Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
Descripción del curso
- Introducción
- Definiciones
- Datos epidemiológicos
- Patologías generales del anciano
4.1 Patologías gastrointestinales
4.2 Patologías cardiopulmonares
4.3 Patologías neuropsiquiátricas
4.4 Patologías endocrinas
4.5 Restricciones leucomotoras
- Determinación del perfil nutricional
- Factores socioeconómicos y de comportamiento
- Realización práctica del examen clínico
7.1 Examen de las mucosas
7.2 Examen de idioma
7.3 Examen de las glándulas salivales
7.4 Examen de los dientes
7.5 Patologías relacionadas con el uso de prótesis dentales
7.6 Examen de las áreas de ganglios linfáticos
7.7 Osteonecrosis relacionada con bifosfonatos
Conclusión
- Introducción
El envejecimiento fisiológico, las patologías crónicas y el entorno psicosocial son fuentes de vulnerabilidad en las personas mayores. Estos factores inciden en las patologías bucales mientras que las condiciones bucales pueden por el contrario agravarlas y llevar al paciente a una espiral de descompensación. El examen clínico debe consistir en un abordaje global de la persona mayor, lo que le confiere su carácter específico.
Ettinger definió tres categorías de personas llamadas “ancianas”:
– pacientes mayores independientes;
– pacientes ancianos frágiles;
– pacientes ancianos totalmente dependientes.
A nivel internacional, la inclusión de la geriatría en los planes de estudio de odontología se ha debatido desde la década de 1970. Los datos actuales indican que la odontología geriátrica no es un componente significativo de los planes de estudio de odontología.
- Definiciones
2.1 Persona mayor: para la mayoría de los autores una persona mayor es una persona que tiene 65 años o más.
2.2 Dependencia o (pérdida de autonomía): La dependencia es la incapacidad parcial o total de una persona para realizar, sin ayuda humana, las actividades de la vida diaria, ya sean físicas, psicológicas o sociales, y adaptarse a su entorno.
2.3 Envejecimiento : es un proceso fisiológico inevitable, lento y progresivo que produce el debilitamiento del organismo. Es el resultado de los efectos interrelacionados de factores intrínsecos (genéticos) y extrínsecos (hábitos alimentarios, medio ambiente, etc.).
- Epidemiología
Para la mayoría de los autores, un sujeto anciano es una persona mayor de 75 años o mayor de 65 años y que presenta diversas patologías.
En Argelia:
Se reporta que la población mayor de 65 años representa el 6,5% o 3,4 millones de la población general en 2018 y una proyección de 12,5% o 7,2 millones en 2040. La tendencia ascendente es universal, se observa en todos los países.
- Patologías generales del paciente anciano
El número de patologías generales varía con la edad independientemente del nivel de dependencia del paciente. El estudio de Denton muestra que el 90% de las personas mayores de 65 años padecen una enfermedad crónica.
Es comprensible entonces que la edad en sí misma represente un riesgo para el profesional de encontrarse ante una patología crónica durante los tratamientos odontológicos.
Las diversas patologías que se presentan en la población anciana repercuten en
Estado de salud bucal y protocolos de atención y viceversa.
4.1 Patologías gastrointestinales:
Se manifiestan más comúnmente por dolor epigástrico, regurgitación gastroesofágica, úlceras y hernias hiatales.
A nivel bucal: La mayoría de patologías de este tipo se manifiestan por alteraciones mucosas y periodontales (por ejemplo, candidiasis, dolor bajo prótesis). En casos de enfermedad de Crohn pueden aparecer úlceras en la boca. Durante el reflujo gastroesofágico, la modificación del pH salival hace que sean frecuentes las abrasiones del esmalte debido al ataque ácido.
4.2 Patologías cardiorrespiratorias:
Se observan en todas sus formas: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, secuelas de accidentes cerebrovasculares.
Estas patologías requieren un cuidado bucal adecuado para limitar las sobreinfecciones. Cuando están en evolución pueden dar lugar a múltiples extracciones con el fin de erradicar focos infecciosos comprobados. La presión arterial alta no tratada reduce la resistencia al estrés y predispone a accidentes en silla de ruedas que van desde la simple ansiedad hasta ataques cardíacos.
Las infecciones orales pueden empeorar la enfermedad valvular. El paso de gérmenes al torrente sanguíneo, ya sea de forma espontánea, es decir desde una fuente infecciosa, o causado por la manipulación con instrumentos, da lugar a un injerto bacteriano en las válvulas cardíacas.
