El primer molar permanente en los niños
La inmadurez de un diente permanente en la arcada se define como un estado dentario fisiológico antes del final de la formación de la raíz, el cierre apical, es decir el establecimiento de la unión cemento-dentina y la oclusión funcional del diente.
Los dientes permanentes inmaduros están presentes desde la dentición mixta (6 años) hasta el comienzo
de la fase de dentición adulta joven (15 años).
Un diente permanente inmaduro tiene ciertas características histológicas, anatómicas y fisiológicas.
I/ Morfogénesis de los gérmenes dentarios:
El ser humano se caracteriza por una dentición heterodonta-difiodonta, el desarrollo de la dentición temporal se inicia morfológicamente alrededor de la 6ª o 7ª semana de gestación y luego rápidamente, hay coexistencia parcial de bocetos dentarios deciduos (temporal y permanente).
El desarrollo de las muelas permanentes se diferencia del de otros dientes permanentes en dos aspectos específicos:
- Estos dientes no aparecen a nivel de la lámina dentaria, sino a partir de su prolongación distal o distal al segundo molar temporal al 3º-4º mes, y aparecen a medida que la rama ascendente retrocede y la cavidad oral se expande.
- Se dice que las yemas son monofisarias porque no tienen dientes de reemplazo aunque aparezca una lámina dental de reemplazo temporal encima de estas últimas sin producir una yema y degenera.
| Primer molar maxilar | Primer molar mandibular | |
| Aparición de calcificación coronaria | Nacimiento | Nacimiento |
| Fin de la calcificación coronaria | 3 a 4 años | 2,5 a 3 años |
| Erupción | 6 años | de 6 a 7 años |
| Fin de la calcificación apical | de 9 a 10 años | de 9 a 10 años |
Formación de los primeros molares permanentes y tiempo de erupción
La odontogénesis se describe clásicamente por la sucesión de varios estadios: lámina, yema, casquete y campana dentaria, diferenciación terminal de odontoblastos y ameloblastos, formación de raíces (rizagénesis) y diferenciación funcional de cementoblastos, erupción dentaria.
El diente permanente se desarrolla a lo largo de varios años, desde su posición intraósea hasta su posición funcional en la cavidad oral, pasando por varias situaciones anatómicas, que pueden resumirse esquemáticamente en cuatro etapas como las menciona Lautrou en 2006.
II/características anatómicas
- El primer molar maxilar: tiene:
- 3 raíces: una raíz palatina, una raíz mesiovestibular y una raíz distovestibular. Cada una de las raíces contiene uno o más canales, especialmente la raíz mesiovestibular, que a menudo tiene dos canales.
- Las raíces a veces pueden estar fusionadas.
- Una corona con forma de paralelogramo es la única cuya cara palatina es más ancha que la vestibular. Esta cara palatina presenta una particularidad: el tubérculo de Carabelli.
La corona incluye:
- 4 cúspides: 2 cúspides vestibulares y una palatina dispuestas en triángulo, y una cuarta cúspide, ubicada distolingualmente.
- Un puente de esmalte que conecta la cúspide mesiopalatina y la cúspide distovistibular.
Anatomía oclusal del primer molar maxilar
- El primer molar mandibular: tiene:
- Una raíz mesial, que tiene 2 canales.
- Una raíz distal más fuerte, que puede tener 1 o 2 canales.
- La corona tiene una tabla oclusal mucho más ancha que la molar superior, incluye:
- 5 cúspides: 3 cúspides vestibulares y 2 cúspides linguales y a veces una cúspide mesiolingual adicional.
- Esta superficie está formada por numerosas depresiones: surcos, hoyos y grietas.
- La forma general de la corona es un pentágono o trapezoide.
El diámetro mesiodistal es mayor que el vestíbulolingual, y este diámetro es el más grande
entre todos los demás dientes del arco.
- Características anatómicas oclusales del primer molar permanente inmaduro:
El primer molar permanente inmaduro (IPPM) tiene una superficie oclusal compleja, aún no desgastada por la masticación y la atrición fisiológica. Esta superficie está formada por numerosas depresiones: surcos, fosas y fisuras que son zonas de adaptación anatomo-histológica de la superficie del esmalte.
