Endodoncia de dientes temporales
OBJETIVOS EDUCATIVOS
-Distinguir las características anatómicas y fisiológicas de los dientes temporales/dientes permanentes
-Conocer las indicaciones y contraindicaciones de las terapias endodónticas que se pueden considerar para dientes temporales
– Implementar y adaptar la estrategia terapéutica según la patología y el estadio de desarrollo de las raíces dentarias.
1- Introducción
La endodoncia de los dientes temporales es de gran importancia, permite conservar los órganos dentarios en la arcada hasta su pérdida fisiológica.
El diagnóstico del estado pulpar antes de cualquier tratamiento endodóntico en niños debe basarse en un examen clínico completo que incluya anamnesis médica, historia dental, pruebas clínicas y exámenes radiológicos.
2- Particularidades de los dientes temporales
– Esmalte muy fino
– Cámara pulpar grande
– Comunicaciones pulpo-periodontales:
– a nivel del suelo de pulpa
– a nivel de la raíz
– Reabsorción fisiológica de las raíces
– Cambios en el orificio apical y la anatomía radicular
– Relaciones con:
– el hueso alveolar interradicular e interdental
– el germen del diente permanente
3- Contraindicaciones de las terapias endodóncicas en dientes temporales
General:
-Enfermedad cardíaca de alto riesgo
-Cualquier patología general susceptible de agravarse por la existencia de una infección dental aguda o crónica.
Orden local:
-Si la corona no es restaurable;
-Si hay reabsorción interna;
-Si el piso pulpar está perforado;
-Si la reabsorción radicular fisiológica o patológica es muy significativa (más de dos tercios de la(s) raíz(es)).
4- Recordatorio de la fisiología dentino-pulpar
Pasa por tres fases fisiológicas según Demars:
1/ Fase de crecimiento y desarrollo durante la cual se construyen la corona y la raíz, denominada etapa I
2/ Fase de maduración y estabilidad: se produce la formación completa de la raíz hasta una reabsorción clínicamente detectable denominada fase II
3/ Fase de regresión: reabsorción fisiológica; Se extiende desde el periodo de reabsorción hasta la pérdida del diente llamado etapa III
Durante estos 3 períodos definidos en relación a las modificaciones radiculares, otros parámetros cambian (anatomía coronaria, atrición, fisiología pulpar, cambios periodontales).
• El diente temporal tarda 1 año en formar completamente su raíz.
• Clínicamente transcurren 3 años +/- 6 meses entre la formación completa de la raíz y la reabsorción.
5- Diagnóstico endodóntico
La anamnesis generalmente ofrece poca información diagnóstica.
Además de los interrogatorios y pruebas convencionales, el médico puede confiar más en el examen visual comprobando:
• La presencia de focos cariosos visibles u ocultos, la existencia o ausencia de antecedentes de trauma.
• la presencia de una fístula → trayectoria objetivada por un cono de gutapercha y RX
• La presencia de un absceso materializado por una hinchazón vestibular.
• El estado de la papila interdental suele ser congestionado, hiperplásico en el caso de lesiones proximales.
y radiografía retroalveolar:
• Evaluar el estadio fisiológico
• Visualizar la morfología radicular, la proximidad del germen subyacente, el espesor del hueso que lo separa del diente temporal;
• Identificar objetivamente áreas de osteólisis periapical o interradicular
• Posible presencia de reabsorción interna, común en la dentición temporal independientemente de que el diente haya sido tratado previamente o no.
6- Terapéutica
6-1 Sobre diente vivo
Pulpotomía 6-1-1
Definición 6-1-1-1
Esto implica la eliminación de toda la pulpa cameral y el recubrimiento con un biomaterial de la pulpa radicular sana. Este es el tratamiento pulpar más común en la dentición temporal.
- Indicaciones
– inflamación pulpar confinada a la pulpa cameral,
– fracturas pulpares cariosas, traumáticas o mecánicas,
– deterioro coronario significativo, niños con alto riesgo de caries,
– dientes asintomáticos, reabsorción radicular < 2/3)
- Contraindicaciones
– contraindicaciones generales,
-un absceso, una fístula, movilidad patológica, reabsorción interna o externa patológica
-radiolucidez periapical o interradicular, calcificaciones pulpares, hemorragia incontrolable después de la extirpación completa de la pulpa cameral.
