Endodoncia de dientes permanentes inmaduros
1- Introducción
Los dientes permanentes inmaduros presentan características anatómicas y fisiológicas que dificultan la terapia endodóncica en presencia de afectación pulpar temprana.
El tratamiento de estos dientes depende del estadio de formación radicular, debe permitir el desarrollo radicular y alveolar o la formación de una barrera apical.
2- Información general sobre el diente permanente inmaduro
2-1 Definición de diente permanente inmaduro
Un diente permanente, presente en la arcada, se dice que es inmaduro mientras la unión cemento-dentina y/o la constricción apical aún no se haya formado.
2.2 Características histo-anatomo-fisiológicas del diente permanente inmaduro
2-2-1 A nivel coronario:
– Cúspides pronunciadas + Surcos profundos y anfractuosos.
-El esmalte es muy fino, poroso, rugoso, irregular en la superficie.
– La dentina tiene una estructura frágil, fina y poco mineralizada.
-Los túbulos dentinarios están ampliamente abiertos.
-El volumen pulpar es muy importante
- A nivel de raíz:
-ausencia de edificación de raíces → ausencia de JCD
-el vértice está completamente abierto
-el conducto radicular es ancho
-Las paredes dentales son delgadas y frágiles.
2.3 Etapas del desarrollo radicular según Nolla (1960):
3- Biomateriales utilizados en tratamientos endodóncicos para EIP:
3-1 Hidróxido de calcio: se obtiene mezclando cal viva (CaO) y agua.
- Propiedades :
– pH de aproximadamente 12,5
– baja conductividad térmica.
– La resistencia a la compresión es muy baja.
– Débilmente radiopaco. Su radiopacidad es cercana a la de la dentina.
– Mala adhesión a la dentina y poca capacidad de sellado
– tendencia a disolverse con el tiempo y desaparecer después de 6 meses,
– Es un material biocompatible.
-Acción antiinflamatoria, hemostática y antimicrobiana.
3-2 MTA (Agregado de Trióxido Mineral) : El MTA viene en forma de polvo gris o blanco, envasado en sobres pre-medidos.
- Propiedades :
– pH muy alcalino 10,2 inmediatamente después de la mezcla, luego aumenta gradualmente a 12,5 después de 3 horas
– La radiopacidad es mayor que la de la dentina (0,7 mm)
-No sensible a la humedad :
– el MTA presenta una buena adaptación marginal a las paredes dentales,
-Efecto antiinflamatorio in vivo, que promueve la formación de un puente dentinario.
– Acción antimicrobiana en ambientes acuosos ligada a su elevado pH.
3-3 Biodentine: se presenta en forma de polvo a base de silicato tricálcico y solución acuosa de cloruro de calcio y excipientes.
- Propiedades:
-La baja porosidad de Biodentine® explica sus propiedades mecánicas superiores.
– Radiopacidad : Biodentine® contiene óxido de zirconio que le confiere una radiopacidad equivalente a un espesor de 3,5 mm de aluminio.
– Excelente capacidad de sellado observada a nivel de dentina
4-Terapias endodóncicas para dientes permanentes inmaduros
4-1 Terapéutica en dientes vivos que permite la apexogénesis
4-1-1 Definición de apexogénesis
Es el desarrollo y formación fisiológica del extremo radicular de un diente vivo tratado en caso de exposición pulpar, mediante recubrimiento o pulpotomía vital.
Técnicas 4-1-2
- Cubrimiento yuxta-pulpado (pulpa indirecta; Bonsack natural):
- Definición: Es una intervención que consiste en colocar sobre una capa de dentina descalcificada que se supone está en contacto con la pulpa y se deja deliberadamente en su lugar una sustancia capaz de permitir la aposición de la dentina.
- Instrucciones:
-Caries penetrante de progresión rápida.
-Caries profunda con pulpitis crónica cerrada.
-pulpitis aguda primaria.
– Hiperemia pulpar.
- Contraindicaciones:
-Pulpitis total irreversible.
-Pulpitis ulcerosa crónica o hiperplásica.
-Púlpito retro.
-Caries penetrante bañada en saliva.
-Enfermedades generales con mayor riesgo infeccioso
Peinado directo 4-1-2-2:
- Definición: Es una intervención que consiste en colocar sobre una pulpa dentaria denudada una sustancia capaz de permitir su cicatrización y el cierre dentinario de la cámara pulpar y además asegurar su edificación radicular en el caso de un diente inmaduro.
- Instrucciones:
-Exposición pulpar mínima (<1mm) y reciente : menos de 24 horas.
-Exposición pulpar iatrogénica
-Deterioro coronario limitado.
- Contraindicaciones:
*General: pacientes con riesgo de infección / Contraindicaciones para anestésicos / mala higiene bucal
*Local:
-presencia de signos de pulpitis,
-deterioro coronario significativo,
-exposición pulpar muy significativa;
-tiempo de exposición de la pulpa relativamente largo, más de 24 horas.