Los surcos y pozos provienen, durante su mineralización, de una zona de unión y no de una zona de síntesis. Esta unión se consigue por coalescencia de los prismas de esmalte. Son profundas, estrechas y con grietas.
Los surcos anfractuosos son definidos por la Alta Autoridad Sanitaria (HAS, 2005) como “surcos que aparecen profundos y estrechos en el examen clínico simple”. En el caso de surcos anfracturados, las vertientes de las cúspides suelen presentar lóbulos muy marcados por surcos secundarios. »
Los defectos de coalescencia son comunes y provocan la exposición de la dentina. Esta zona estrecha, llamada fisura, es más permeable. Favorece la acumulación de restos de comida y bacterias y no permite el acceso al cepillado ni a la evacuación de saliva.
Fortier y Demars (1987) establecieron una clasificación de fosas y fisuras en 3 tipos. Estos diferentes tipos de surcos existen y a menudo coexisten en la misma superficie oclusal; su profundidad y el ángulo de las paredes determinan la susceptibilidad a las caries.
Según la HAS, las principales áreas de congruencia en la superficie del esmalte son:
- Los surcos principales o intercúspides: se ubican en la intersección de las cúspides que las separan;
- Surcos secundarios o accesorios: surcos que descienden por las laderas de las cúspides que separan;
- Punteaduras marginales: situadas en los extremos de los surcos principales;
- Hoyuelos secundarios: situados en el recorrido de los surcos principales (en su intersección).
III/ fisiología del primer molar permanente inmaduro
- Inmadurez del correo electrónico
Cuando el diente erupciona en la cavidad oral, el esmalte es inmaduro y duro, y se beneficiará
durante 2 a 3 años después de su maduración post-eruptiva.
Durante este período posterior a la erupción, muchas proteínas del esmalte desaparecerán en favor del relleno mineral.
La maduración post-eruptiva incluye la incorporación de calcio, fosfato y flúor, a través de ciclos de desmineralización-remineralización. En la interfaz esmalte-biopelícula se producen constantemente intercambios de iones fosfato, calcio y flúor. Esto varía dependiendo de las concentraciones locales de estos diferentes iones y del pH circundante.
El esmalte inmaduro se compone de un 37% de fase mineral, un 44% de fase acuosa y un 19% de matriz orgánica.
La porosidad del esmalte se explica por la estructura microscópica y los mecanismos de formación de
esmalte durante la amelogénesis:
- A nivel microscópico de su estructura, la fase mineral del esmalte está formada por hidroxiapatitas apiladas y agrupadas, formando los prismas del esmalte.
Estos cristalitos están anidados uno encima del otro, dejando un espacio muy pequeño para la matriz orgánica en la interfaz entre los prismas y la sustancia interprismática. Esta disposición induce espacios intercristalinos, permitiendo la difusión y los intercambios acuosos e iónicos.
- Debido a su método de construcción, el esmalte tiene una superficie primaria rugosa. De hecho, durante su construcción, los ameloblastos forman líneas de crecimiento llamadas “estrías de Retzius”, dando al esmalte una estructura de “piel de cebolla”. En la superficie del esmalte, los extremos de estas estrías deprimen la superficie y forman finos surcos o periquimatias, una gran red porosa que desaparece con el tiempo por erosión o abrasión.
- Inmadurez de la dentina
Durante la dentinogénesis, los odontoblastos primero secretan dentina primaria, desde el desarrollo del diente hasta la rizágénesis. Al final de la formación de la raíz, la dentina se secretará durante toda la vida del diente en el arco; esto se llama dentina secundaria. Finalmente, en caso de agresión física, química o bacteriana, se producirá dentina terciaria (dentina de reacción o de reparación).
Tras la erupción, la PMPI no se beneficia de la presencia de dentina secundaria durante un período de aproximadamente 3 años. Esto da como resultado una cámara pulpar grande y de gran volumen, y cuernos pulpares no retraídos cerca de la superficie del esmalte.