- Técnico
-Rx preoperatoria
-Anestesia local
-Disposición del campo quirúrgico.
– Curetaje completo de la lesión cariosa + extirpación pulpar realizada con excavador afilado o fresa de bola de diamante montada sobre turbina de 2 mm de espesor.
– Colocación de una bolita de algodón estéril impregnada con suero fisiológico y mantenida en la cavidad durante 5 minutos seguido de la colocación del material de taponamiento,
Esta pulpotomía puede ser fijadora o no fijadora.
- Pulpotomía con fijación pulpar
*Pulpotomía con formocresol
Luego del desalojo de la pulpa cameral se aplica un algodón empapado en formocresol en las entradas de los conductos durante 5 minutos. Se aplica un material de recubrimiento (zoe) a los muñones pulpares. Luego se restaura el diente con un material definitivo. Numerosos estudios tienden a demostrar que este producto es mutagénico.
* Fijaciones con otros fijadores El glutaraldehído es una alternativa al formocresol pero ya no se utiliza.
B- Pulpotomía sin fijación pulpar
* Pulpotomía con óxido de zinc-eugenol luego de la amputación de la pulpa cameral, se deposita pasta de óxido de zinc en las entradas de los conductos, luego se puede realizar el tratamiento definitivo con cemento de ionómero de vidrio, amalgama o cofia preformada.
* Pulpotomía con sulfato de hierro (20%):
Ayuda a formar o fortalecer un coágulo sanguíneo. Después de la pulpotomía del diente temporal, se aplica bajo presión un algodón empapado en sulfato de hierro sobre los muñones pulpares durante 5 minutos. Luego se aplica un material tipo óxido de zinc-eugenol contra las entradas de los canales.
*Pulpotomía LASER
La combinación de LÁSER para realizar pulpotomía es múltiple. La mayoría de las veces, se utiliza el LÁSER de Erbio para eliminar la cavidad y abrir la cámara, luego se utiliza el LÁSER de CO2 para lograr la hemostasia. A continuación se coloca un material de recubrimiento sobre los muñones pulpares.
*Pulpotomía con materiales que contienen calcio
Pulpotomía con MTA Se condensará a nivel de las entradas de los canales (4 horas para máxima dureza). Posteriormente se realiza el tratamiento definitivo.
Pulpotomía con sustituto de dentina a base de silicato tricálcico (Biodentine®) : Se aplica en contacto con los muñones pulpares. Es posible rellenar completamente la cavidad con Biodentine® y dejarlo colocado durante algunas semanas o incluso meses, para luego retirar 3-4 mm para un tratamiento permanente.
Pulpotomía con hidróxido de calcio : Su uso es muy limitado. Sin embargo, en la etapa I, es el único producto que permite preservar la radiculogénesis.
Pulpectomía 6-1-2
Definición 6-1-2-1
Es la eliminación de todo el parénquima pulpar después de una lesión cariosa extensa o un traumatismo y la obturación del sistema endodóntico. Es más difícil de lograr en dientes temporales: (Morfología de conducto variada, reabsorción fisiológica, germen definitivo subyacente)
- Indicación
– Presencia de inflamación pulpar irreversible, en estadio III o estadio III inicial ;
-Pulpotomía sin hemostasia posible después de 5 minutos de compresión.
- Contraindicación
-Si existen contraindicaciones sistémicas o si el niño no puede cooperar,
– Si el diente no es restaurable,
-resorciones patológicas internas o externas > 2/3,
– Si hay daño en el saco folicular del germen subyacente.
- técnico
A- tiempo coronario
Se curetea la lesión cariosa y luego se crea una gran cavidad de acceso utilizando una fresa endodóntica Zekrya® montada en una turbina.
