plano oclusal:

El plano oclusal tiene una posición perfectamente definida en relación a un cierto número de puntos de referencia craneofaciales; el objetivo es encontrar, en el individuo completamente edéntulo, una posición del plano oclusal lo más cercana posible a la del plano oclusal del individuo dentado. Para ello, nos referiremos a un cierto número de planos a nivel de la masa facial y encontraremos una posición del plano de oclusión.[3]

Planos de referencia  : para Comper, el plano oclusal es paralelo al plano que pasa por la espina nasal anterior y el centro de los canales auditivos externos.

Para algunas escuelas el plano de referencia adoptado es el plano de Frankfurt pasando por el borde superior del conducto auditivo externo y por el reborde orbitario inferior en su posición más inclinada.

*Para Andresen, es tangente al ala de la nariz y pasa por la mitad de cada trago. (muy parecido al de Comper).

*Para Gysi y Ackerman, se modifica ligeramente en sus puntos de referencia posteriores que se convierten en la base del trago o conducto auditivo externo. Para Swenson, el punto de referencia posterior es el borde superior del trago. 

*Según LEJOYEUX el plano de Camper nunca es paralelo al plano oclusal. Constituye una solución fácil que durante mucho tiempo prohibió un abordaje más fisiológico del plano de oclusión protésica[2]. No obstante, sigue siendo cierto que esta técnica de paralelización puede proporcionar una primera aproximación interesante a una posición más precisa del plano oclusal.[3]

*Para Mac Collum, el plano de referencia es un plano de análisis determinado por los dos puntos suborbitales y por el eje de bisagra.

Para otros, el plano de referencia es el plano mandibular o el plano tangente al borde basilar.[3]

• Paralelismo del plano oclusal protésico al plano de Camper:

Desde un punto de vista técnico, el plano de Camper se materializa mediante una tira de cinta adhesiva o un hilo tensado entre el punto subnasal y la mitad del trago, y el segmento posterior se realiza paralelo a este plano, esto se facilita mediante el uso de la regla de Fox.

Según un estudio realizado por N’DINDIN AC, N’DINDIN-GUINAN BA., GUINAN JC, LESCHER J. (contribución de la teleradiografía en la determinación del plano de oclusión referencial en los desdentados totales) en un número de pacientes desdentados totales, adaptados durante aproximadamente dos meses y visiblemente satisfechos con sus prótesis en términos de fonación, estética y masticación, se utilizan piezografías y radiografías de perfil. Cabe señalar que estas grabaciones no se utilizan en el desarrollo de la prótesis y son puramente experimentales. No tienen otra finalidad que la de permitir la determinación del plano de oclusión piezográfica.

Concluyeron que el plan CAMPER no es una referencia aceptable. El ángulo que forma con el plano piezográfico es inconstante (desviación estándar significativa). La probabilidad de encontrar este ángulo en un intervalo correcto para un individuo o el promedio de una población es baja.

Esta obra, después de muchas otras, subraya el poco interés que suscita esta referencia tradicional. Por lo tanto, si queremos una orientación fisiológica del plano de oclusión, se debe rechazar la paralelización del borde del modelo y el plano CAMPER.

Al final de este estudio se pueden hacer las siguientes propuestas clínicas:

– Si se realiza una piezografía, proporciona la orientación fisiológica del plano de oclusión sin pasar por la teleradiografía. Esta es una forma segura y bastante sencilla de obtener una orientación funcional del plano oclusal.

– Si se realiza una piezografía y una teleradiografía, el plano piezográfico confirma el plano de RICKETTS dado por la teleradiografía y es posible una verificación mediante el plano facial.

– Si no se realiza ni piezografía ni teleradiografía, un buen enfoque es ajustar el modelo en el laboratorio en relación con el plan COOPERMANN.[4]

El plano de oclusión protésica

• Búsqueda cefalométrica de la posición PO:

La técnica se divide en tres pasos distintos. Permite la investigación individual de la orientación y posición del plano oclusal en relación a la masa craneofacial.

1. Preparación de modelos oclusales: Los modelos se ajustan a la dimensión vertical del paciente en relación céntrica sin tener en cuenta la posición posterior del plano oclusal.

Se colocarán bolas de plomo en el punto interincisal, el componente anterior del plano oclusal. De la misma manera se colocan bolas de plomo a nivel del punto subnasal y la mitad del trago, componentes del plano de Comper, sujetadas con cinta adhesiva.