Además, también se dice que esta dentina es inmadura porque aún no se ha producido la secreción de dentina pericanalicular. La obliteración progresiva de los túbulos por esta dentina pericanalítica y su borde hipermineralizado aún no se ha conseguido y los canalículos se encuentran en su mayoría abiertos (aproximadamente el 80% a nivel del techo pulpar). Por lo tanto, la dentina del DPI también es porosa y permeable.
- Inmadurez pulporradicular:
Las raíces del PMPI parecen delgadas y más o menos cortas dependiendo de su etapa de desarrollo. EL
Las paredes de la dentina son delgadas y frágiles.
La cavidad pulpar (cámara pulpar y conductos radiculares) es grande en su conjunto y contiene una gran masa pulpar (difícil de eliminar).
El conducto muy ancho y ensanchado en el sentido de que el extremo apical es más ancho que el extremo cervical (a diferencia de un diente maduro), decimos que el conducto es trabuco.
Por último, tiene un ápice ancho y abierto llamado “embudo apical”.
- Células y fibras:
La pulpa inmadura es un tejido conectivo laxo rico en células y pobre en fibra:
- Odontoblastos: alineados sobre la predentina constituyen el enlace entre la pulpa y la dentina. En el diente
Apenas eruptivo el citoplasma del odontoblasto ocupa toda la longitud del túbulo.
- Células mesenquimales indiferenciadas, capaces de diferenciarse en neoodontoblastos.
Responsable de la aplicación de Dentina Restauradora, durante un ataque.
- Bajo en fibra (colágeno).
- Células de defensa (linfocitos, macrófagos, etc.), que garantizan un potencial de defensa pulpar muy elevado.
importante.
- Nervios y vasos : la asociación de fibras nerviosas y vasos es estrecha, pero existen excepciones, particularmente en los dientes inmaduros. De hecho, la mayor parte del volumen pulpar está ocupado por tejido conectivo y los vasos y nervios están esencialmente separados.
- Las primeras fibras nerviosas, que se originan principalmente del nervio trigémino, ingresan a la pulpa al comienzo de la formación de la dentina y el esmalte. La red nerviosa pulpar permanece inmadura durante toda la formación del diente y se estabiliza cuando se establecen contactos dentales entre arcadas. Esta red está formada principalmente por fibras sensoriales.
Las fibras nerviosas sensoriales (fibras C), que representan aproximadamente la mitad de las fibras nerviosas en el ápice, pierden gradualmente su vaina de mielina y se agrupan en el centro de la pulpa de la raíz para formar grandes haces que corren cerca de los vasos sanguíneos. Estos haces se dividen en la cámara pulpar en nervios cuspídeos, que se van ramificando gradualmente a medida que se acercan a la periferia pulpar, terminando en la capa acelular de Weil, en forma de una densa red denominada plexo nervioso subodontoblástico o plexo de Raschkow, que está constituido únicamente por terminaciones nerviosas amielínicas, su madurez se establece poco después de completada la erupción dentaria. Por lo tanto, las respuestas a las pruebas de sensibilidad pulpar son inconsistentes cuando se aplican a dientes parcialmente desarrollados.
- La pulpa dental joven está muy ricamente vascularizada con un paquete vasculonervioso aún inmaduro y voluminoso. El flujo sanguíneo capilar en la región coronaria es aproximadamente el doble que en la raíz. El flujo sanguíneo está regulado principalmente por los esfínteres precapilares y la inervación simpática. Como en otros tejidos, el volumen de microvascularización es mucho mayor que el de la sangre que circula en él.
- Fisiología de la región apical
El diente inmaduro se caracteriza esencialmente por una región apical aún no formada, esta zona
Altamente vascularizada y con intensa actividad celular, participa directamente en la erupción del tercio apical.
Una vez formada completamente la corona, comienza la formación de la raíz por proliferación epitelial en los tejidos conectivos subyacentes, proliferación que constituye la vaina de Hertwig, las células del epitelio adamantino interno conservan un poder inductivo hacia el tejido conectivo vecino que continúa diferenciándose en odontoblastos para desarrollar la dentina radicular.