Las paredes deben ser divergentes para adaptarse a la marcada curvatura de las raíces. Esta preparación coronal tendrá una forma diferente según el diente tratado: incisivo temporal (triangular); canino (ovalado); molar mandibular (triangular con base mesial o incluso rectangular); molar maxilar (triangular con base vestibular o incluso rectangular).
- tiempo de raíz
1- Evaluación de la longitud de trabajo
– Utilizando radiografía preoperatoria: Dado que las raíces de los dientes temporales se rizalizan de forma continua y asimétrica, es aconsejable utilizar una longitud de trabajo reducida de 2-3 mm en comparación con el ápice radiográfico.
– Uso de un localizador de ápices
– Uso de tablas de longitud
2- Conformación del canal
Las raíces de los dientes temporales, y por tanto los canales, son curvados. Por lo tanto, es aconsejable curvar previamente los instrumentos para evitar perforaciones.
Como la reabsorción es mayor con respecto al germen subyacente, la pared interna de las raíces es más frágil: por lo tanto, se utilizan limas precurvadas a lo largo de las paredes externas de las raíces.
* modelado mediante instrumentos manuales Se utilizan dos sistemas:
– Limas K : fabricadas en acero inoxidable o NiTi, se utilizan en diámetros crecientes, hasta 30 o 35, con un movimiento de rotación en sentido horario de un cuarto de vuelta, luego un movimiento de presión mientras se realiza el mismo giro en sentido antihorario.
– Limas Hedström, “H” : en acero inoxidable o NiTi, utilizadas en tracción. También se utilizan para aumentar el diámetro hasta el diámetro 30 o 35.*
*modelado con instrumentos rotatorios : dos categorías:
-Sistemas que utilizan varios instrumentos pasados secuencialmente, de conicidad y diámetro variables, e induciendo un modelado progresivo del canal. : ProTaper (Dentsply),;
-Sistemas que funcionan con un solo instrumento, con cono variable: WaveOne (Dentsply) y One Shape (MICRO-MEGA).
3- Soluciones de riego
*El hipoclorito de sodio es una solución económica y sus acciones antisépticas y bactericidas son muy efectivas.
*La clorhexidina es una solución irrigante adecuada, con baja toxicidad para los tejidos periapicales y acción antibacteriana, antifúngica y antiséptica residual. Por otro lado, no disuelve el tejido pulpar vivo.
*El suero fisiológico no es tóxico pero no tiene propiedades antibacterianas ni disolventes. Se utiliza principalmente para el enjuague final (después del riego con una solución antibacteriana).
* EDTA (ácido etilendiaminotetraacético) y ácido cítrico
Se utilizan para eliminar la “capa de barrillo” o mancha de dentina.
4- Relleno del conducto radicular
Técnica :
Los canales se cierran con un material reabsorbible que evitará interferencias con la erupción del germen subyacente.
Se introduce un lentulo en un contra-ángulo reductor en la longitud de trabajo – 2 mm – y luego se activa a baja velocidad en el sentido de las agujas del reloj.
Luego, la pasta de relleno se espesa y se coloca sobre el suelo de la pulpa con una torunda de algodón estéril o un tapón.
Materiales de relleno : El material de relleno ideal para el diente temporal debe tener las siguientes propiedades:
Tasa de reabsorción similar a la de la raíz del diente temporal; No irritante; Absorbible si se proyecta hacia el periápice; Antiséptico; Se adhiere a las paredes radiculares; Fácil de desobturar; Radiopaco; No decolora el diente.
- Pasta de óxido de zinc y eugenol : fue el primer material que se utilizó para empastes dentales temporales.
- Hidróxido de calcio : su tasa de reabsorción es más rápida que la de la raíz, lo que crea una nueva vía de acceso para las bacterias.
- El óxido de calcio es biocompatible, crea un tapón apical fuerte y penetra bien en los túbulos dentinarios, es muy poco radiopaco y la naturaleza expansiva del óxido de calcio en medios acuosos conduce a un riesgo potencial de fractura radicular.
- Pasta de yodoformo Es bien tolerada por los tejidos circundantes en caso de proyección en el periápice. No tiene efecto sobre la flora bacteriana anaeróbica.