4.3 Patologías neuropsiquiátricas:
Los delirios obsesivos, la enfermedad de Parkinson y la enfermedad de Alzheimer tienen una prevalencia que tiende a aumentar con la edad.
Estas patologías tienen importantes repercusiones bucodentales. La mayoría de las polimedicaciones sialoprivas predisponen a numerosos ataques de caries.
Los problemas neurológicos complican la comunicación entre el paciente y el médico, las habilidades de afrontamiento y el mantenimiento de la higiene. Agravan las manifestaciones locales mencionadas así como los trastornos alimentarios.
4.4 Patologías endocrinas:
Las más comúnmente observadas suelen ser la diabetes tipo I o II. La prevalencia de diabetes entre las personas mayores que viven en instituciones es del 8,5%. Esta condición es una de las causas de la aparición de caries, especialmente del cuello, y de problemas nutricionales.
La diabetes mal equilibrada conlleva la realización de extracciones de dientes patológicos para prevenir el riesgo de infección. Reduce la capacidad de cicatrización y la saliva rica en glucosa predispone a la policaries. Una infección bucal no tratada puede descontrolar la diabetes.
4.5 Restricciones locomotoras :
La mayoría de las veces ocasionan un retraso en el acceso a la atención debido a la imposibilidad de desplazarse al consultorio odontológico. Si hay afectación de las extremidades superiores, el agarre y los movimientos necesarios para el cepillado son difíciles. La higiene se verá afectada. Las enfermedades reumáticas como la poliartritis provocan los mismos efectos.
Las infecciones bacterianas orales y la inflamación parecen tener un impacto directo en la evolución negativa de la poliartritis progresiva crónica.
Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
- Determinación del perfil nutricional:
La desnutrición tiene dos causas principales:
– Causa endógena por hipercatabolismo (patologías generales y síndromes infecciosos);
– Causa exógena por ingesta insuficiente de alimentos.
Por tanto, el examen clínico y la anamnesis deben, además de los datos clásicos, cubrir los elementos generales de salud anteriormente mencionados. La presencia de patologías psiquiátricas graves, patologías gastrointestinales (desregulación de la absorción intestinal), insuficiencia cardiorrespiratoria donde comer requiere esfuerzo (disnea de esfuerzo) así como dietas estrictas deben alertar a las personas sobre el riesgo de desnutrición.
Clínicamente, ciertos signos de desnutrición son fácilmente detectados por el médico: queilitis, lesiones gingivodentales y aspecto depapilado de la lengua. Al interrogar al paciente se le pregunta sobre la presencia de taquicardia, disnea de esfuerzo, vómitos, diarrea y dolor abdominal.
La dosificación de prealbúmina y más comúnmente de albúmina confirma un trastorno de
dieta (albúmina Tx < 35 g/l). La prueba MNA es un método sencillo para evaluar el nivel nutricional de una persona mayor.
El examen intraoral revela patologías locales propias de trastornos alimentarios, mal estado dental y hábitos alimentarios que inician un estado de desnutrición.
Restaurar la función masticatoria reduce el riesgo de desnutrición y previene el empeoramiento de patologías generales. El primer paso es erradicar el dolor para luego realizar una rehabilitación funcional muy rápidamente.
- Factores socioeconómicos y de comportamiento
Numerosos estudios muestran una relación entre el estatus económico y el estado de salud. El nivel de educación influye en el estado de salud y en el uso de la atención. Las personas con menor nivel educativo reportan más problemas dentales, más prótesis removibles y menor prevención. El vínculo con el nivel de ingresos va en la misma dirección. La demanda de prótesis fija es mayor en las categorías socioeconómicas altas (en relación al nivel de ingresos) mientras que la de extracción es más preponderante en los grupos socioeconómicos bajos. Por tanto, las estrategias para acceder a los tratamientos protésicos difieren en función del nivel de recursos materiales. Las personas con bajos ingresos están pues expuestas a un “fenómeno de renuncia” al cuidado.
- Realización práctica del examen clínico
El dentista está obligado a atender en consulta a personas mayores dependientes. También puede ser requerido para atender a un paciente hospitalizado en un servicio de geriatría, de seguimiento y rehabilitación, etc.
El examen clínico, a veces difícil de realizar, revela generalmente una higiene bucal deficiente o incluso inexistente, un estado dental y periodontal muy deficiente y la presencia frecuente de lesiones mucosas.
