ENFOQUES TERAPÉUTICOS DE LAS LESIONES INTERRADICULARES
La lógica del tratamiento de las lesiones interradiculares es la misma que la de
Terapia periodontal en general. Los aspectos terapéuticos se agrupan según el grado de afectación de la furca. La elección de la terapia puede ser compleja para
practicante porque existen muchos tratamientos. Algunos tratamientos han resistido la prueba del tiempo y otros han surgido gracias a los avances científicos, entre ellos
en ingeniería de tejidos.
- Los objetivos del tratamiento de las lesiones interradiculares
- Eliminar la reacción inflamatoria e infecciosa que genera la destrucción periodontal,
- Restablecer condiciones favorables para el control de la placa bacteriana para prevenir recurrencias,
- Lograr la satisfacción estética y funcional del paciente.
- Abordaje terapéutico de las lesiones interradiculares.
Las diferentes terapias utilizadas para el tratamiento de las lesiones interradiculares están representadas por una terapia etiológica no quirúrgica y una fase quirúrgica. La elección de la terapia quirúrgica puede ser compleja para el médico. Distinguimos:
- Terapias conservadoras
Estos tratamientos consisten en desbridar las lesiones interradiculares y modificar la anatomía del odonto y periodonto con el fin de optimizar el control de la placa. Encontramos:
- Cirugía plástica de encías,
- Arterias coronarias,
- Osteoplastias.
- Terapias resectivas
Estos tratamientos tienen como objetivo crear una anatomía positiva para facilitar la limpieza y el control de la placa. Estos dependen de la anatomía de la raíz y del tejido circundante. Encontramos:
- Túnel,
- Hemisección (o separación de raíces),
- Amputación de raíz (o resección).
- Terapia regenerativa
El objetivo de este enfoque terapéutico es restaurar los tejidos destruidos por la enfermedad mediante
permitiendo la regeneración ósea. Encontramos:
- Relleno óseo,
- Regeneración tisular guiada,
- Factores de crecimiento y diferenciación,
- Proteínas derivadas del esmalte.
- Terapia etiológica no quirúrgica
- Alisado radicular y desbridamiento
El alisado radicular a ciegas y el desbridamiento son generalmente eficaces porque las profundidades de las bolsas en las furcaciones rara vez superan los 4 mm.
El uso de instrumentación sónica o ultrasónica y curetas manuales proporciona resultados comparables en términos de ganancia de inserción para dientes de una sola raíz.
Para dientes multirradiculares, el uso de instrumentación ultrasónica parece
preferible. Las últimas muelas presentan muy frecuentemente concavidades radiculares e irregularidades superficiales a nivel del techo de sus furcas que son difíciles de alcanzar con curetas y que favorecen la retención de biopelículas bacterianas.
Sin embargo, se pueden utilizar minicuretas Gracey y curetas específicas siempre que la entrada de la furcación sea adecuada.
- Odontoplastia coronaria
En ocasiones es necesaria una odontoplastia coronal para optimizar las maniobras de higiene en la entrada de la furcación. Este tipo de cirugía plástica puede de hecho corregir una protuberancia cervical.
prominente o una proyección del esmalte que promueve la retención de la placa dental.
a). Técnicas de odontoplastia coronaria
La odontoplastia se realiza sin anestesia para controlar mejor la sensibilidad dental, bajo irrigación y con una fresa de diamante de grano fino montada en una turbina o contraángulo con anillo rojo, o bien utilizando un inserto sónico de diamante.
También se recomienda encarecidamente la aplicación de un barniz protector de flúor y/o la prescripción de una pasta dentífrica fluorada combinada con enjuagues bucales también con flúor para reducir los riesgos de sensibilidad y caries.
- Indicación de odontolpastia coronal
- Ayuda a eliminar las perlas de esmalte expuestas dentro de la bolsa periodontal.
- Reducir la importancia de una proyección de esmalte que llega a la furcación,
- Ampliar la entrada de una furcación o reducir la convexidad de su techo para facilitar la instrumentación.
c) Contraindicaciones para la odontoplastia coronaria
Este procedimiento está contraindicado en dientes agrietados o con sensibilidad dentinaria preexistente y en pacientes con alto riesgo de caries.
- Osteoplastia
Esta técnica se recomienda en presencia de balcones óseos. Este procedimiento tiene como objetivo recontornear el hueso alveolar sin eliminar el hueso de anclaje, con el fin de obtener una morfología gingival en filo de cuchillo que se adapte mejor a los contornos dentarios facilitando al mismo tiempo las maniobras de higiene en la entrada de la furca.
a).Técnica Osteoplastia: Se puede realizar de varias maneras, utilizando:
- de un cincel de hueso;
- de una fresa de bola de diamante montada en un contraángulo con un anillo rojo, o de una
fresa de bola de tungsteno montada sobre contraángulo con anillo verde o azul, bajo irrigación en ambos casos;
- de un piezotomo con inserto de diamante.