- En dientes necróticos: recorte y desinfección del conducto radicular
Definición 6-2-1
Es una terapia que consiste en desinfectar un diente necrótico eliminando los residuos endoconductos y rellenando cuidadosamente el sistema de canales.
- Indicación
Diente temporal en estadios I y II afectado por necrosis pulpar con o sin patología periodontal
6-2-3 Contraindicación – Pacientes de riesgo; Diente en estadio III con necrosis pulpar y patología periodontal
- técnico
En el caso de un diente necrótico, el tratamiento endodóntico se realizará en dos tiempos (coronal y radicular), con medicación intersesión (gel de clorhexidina, hidróxido de calcio o pasta antibiótica) durante 7 a 10 días con el fin de desinfectar adecuadamente el diente.
7- Prescripción
- La prescripción analgésica de paracetamol se puede realizar dependiendo de la gravedad del caso y su potencial doloroso.
- Prescripción de antibióticos según el estado general del niño, presencia de hematomas, daño óseo o lesiones significativas de tejidos blandos.
8- Reconstrucción del diente temporal
Para los dientes anteriores, la cavidad de acceso palatino se puede restaurar con composite. Para los dientes posteriores, son posibles varias soluciones:
1- Cemento de ionómero de vidrio
Su facilidad de uso y el tiempo de trabajo reducido son ventajas importantes en la odontopediatría, especialmente cuando se trata de niños que no cooperan.
2- Resina compuesta
Estético y tiene excelentes propiedades mecánicas, de adhesión y sellado cuando se sigue el protocolo adecuadamente.
3- Funda pedodóntica preformada
Se coloca sobre el diente preparado tras rellenar la cavidad de acceso con cemento de ionómero de vidrio o IRM®. Tiene la mayor vida útil y permite conservar el espacio oclusal y mesiodistal.
9- Control postoperatorio
– Posteriormente se realizará un seguimiento postoperatorio cada dos semanas y posteriormente cada 6 meses hasta la caída fisiológica del diente temporal.
-Si el riesgo de caries del niño es alto, se puede reducir el intervalo entre dos revisiones.
Control clínico y radiológico postoperatorio (monitorización de la reabsorción de la pasta de relleno. Si existe patología apical o interradicular, o afectación sinusal).
10- Complicaciones de los tratamientos endodóncicos en dientes temporales
puede ser de 2 órdenes:
-Fallo clínicos: Infección (absceso); Dolor ; Movilidad no fisiológica
-Fallos radiológicos: Radiolucidez interradicular; Reabsorción interna; Reabsorción externa; Rizálisis inexistente; Mala reabsorción del material de relleno
11- Conclusión
Los tratamientos dentino-pulpares de dientes temporales siguen siendo un área en el que existen pocas certezas, tanto para cada caso particular como para ciertas cuestiones generales.
Debido a su anatomía variable a lo largo del tiempo, los tratamientos para dientes temporales siempre se realizarán según su etapa fisiológica.
Sólo aquellos en la fase de madurez (etapa 2) serán accesibles a todas las terapias.
En general, el recubrimiento pulpar y la pulpectomía se realizan con menos frecuencia que la pulpotomía, que sigue siendo el tratamiento pulpar más adecuado en la dentición temporal.
Bibliografías
1- Marysette Folliguet: Prevención de la caries dental en niños antes de los 3 años, 2006.
2- Sociedad Francesa de Odontología Pediátrica. Recomendaciones sobre la prescripción de flúor desde el nacimiento hasta la adolescencia
3- Actualización de la AFSSAPS sobre el uso de flúor en la prevención de la caries dental antes de los 18 años. Octubre de 2008.
4- Chahrazed SELLAF, Fatima Zohra SENOUCI BEREKSI y Fadia HADJ SLIMANE tesis de fin de estudio: ESTUDIO DESCRIPTIVO DE DEFECTOS ESTRUCTURALES DEL ESMALTE EN NIÑOS ESCOLARES DE 6 A 15 AÑOS; 2017.
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