Los motivos de consulta son, generalmente, la búsqueda de focos infecciosos de origen bucodental, dolor bucal expresado o supuesto, prótesis dentarias defectuosas, etc.
En la mayoría de los casos se trata de un paciente muy “debilitado” con múltiples patologías generales cuyo cuidado requiere una plataforma técnica segura.
Los pasos del examen clínico del paciente anciano no son diferentes a los utilizados para los demás pacientes, excepto que estos últimos requieren mayor atención porque muy a menudo no logran relatar con precisión sus dolencias, de ahí la importancia de asegurarse de que se les escuche, se les dé tiempo y paciencia.
- La anamnesis debe ser completa y precisa para identificar mejor los problemas bucodentales de nuestros pacientes.
- Toda la información recopilada deberá ser mencionada en una hoja de observación.
Examen exoral:
Tras la inspección y palpación es necesario:
– Observar el estado de la piel, principal reflejo del envejecimiento y de los tegumentos.
– Evaluar la funcionalidad del sistema masticatorio (ATM, musculatura, excursiones mandibulares)
– Buscar la presencia o ausencia de adenopatías cervicofaciales.
– Evaluar la dimensión vertical existente, valorar la posición de los labios, distinguir entre alteraciones fisiológicas y patológicas (ligadas a la desaparición de dientes por ejemplo).
Examen intraoral:
Tras la inspección y palpación es necesario:
– Evaluar y detallar el estado dental: dientes, faltantes, presentes, desgaste, abrasión, grietas y tratamientos existentes.
– Estudiar las relaciones entre arcadas.
– Valorar el estado: periodontal, mucosa oral, efectividad y posibilidad de higiene bucal.
– Diagnosticar patologías bucodentales.
– Con especial atención a la cantidad y calidad de la saliva, a menudo afectadas por tratamientos farmacológicos múltiples.
– Evaluar el estado de la lengua (lisa y despapilada en caso de trastornos del gusto).
Exámenes de rayos X:
Una radiografía panorámica complementada con radiografías retroalveolares y retrocoronarias es esencial para:
- Una evaluación general de la salud bucal
- Detección de focos infecciosos y patologías óseas, evaluación de bolsas periodontales.
- Detección de procesos cariosos.
Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
7.1 Examen de las mucosas:
Un estudio realizado en 2000 en el departamento de Essonne sobre la “salud bucodental de las personas mayores dependientes” precisa que, sobre 308 sujetos examinados, el 6% presentaba una patología de la mucosa y el 2% una ulceración traumática.
Las lesiones mucosas a menudo pasan desapercibidas y deben buscarse sistemáticamente.
Se ven favorecidas por muchos factores, entre ellos, naturalmente, la acción del envejecimiento sobre los tejidos. Pero otros factores a veces inducen estas lesiones:
- Patologías generales,
- Drogas ;
- dependencia física;
- el estado mental;
- desnutrición;
- usando prótesis dentales inadecuadas.
- Leucoplasia:
Condición potencialmente maligna
- Carcinoma de células escamosas:
La ubicación preferida es el labio inferior, la lengua, la encía y el suelo de la boca.
- Queratosis reactivas:
Los traumatismos protésicos o dentales crónicos provocan ulceraciones, pero también reacciones queratósicas.
Las queratosis suelen ser heterogéneas:
- Verrugosa, de color blanco perlado, de consistencia firme y con un relieve más o menos pronunciado;
- Mixta, asociando áreas erosivas dentro de una formación queratósica.
Estas lesiones deben tratarse con el máximo cuidado debido a que son lesiones con un riesgo potencial de transformación maligna, especialmente si se añaden factores de riesgo (tabaco, alcohol, etc.).
- Lesiones bucales de enfermedades dermatológicas
- Liquen plano : Probablemente de origen disinmune, el liquen plano oral es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel y las mucosas. La localización oral es más común que el liquen cutáneo. Esta dermatosis se desarrolla a lo largo de varios años y da lugar a un estado cicatricial conocido como enfermedad post-liquen. Durante este desarrollo, el liquen sufre una sucesión de ataques más o menos inflamatorios y cambia de aspecto para volverse atrófico o escleroatrófico.
- Dermatosis ampollosas: Entre estas lesiones autoinmunes con desprendimiento subepitelial, el penfigoide ampolloso y el penfigoide cicatricial son más frecuentes en los ancianos. Se enmarcan en el cuadro de la gingivitis erosiva crónica. Las encías están muy eritematosas, brillantes y dolorosas al tacto. Después de frotar ligeramente la encía, es posible desprender el epitelio utilizando unas pinzas, este es el signo de las pinzas, en este caso positivo.