- Técnica quirúrgica:
-Control de la vitalidad pulpar
– Radiografía preoperatoria
– Anestesia local o locoregional sin vasoconstrictor
– Colocación del dique.
– En caso de caries: Curetaje cuidadoso de la dentina.
-Lavado de la herida pulpar con suero fisiológico.
-Ligero ensanchamiento de la abertura pulpar para crear un medio de retención y estabilización del material de recubrimiento.
-Hemostasia utilizando algodón seco estéril o algodón empapado en peróxido de hidrógeno.
-Instalación del producto de peinado (hidróxido de calcio, MTA, biodentine, etc.)
-Control de rayos X
-Ejecución de la restauración final
Pulpotomía parcial 4-1-2-3
- Definición: Es una intervención que consiste en realizar una sección de la pulpa cameral a un nivel determinado, eliminar la parte amputada y colocar una sustancia en contacto con el muñón pulpar vivo remanente para permitir la cicatrización.
- Instrucciones:
-Mínima exposición pulpar.
-Si el tiempo transcurrido entre el momento del trauma y la consulta no excede de 48 horas.
- Contraindicaciones
-General: pacientes en riesgo,
-Local: inflamación pulpar, aparición de necrosis, deterioro coronal significativo y tiempo de exposición pulpar mayor a una semana después del trauma.
- Protocolo de funcionamiento:
-Radiografía preoperatoria.
-Anestesia local sin vasoconstrictor.
-Disposición del campo quirúrgico.
-Se limpia la herida pulpar y la dentina con clorhexidina al 0,5%.
-Amputación de la pulpa hasta una altura de 2 mm con fresa de diamante cilíndrica estéril, montada sobre turbina y sin spray.
-Control de sangrado.
-Lavado de la herida con suero fisiológico estéril (para eliminar el coágulo).
– Secado mediante puntas de papel estériles de gran tamaño montadas boca abajo.
-Recubrimiento del tejido pulpar con hidróxido de calcio o MTA o Biodentine® sin aplicar compresión.
-Creación de una reconstrucción impermeable en la misma sesión.
-Seguimiento clínico y radiográfico postoperatorio.
Pulpotomía cervical 4-1-2-4
- Definición : Consiste en la eliminación total de la pulpa cameral.
- Indicaciones
Diente vivo inmaduro, con exposición significativa y el tiempo entre el momento del trauma y la consulta es mayor a 3 días.
El tejido pulpar en el sitio de exposición está necrótico y la red vascular está alterada.
- Contraindicaciones
General: paciente en riesgo.
Local : necrosis pulpar
- Técnica quirúrgica:
– Anestesia sin vasoconstrictor.
– Colocación del campo quirúrgico.
– Amputación de la pulpa cameral mediante una fresa redonda grande estéril con un cuello largo de acero montado en un contraángulo
– Comprobación de la hemostasia.
– Enjuagar con suero fisiológico estéril.
– Aplicación del producto de peinado sin compresión
– Instalación de un equipo de resonancia magnética o ionómero de vidrio.
– Reconstrucción.
– Controles clínicos y radiográficos postoperatorios hasta el cierre radicular.
4-2 Terapia en dientes necróticos que inducen apexificación:
4-2-1. Definición : Es la inducción del cierre apical, o reanudación del desarrollo, de un diente inmaduro cuya pulpa ya no está viva, mediante la formación de osteocemento o tejido comparable.
4-2-2. Indicación:
-Contraindicaciones o fracasos de las técnicas de apexogénesis.
-El estadio de desarrollo del diente corresponde o no a la edad del paciente:
– Dientes inmaduros con pulpa necrótica, con o sin lesiones periapicales.
Técnicas 4-2-3:
4-2-3-1 Apexificación con Ca(OH) 2 :
- Principio: El hidróxido de calcio colocado en el canal es capaz de disociarse en iones de calcio e hidroxilo que se difundirán en los tejidos periapicales y crearán un entorno favorable para la reparación del tejido.
- Técnica “ómnibus”: cierre del extremo radicular mediante formación de tejido calcificado
Indicación: en todos los casos, independientemente de si el estadio de desarrollo del diente es acorde a la edad del paciente o no.
- Técnica de Heithersay (blanda): colocación de un ápice radicular anatómico, hecho de dentina recubierta de cemento,
Indicación: En caso de existir concordancia entre el estadio de desarrollo del diente y la edad del paciente.
- Protocolo de funcionamiento
(a, b) Cavidad de acceso,
(c) Instrumentación mínima con irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5%.
(d)Secado del conducto radicular,
(e)La colocación de hidróxido de calcio,
(f) Colocación de una torunda de algodón húmeda y CVI, control clínico y radiográfico a los 3 meses resaltó la formación de la barrera calcificada (g).