Los odontoblastos formarán así dentina primaria hasta obtener la longitud deseada.
raíz normal.
La vaina de Hertwig participa así en la formación del artificio apical por crecimiento centrípeto horizontal y en la elongación de la raíz, para evolucionar en dirección vertical.
Una vez que la raíz ha alcanzado su longitud normal final, la vaina de Hertwig se desintegra, poniendo así la dentina en contacto directo con el tejido conectivo circundante, por inducción esto conducirá a la formación de cementoblastos, estos desarrollan el cemento primario y luego el cemento secundario u osteocemento que cubre toda la raíz y contribuye así a la formación del ápice.
Incluso cuando la raíz ha alcanzado su longitud definitiva, este ápice permanece abierto durante un periodo de 3 a 4 años durante el cual el embudo apical se llenará de tejido conectivo que será esencial respetar.
Sólo en este período se logrará la maduración apical con el establecimiento de
la unión cemento-dentina.
Junto con la maduración dental, por supuesto, las estructuras que rodean el ápice se organizarán:
Establecimiento de la lámina dura y del alvéolo dentario, formación de fibras ligamentosas, a partir del saco dentario.
- maduración del periodonto:
- En el momento de la erupción se produce la fusión del epitelio adamantino y el de la encía queratinizada. El epitelio adamantino se transforma gradualmente en epitelio de unión, lo que permite la
mantenimiento del tejido queratinizado en el esmalte.
Durante la migración oclusal del diente, gradualmente, después de unos diez años, el
El rizado marginal de la encía alcanza la unión esmalte-dentina.
- Después de la erupción, las fibras cemento-gingivales cambian de orientación y se encuentran en el corion gingival y el margen óseo. La maduración sólo es efectiva cuando el diente se vuelve funcional.
- Cemento: se forma a partir de la interacción entre el epitelio de la vaina de Hertwig y la capa odontoblástica a través de la membrana basal. La formación y maduración del cemento sigue dos etapas de desarrollo:
- Etapa prefuncional durante la cual se produce una distribución primaria de cada raíz para cada tipo de cemento. Esta fase puede durar hasta 5 años después del desarrollo de las raíces.
- La fase funcional de la formación del cemento ocurre solo al final de la elongación de la raíz.
y mientras tanto la orientación funcional de las fibras del ligamento ya ha sido organizada.
- Hueso alveolar: El hueso alveolar nace, vive y desaparece con el diente. Se renueva constantemente debido a la migración fisiológica (o movimiento espontáneo). Este movimiento dentario espontáneo se produce en dirección mesial y vertical por fenómenos de aposición y destrucción, gracias a las células óseas (osteoblastos/osteoclastos).
IV/ Las diferentes etapas de desarrollo de los PMP
Las etapas del desarrollo de los dientes permanentes fueron establecidas por Nolla en 1960 basándose en aspectos radiológicos de la mineralización, extendiéndose desde la formación de la cripta dentaria hasta el final de la edificación radicular.
El diente erupciona en el estadio 8 de Nolla. La edificación radicular se completará aproximadamente 3-4 años después de que el diente erupcione en la etapa 9 de Nolla. A esto le sigue el cierre de los orificios apicales y la formación de cemento secundario que cubre la parte apical de la raíz en el estadio 10 de Nolla.
V/Roles del primer molar permanente
- Masticación: trituración-trituración
- Piedra angular de la oclusión
- Determinación de la dimensión vertical
- Asegura la organización de los dientes permanentes y el crecimiento del niño pequeño.
Conclusión :
El primer molar permanente inmaduro constituye la piedra angular del sistema masticatorio ; es una verdadera piedra angular de la arcada dentaria , tanto a nivel maxilar como mandibular. Sin embargo, debido a su aparición temprana, su localización posterior en la arcada, la inmadurez del esmalte y de la dentina, su compleja morfología oclusal, los hábitos alimentarios nocivos y la higiene bucal aún en aprendizaje a esta edad, la convierten en “una encrucijada de todos los peligros” de ahí su ataque muy precoz por la enfermedad cariosa.
El primer molar permanente en los niños
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