- Infecciones oportunistas:
- Micosis:
Son sin duda la patología más frecuentemente observada en los ancianos.
Las formas difusas agudas son bastante raras y afectan principalmente, además de a niños pequeños, a ancianos y adultos debilitados (en particular, durante la infección por VIH). Aparecen en forma de eflorescencias blanquecinas más o menos floridas que se desprenden fácilmente mediante un simple raspado, dejando al descubierto una mucosa erosiva. Podemos encontrar formas eritematosas donde la capa blanquecina es escasa o nula, a diferencia de las formas pseudomembranosas. También existen formas localizadas, principalmente en la lengua y la bóveda palatina, con aspecto eritematoso o eritematopultáceo. Pero son las formas crónicas en focos las que dominan en los ancianos: candidiasis subprotésica, glositis candidiásica pseudomembranosa o eritematosa y atrófica, glositis media llamada romboidal o uranitis media, queilitis comisural candidiásica que a menudo se asocia a otra localización candidiásica oral.
- Virus: Más raras, pero no excepcionales en personas mayores inmunodeprimidas, son las infecciones agudas por herpes ( virus del herpes ) y el herpes zóster , que es peligroso debido a sus complicaciones (dolor post-zóster). Estas enfermedades contagiosas en adultos y ancianos requieren tratamiento en un entorno hospitalario. Durante el examen clínico se deben tomar las precauciones habituales, teniendo en cuenta los riesgos de transmisión viral.
7.2 Examen de idioma:
- Glositis atrófica: La parte posterior de la lengua puede ser el sitio de enrojecimiento y atrofia de las papilas. La lengua puede ser completamente lisa. Estos cambios provocan alteración del gusto y disminución del apetito.
- Lengua plisada (fisurada, escrotal): Se observa con mucha frecuencia y es asintomática, aparte de una sensibilidad exacerbada a las especias, al alcohol y a los alimentos demasiado picantes o ácidos, no es realmente patológica pero puede ser preocupante por su apariencia: la superficie dorsal de la lengua presenta múltiples fisuras y grietas, especialmente en dirección anteroposterior. No se ha encontrado etiología ni se ha propuesto tratamiento.
- Macroglosia : aumento del tamaño de la lengua, en los ancianos se debe principalmente a la pérdida de tono de los músculos de las mejillas o a expansiones de la cavidad oral tras la pérdida de dientes.
- Glosodinia o lengua ardiente : se observa en muchos pacientes de edad avanzada, a veces con un cuadro clínico atípico. Esto puede deberse a una deficiencia de vitaminas.
7.3 Examen de las glándulas salivales:
En pacientes de edad avanzada, el flujo salival disminuye provocando xerostomía o sequedad de boca. Se asumía que la boca seca era una consecuencia del proceso de envejecimiento.
Actualmente se acepta que la etiología de la xerostomía es medicinal.
(Antihistamínicos, antihipertensivos, diuréticos, antidepresivos) y radioterapia. Desafortunadamente, estos medicamentos a menudo se recetan en la edad adulta y, por lo tanto, la xerostomía se considera una enfermedad geriátrica.
El examen de las glándulas salivales debe ser exhaustivo debido a la frecuencia de ciertas patologías salivales en los ancianos, a saber:
- Patología tumoral benigna o maligna
- Submandibulitis distrófica esclerosante
- Calcinosis salival
- Síndrome de Gougerot-Sjogren o síndrome seco.
Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
7.4 Examen de los dientes:
El edentulismo es común entre los adultos mayores en todo el mundo y está fuertemente asociado con los niveles socioeconómicos y educativos. Los estudios epidemiológicos muestran que las personas de bajo nivel socioeconómico tienen más probabilidades de ser edéntulos que las personas de clase social alta.
La caries dental y la enfermedad periodontal son las principales causas de extracción de dientes.
Fumar también es un factor de riesgo para la pérdida de dientes, especialmente en personas que han fumado mucho durante muchos años.
7.5 Patologías relacionadas con el uso de prótesis dentales
7.5.1 Estomatitis subrotésica :
Es una lesión común de la mucosa oral causada por prótesis dentales en poblaciones de edad avanzada. En muchos casos de estomatitis subprotésica, la colonización por levaduras en el intradós de la prótesis es el origen de esta estomatitis. La estomatitis subdentadura está estrechamente relacionada con la higiene bucal.