- Seguimiento postoperatorio: clínico y radiográfico:
-a la semana, al mes, a los tres meses, a los seis meses, al año hasta obtener una barrera calcificada apical; renovación de Ca(OH) 2 tan pronto como sea necesario
-Restablecimiento permanente de conductos cuando el diente está asintomático y la barrera apical es visible en la radiografía (6 a 18 meses).
Técnica 4-2-3-2 del tapón apical con MTA o biodentine
- Principio : Estos materiales permiten un sellado rápido y estanco del ápice creando un tope apical en una sola sesión, gracias a sus propiedades bioinductivas, por la formación de una barrera de tejido mineralizado.
- Protocolo de funcionamiento:
(a,b): Cavidad de acceso,
(c) Instrumentación mínima con irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5%.
(d) Secado del conducto radicular
(e) Colocación de los 4-5 mm del MTA en el tercio apical del conducto,
(f)Obturación del conducto radicular con gutapercha,
(g) Colocación del CVI y del composite
- Seguimiento postoperatorio
Una cita de revisión a los 6 meses
4-2-3-3 Endodoncia regenerativa : Revascularización
- Definición: Tratamiento regenerativo para dientes permanentes necróticos con ápice abierto cuyo desarrollo radicular está interrumpido.
- Principio : consiste en atravesar el vértice mediante una lima. Esta acción induce la formación de un coágulo de sangre dentro del canal, cuyo contenido ha sido previamente vaciado, limpiado y desinfectado.
- Protocolo de funcionamiento:
(a,b) Cavidad de acceso endodóntico
(c) Instrumentación mínima con irrigación con hipoclorito de sodio al 2,5%.
(d): Secado del conducto radicular
(e) Colocación de metronidazol (100 mg) y ciprofloxacino (100
mg) mezclas con suero dentro del canal
(f) Colocación de una bolita de algodón húmeda y CVI
(g) Irrigación con EDTA al 17% y suero fisiológico completado con secado del canal.
(h) Inducción de sangrado por transgresión periapical
(i) Canal lleno de sangre
(j)La colocación de materiales de relleno coronal temporal.
restauración coronal definitiva
- Seguimiento clínico
Se realiza una revisión al mes de la operación, luego a los 3, 6, 12, 15 y, finalmente, a los 24 meses. Clínicamente, se buscará la ausencia de dolor a la palpación y la percusión. y radiológicamente, la reducción de la lesión apical, el engrosamiento de las paredes radiculares y el aumento de la longitud de la raíz.
4-2-3-4 .Nuevas técnicas de revascularización
- Principio: El principio básico es que para lograr la regeneración tisular se requieren tres elementos clave: células madre, factores de crecimiento y una matriz.
- Membranas PRP (Plasma Rico en Plaquetas): se define como un concentrado de plaquetas autólogas de primera generación ricas en factores de crecimiento.
- Membranas PRF (Fibrina Rica en Plaquetas): se definen como un concentrado de plaquetas que reúne, en una única membrana de fibrina, todos los constituyentes que favorecen la cicatrización.
- Seguimiento postoperatorio: a los 3 y 6 meses y luego a los 12, 14 y 18 meses.
5- Conclusión
La terapéutica de los dientes permanentes inmaduros tiene como objetivo preservar al máximo la vitalidad de la pulpa para permitirle conservar su fisiología, asegurando así su longevidad.
Si esto ya no es posible, nuestros tratamientos estarán encaminados a proteger el diente de posibles complicaciones que pudieran surgir tras la destrucción pulpar.
El carácter urgente de las patologías de los dientes inmaduros requiere una intervención rápida, que es la clave del éxito del tratamiento .
6- Bibliografía:
- Recubrimiento pulpar directo: aspectos histofisiológicos, factores de éxito y biomateriales actuales: Tesis defendida el 10 de diciembre de 2012 presentada por Morgane Guyomard para la obtención del diploma de Estado de Doctor en Cirugía Dental, Universidad de Bretaña
- Fortier JP, Demars C. “Resumen de odontopediatría”; Edición Masson; 1983: 116-124.
- Villette G “Revascularización de un diente traumatizado; Caso Clínico » Información Dental No. 40 – 17 de noviembre de 2010.
- Fisiopatología de los dientes permanentes inmaduros: Cohen Didier; Cohen Samuel. Garancière – Universidad de París 7. 2009-2010.
- Sellado apical en dientes con ápices abiertos: soluciones alternativas al tratamiento quirúrgico: M. Karami1, I. Benkirane, Z.Aljalil1, A. El Ouazzani. Revista del Orden de Dentistas de Quebec Volumen 44 Julio/Agosto 2007.
- Los cuadernos de prácticas en odontología: Apexogénesis – Apexificación: E. ROY AHU Nantes, C. Fraysse PU-PH Nantes. Enero de 2005.
- Revascularización: Clínica de Endodoncia Laval.2010.
- Tratamiento de apexificación de agregados de trióxido mineral. Dra. Sanaa Chala; Relaciones públicas. Sana RIDA. Facultad de Medicina Dental de Rabat
Endodoncia de dientes permanentes inmaduros
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
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