- Acceso quirúrgico
El acceso quirúrgico, mediante la creación de un colgajo de espesor total, puede estar indicado para realizar correctamente el alisado radicular o el desbridamiento de las lesiones.
interradicular. En presencia de situaciones clínicas específicas:
- Lesión interradicular grave clase 1; componente horizontal cercano a 3 mm asociado a un componente vertical mayor a 3 mm;
- Diente multirradicular con tronco radicular medio o largo que dificulta el acceso a la lesión interradicular.
- Se requiere cirugía de conducto radicular u osteoplastia.
- Cirugía mucogingival
Cuando el tejido queratinizado opuesto a una LLR Clase 1 está ausente, reducido o delgado, las maniobras de higiene pueden ser difíciles. Se puede entonces proponer una cirugía de fortalecimiento mucogingival para mejorar la morfología del periodonto superficial y facilitar el cepillado.
- Tratamientos quirúrgicos
A menudo es necesario un tratamiento quirúrgico secundario. Este último permite satisfacer varios objetivos:
- Estabilizar aún más la afectación de la furca mediante cirugía de saneamiento;
- Potenciar la reparación tisular con el fin de obtener el relleno total o parcial del LIR mediante cirugía regenerativa;
- Transformación de LIR clase II en clase III mediante cirugía de tunelización.
- Cirugía de saneamiento
La creación de un colgajo de acceso para poder salir a la superficie al aire libre y realizar el desbridamiento.
Efectivamente la lesión interradicular puede asociarse con plastias dentales, óseas y/o gingivales para modificar la morfología local de los tejidos, reducir la profundidad de las bolsas.
periodontal o mejorar las posibilidades de limpieza.
Este colgajo de acceso es de espesor completo o de espesor mixto y se puede reemplazar o mover a su posición al final del procedimiento.
- Terapias resectivas:
tiene). Túnel
La tunelización es el procedimiento quirúrgico que mediante un colgajo apicalizado de espesor mixto asociado a osteoplastia-osteotomía, permite transformar una LLR clase II en una clase III para permitir el paso de cepillos.
Los dientes mandibulares son más adecuados para la realización de este procedimiento, cuya indicación se limita a LIR expuestos, clase II severa asociada a una subclase (a). Es importante
armonizar las crestas para que los relieves óseos no constituyan un obstáculo para el paso de los cepillos. Una vez creado el espacio, el colgajo se reposiciona apicalmente y se sutura. El paciente debe tener un control riguroso de placa con el fin de reducir el riesgo de formación de caries radicular, la cual tiene un alto riesgo de ocurrencia a mediano plazo si el paciente no asegura un buen control de placa.
- Amputación de raíz y hemisección
La amputación radicular consiste en la extracción de una o más raíces de un diente multirradicular conservando la corona.
Indicaciones:
- Endodoncia: incapacidad para realizar el tratamiento endodóntico.
- Periodontal: afectación de furca clase II (hay varios parámetros clínicos presentes):
- Altura del tronco radicular : Un tronco radicular corto es más favorable que un tronco medio o largo, porque facilita el acceso a la furcación y asegura la persistencia de suficiente soporte óseo después de la intervención.
- La situación de las raíces. La ausencia de proximidad interradicular (grado de divergencia radicular) es un criterio determinante; las raíces no deben estar fusionadas.
- La morfología de la lesión ósea . Si la pérdida ósea es más marcada a nivel de una raíz, la situación es aún más favorable.
- El estado del endodoncia . El diente resecado debe estar despulpado y la restauración coronal debe ser impermeable.
- Morfología de la raíz . Las raíces largas y anchas permiten mantener una cantidad significativa de adhesión residual después de la cirugía.
a). Técnica de amputación radicular:
- Fase endodóncica : Se debe realizar un tratamiento endodóncico adecuado antes de la resección, generalmente un relleno temporal de Ca(OH) ₂ puede ser suficiente. Debe evitarse la amputación vital.
- Fase resectiva :
- Asepsia, anestesia
- Incisiones intrasulculares
- elevación de un colgajo vestibular y lingual de espesor completo;
- Amputación de raíz mediante fresa de carburo de tungsteno.
- Avulsión de raíces seleccionadas
- Alisar las esquinas afiladas o picos que deja la línea de incisión con un cortador de diamante de grano fino.
- Apicalización del colgajo
- Suturas.
b)Técnica de amputación coronorradicular:
- Separación de la corona hasta la cámara pulpar;
- Movilización de un colgajo mucoperióstico vestibular y lingual;
- Separación de raíces con fresa de diamante para fisuras;
- Extracción de la parte del diente que se pretende extraer;
- Eliminación de tejido de granulación, raspado/alisado radicular;
- Remodelación de superficies dentales;
- Suturas.
- Cirugías regenerativas
Estas terapias tienen como objetivo modificar la morfología de la región interradicular, ya sea mediante
Relleno, ya sea por regeneración de tejidos destruidos. Estos tratamientos se aplicarán principalmente a las lesiones de clase II.