2. Teleradiografía y análisis cefalométrico: el paciente, con ambos modelos en la boca, se somete a una teleradiografía de perfil del cráneo.

A partir de esta teleradiografía se realiza un análisis cefalométrico con el fin de encontrar el componente posterior del plano oclusal.

mediante la técnica de Ricketts se localiza el punto _Xi . Este punto Xi _está formado por el punto de intersección de las diagonales de un rectángulo determinado de la siguiente manera:

R ₁  : punto más inclinado de la parte anterior de la rama ascendente, por donde pasa una paralela al plano de Frankfurt;

R ₂  : el punto más inclinado de la entalladura sigmoidea por donde pasamos una perpendicular a la primera recta que pasa por R ₁ .

R ₃  : punto más empinado de la parte posterior de la rama ascendente por donde se pasa una paralela a la recta que pasa por R ₁ .

R ₄  : simétrico a R ₁ a nivel anterior del ángulo mandibular.

El componente anterior del plano oclusal se habrá transferido a la telerradiografía utilizando la bola de plomo colocada en el punto interincisal. 

Uniendo este componente anterior al punto Xi _, componente posterior, obtendremos el plano de oclusión protésica del paciente.

3. Transferencia del plano de oclusión protésica cefalométrica al paciente: bajando una paralela al plano de Comper, al plano de oclusión cefalométrica, se obtendrá un ángulo entre estos dos planos. Para obtener un modelo de oclusión acorde a este nuevo plano, es necesario trasladar esta angulación al nivel del modelo superior.

Esta transferencia se realiza utilizando el angulador del plano oclusal. Este angulador está compuesto por una base semejante a la de la regla de Fox que se aplicará al modelo de oclusión superior. Lateralmente, esta base lleva dos terminales verticales extraorales que llevan una regla móvil, graduada en grados y paralela a la base cuando está a 0°. Las reglas horizontales muestran el ángulo que se calculó en la teleradiografía y que separa el plano oclusal del plano de Comper.

Al trasladar el angulador del plano de oclusión así ajustado al paciente, aplicándose la parte intraoral al modelo de oclusión superior, entre la regla vertical y el plano de Camper se observará un ángulo determinado. Modificando la parte posterior de la cera de oclusión, la regla quedará paralela al plano de Camper. De esta forma, el plano de oclusión determinado mediante análisis cefalométrico habrá sido transferido en su posición y orientación al modelo de oclusión. Luego se reajustará el modelo inferior a la dimensión vertical oclusal correcta en relación céntrica.

Modelo mandibular  : en una segunda etapa se buscará la restauración de todas las funciones, y más particularmente la masticación, utilizando el modelo de oclusión inferior. Esto solo puede determinar el plano de masticación en su nivel más fisiológico, en relación con todos los músculos de la cavidad oral y en ángulo recto con la resultante de las fuerzas ejercidas por los músculos elevadores. Para que se cumpla esta condición, los segmentos posteriores de la cresta inferior deben ser paralelos a la cresta inferior, terminar por detrás a nivel del tercio superior del trígono retromolar y por delante debajo de la comisura labial. Es posible, en esta técnica, buscar en el plano frontal su nivel ideal situado ligeramente por debajo de la convexidad del buccinador y de los bordes marginales de la lengua. En el caso de retrognatismo mandibular , debe colocarse muy por debajo del nivel de la lengua.

En el caso del prognatismo, se localiza por encima del nivel de la lengua.

El plano de oclusión protésica

Conclusión :

El POP, por su orientación y ubicación, debe restaurar la estética, la fonación y la masticación. También juega un papel importante en la estabilización de las prótesis. 

Su ubicación debe buscarse utilizando la técnica más confiable. 

Referencias:

1. Hue O, Bertreche M. prótesis completa. París I.2004.
2. Lejoyeux J. prótesis completa. 4ª edición. París: Maloine 1986.
3. Sanguiolo R, Mariani P, Michel F, Sanchez M. Edentaciones bimaxilares totales. París: Julien Prela; 1980.
4. N’dindinAc, N’dindin BA, Guinan JC, Lescher J. Contribución de la teleradiografía en la determinación del plano oclusal de referencia en los totalmente edéntulos. 2000.

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