Otros factores que pueden ser incriminados son:
- Prótesis no retirada durante la noche.
- No se respetó el remojo nocturno de la prótesis.
- Utilizar productos de remojo inadecuados
7.5.2 Ulceración traumática: Son frecuentes y están relacionadas con prótesis antiguas, ganchos inadecuados o traumatismo por algún diente dañado. Es necesaria vigilancia porque el dolor rara vez es verbalizado por el paciente.
Ambas lesiones son más comunes en personas con dentaduras postizas completas que en personas con dentaduras postizas parciales removibles.
Las ulceraciones de origen traumático deben desaparecer rápidamente (8 a 15 días) después de la eliminación de la causa irritante. Si no es así es necesaria una biopsia.
7.5.3 Hiperplasia fibroepitelial : Es una lesión frecuente en personas portadoras de prótesis removibles antiguas e inadecuadas , debido a la reabsorción ósea ligada al envejecimiento. Esto produce movimientos repetidos de succión y succión que causan la evaginación de la mucosa, creando hiperplasia fibrosa en forma de crestas a veces con forma de “páginas de libro”. Las localizaciones más frecuentemente se localizan a nivel del vestíbulo o del surco pelviolingual anterior. La exéresis quirúrgica con control histopatológico y rehabilitación de las prótesis será el curso de acción.
7.5.4 Queilitis comisural (queilitis angular, queilitis angular): Es una infección fúngica promovida, entre otras cosas, ya sea por el colapso fisiológico de la comisura labial (desgaste muscular en el anciano), ya sea por la reducción de la dimensión vertical de la oclusión en relación a prótesis antiguas y desgastadas, y la falta de soporte tisular. Esto crea un colapso del pliegue comisural que promueve la maceración asociada a la exudación de saliva ácida, ambiente favorable a la candidiasis y a las sobreinfecciones bacterianas. La queilitis angular suele ir acompañada de otra localización candidiásica oral, especialmente subprotésica.
Se investigará y tratará una deficiencia de vitaminas o anemia por deficiencia de hierro, frecuentemente asociada.
7.6 Examen de las áreas de ganglios linfáticos
Un examen de las áreas de los ganglios linfáticos cervicales completará el examen clínico.
La búsqueda de posibles adenopatías es parte integral de cualquier enfoque diagnóstico. Las lesiones persistentes, después de eliminada la causa, deben ser biopsiadas antes de ser sometidas a escisión según principios oncológicos.
7.7 Osteonecrosis asociada a bifosfonatos
Se observan cada vez con mayor frecuencia en personas mayores.
Estos medicamentos se pueden dividir en dos grupos:
- Los bifosfonatos se utilizan principalmente en el tratamiento de las osteólisis malignas (metástasis óseas de cánceres de mama y próstata, etc.), hipercalcemias malignas, etc. El papel de estas moléculas (ácido pamidrónico y zoledrónico) administradas por vía parenteral en casos de osteonecrosis de los maxilares está hoy fuera de toda duda (incidencia cercana al 1% con ácido zoledrónico);
- Bifosfonatos utilizados en el tratamiento de patologías no oncológicas (osteoporosis postmenopáusica y cortisona), administrados por vía oral (Bonviva®, Fosamax®, Didronel®, Actonel®, Aclasta®, etc.).
Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
Conclusión :
El envejecimiento de la población viene acompañado de una mayor demanda de atención en estomatología y cirugía maxilofacial. El médico se enfrenta a numerosos obstáculos en su aproximación al paciente mayor (terreno frágil, polimedicación, participación aleatoria del paciente, etc.).
En estos pacientes, el riesgo de sub o sobremedicalización es significativo. Todas estas consideraciones animan a veces al médico a elegir su enfoque terapéutico en función de la calidad de vida de su paciente. Para ello, destacamos la importancia del diálogo con el paciente y su familia.
Especificidades del examen clínico en odontología geriátrica
Las muelas del juicio pueden causar dolor si están mal posicionadas.
Los empastes compuestos son estéticos y duraderos.
El sangrado de las encías puede ser un signo de gingivitis.
Los tratamientos de ortodoncia corrigen desalineaciones dentales.
Los implantes dentales proporcionan una solución fija para los dientes faltantes.
El raspado elimina el sarro y previene enfermedades de las encías.
Una buena higiene dental comienza con el cepillado dos veces al día.