- Injerto óseo
Entre los diferentes injertos óseos encontramos:
- Autoinjerto,
- Aloinjerto,
- Xenoinjerto,
- Injertos aloplásticos.
- Autoinjertos:
El autoinjerto implica la colocación de un injerto óseo donde el paciente es a la vez donante y receptor.
- El hueso se toma intra o extrabucalmente (origen autógeno).
- Luego se procesa la muestra y se injerta al nivel de la lesión de furca previamente desbridada y preparada.
- Es una técnica difícil y exigente, costosa debido al tiempo que lleva retirar el injerto.
- Aloinjerto:
Hueso humano de un banco de huesos. Este último se extrae de un donante en condiciones estériles dentro de las 24 horas siguientes a la muerte. El hueso se procesará desgrasándolo, cortándolo en virutas y cultivándolo para excluir la contaminación bacteriana. El hueso se liofiliza y se congela a muy baja temperatura.
- Xenoinjerto:
Utilizamos Bio-Oss® que es un hueso de origen animal. Es una sustancia mineral ósea natural, inorgánica, biocompatible y reabsorbible. Cuando se utiliza se mezcla con suero fisiológico o con sangre del paciente utilizando instrumentos estériles. Nosotros
Luego lo aplica en estrecho contacto con el defecto óseo furcatorio.
Este injerto es una alternativa al aloinjerto y autoinjerto, de fácil obtención, su costo es accesible y es de fácil obtención.
- Injertos aloplásticos:
Se utilizan materiales sintéticos para superar las desventajas de los materiales de origen animal o humano. Carbonato de calcio,
fosfatos tricálcicos así como hidroxiapatita que son todos biocompatibles.
- Técnica quirúrgica:
La colocación del injerto o material requiere la creación de un colgajo mucoperióstico que nos permita tener un buen acceso a la lesión. Se realizan incisiones intrasulculares y de alivio para asegurar la laxitud del colgajo.
- Intentamos preservar al máximo los tejidos y papilas para permitir el cierre más hermético posible una vez finalizado el procedimiento.
- Una vez levantado el colgajo se desbrida la lesión y se alisan las raíces.
- Se pinchan las paredes del hueso para estimular la osteogénesis; estos pequeños orificios se realizan utilizando una hoz o una fresa redonda.
- Este paso es importante porque el éxito del injerto depende en gran medida del estrecho contacto entre el tejido óseo y el injerto.
- Vuelva a colocar la solapa haciendo puntadas lo más apretadas posible.
- Regeneración tisular guiada (RTG):
La regeneración tisular guiada (GTR) implica establecer una barrera física entre la superficie de la raíz y el tejido gingival para evitar la migración apical de las células epiteliales.
periodontal. Esto evita la formación de un epitelio de unión largo y promueve la proliferación de células desmodontales y óseas para obtener nuevo tejido óseo, nuevo cemento y nuevo tejido conectivo.
Indicación
- Debido a la complejidad anatómica de los molares superiores, el uso de técnicas aditivas quedaría limitado al tratamiento de los molares inferiores (clase II).
- Tratamiento de defectos intraóseos de pared simple, doble o triple en pacientes no fumadores con buen control de placa.
Las diferentes membranas
Membranas no reabsorbibles:
La primera membrana no reabsorbible utilizada fue Millipore® (NYMAN et al., 1982). Posteriormente, se utilizó una membrana de PTFE-e (politetrafluoroetileno expandido).
Membranas reabsorbibles:
Fueron desarrollados para evitar el segundo procedimiento de extirpación quirúrgica. Existen dos tipos: colágeno y sintético.
- Factores de crecimiento y diferenciación
- Derivados de la matriz del esmalte:
Estos son factores de inducción que permitirán la atracción quimiotáctica de los preosteoblastos y su diferenciación en osteoblastos maduros; Por lo tanto, también permiten la osteogénesis .
- BMP (proteínas morfogenéticas óseas)
Pueden inducir la transformación de células mesenquimales en osteoblastos maduros, iniciando así la osificación. Tienen por tanto la doble función de factor de proliferación y diferenciación.
Conclusión
El tratamiento de las lesiones de furcación supone un reto terapéutico para el profesional. Gracias a numerosos instrumentos, materiales y técnicas, hemos podido mejorar los resultados y la durabilidad de los tratamientos a lo largo de los años. Cuando las indicaciones son buenas, las terapias aplicadas a las lesiones de furcación dan buenos resultados. Él es
Es tranquilizador comprobar que siguen siendo pertinentes y que garantizan resultados duraderos.
ENFOQUES TERAPÉUTICOS DE LAS LESIONES INTERRADICULARES
Las caries profundas pueden requerir un tratamiento de conducto para salvar el diente.
Las carillas dentales pueden corregir dientes manchados o malformados.
Los dientes desalineados pueden causar problemas del habla.
Los implantes dentales previenen la pérdida ósea en la mandíbula.
Los enjuagues bucales antisépticos reducen las bacterias que causan infecciones.
Los dientes de leche cariados deben tratarse para evitar complicaciones.
Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.