ETIOPATOGÉNESIS DE LA PERIIMPLANTITIS – TERAPIAS

INTRODUCCIÓN

1. Particularidades de los tejidos blandos periimplantarios
2. Definiciones de periimplantitis
3. Etiopatogenia
4. Factores de riesgo de periimplantitis:
   1. Historia de la periodontitis
   2. Comprobación de matrícula
   3. Diabetes
   4. Consumo de tabaco
   5. Presencia de tejido queratinizado
   6. Exceso de cemento en prótesis cementadas sobre implantes
   7. Naturaleza de la superficie del implante
   8. Factor oclusal

5. Clasificaciones morfológicas de las lesiones periimplantarias
6. Diagnóstico
7. Terapéutica para lesiones periimplantarias:
   1. Terapias no quirúrgicas:
      1. Tratamiento mecánico
      2. Tratamientos complementarios
   2. Terapias quirúrgicas:
      1. Colgajo de acceso / osteoplastia
      2. Técnicas de relleno/regeneración
      3. Explantación
8. Mantenimiento periimplantario CONCLUSIÓN

INTRODUCCIÓN :

Hoy en día, los implantes son parte integral del arsenal terapéutico para tratar la falta dentaria parcial o total en nuestros pacientes. La remodelación ósea fisiológica en el cuello del implante es sistemática y necesaria para establecer un espacio biológico alrededor de los implantes. Sin embargo, puede haber pérdida ósea patológica debido a la colonización bacteriana de los tejidos periimplantarios, causando así periimplantitis.

1. Particularidades de los tejidos blandos periimplantarios :

• Los tejidos blandos periimplantarios se denominan “mucosa periimplantaria” con un color rosa pálido que la diferencia de la mucosa alveolar con presencia de picaduras superficiales debido a la inserción de haces de fibras de colágeno debajo del epitelio de revestimiento.
• La altura del epitelio de unión periimplantario es significativamente cercana a la de su contraparte en la unión gingivo-dental (1 mm).
• Las fibras de colágeno del tejido conectivo periimplantario están orientadas paralelamente a la superficie del implante, en la que no es posible la inserción de estas fibras.
• El tejido conectivo periimplantario es particularmente rico en fibras de colágeno pero no en fibroblastos, lo que asegura una renovación tisular lenta.
• La red vascular periimplantaria es menos extensa debido a la ausencia de vascularización del ligamento periodontal que puede irrigar el tejido conectivo periimplantario.

2. Definiciones :

• Taller Europeo de Periodontología, 1980 : “Un proceso inflamatorio destructivo que afecta a los tejidos duros y blandos alrededor de los implantes osteointegrados y que conduce a la formación de una bolsa periimplantaria con pérdida ósea”.
• Alberktsson, 1986 : “La periimplantitis se define como una pérdida progresiva de hueso periimplantario que excede las normas aceptadas y se produce simultáneamente con una inflamación de los tejidos blandos”.
• Smith y Zarb, 1989 : “La periimplantitis se define como un proceso inflamatorio que afecta la mucosa y el hueso periimplantario y puede provocar una pérdida progresiva de los tejidos de soporte del implante”.
• Se adoptó una definición: “las enfermedades periimplantarias son infecciones. La mucositis periimplantaria describe una lesión inflamatoria dentro de la mucosa, mientras que la periimplantitis también afecta el soporte óseo” (Lindhe y Meyle, 2008) .

3. Etiopatogenia :

Los implantes dentales reemplazan las raíces de los dientes faltantes. La flora bacteriana que se encuentra alrededor de los implantes y en los surcos periimplantarios deriva de la flora natural de la cavidad oral. La composición de esta flora periimplantaria es similar a la de los surcos gingivo-dentales.

En pacientes parcialmente desdentados, la colonización de los surcos periimplantarios se producirá muy rápidamente por parte de los gérmenes de los surcos gingivo-dentales. En la persona totalmente desdentada, la ausencia de dientes reduce el número de

reservorios microbianos. Sin embargo, las criptas amigdalares y la lengua albergan principalmente gérmenes anaeróbicos que recolonizarán los nuevos sitios de implante en un plazo de 12 a 18 meses.

• Formación de biopelícula primaria :

La placa periimplantaria se organiza formando una biopelícula. La película permite la absorción de bacterias gracias a los componentes de su pared. Esta primera capa orgánica se deposita inmediatamente después de la exposición del implante en la cavidad oral. En los primeros minutos las bacterias aisladas empiezan a adherirse a él. Éstas luego comienzan su proceso de división y, en pocas horas, forman grandes agregados bacterianos.

• Similitudes con la periodontitis :

Las colonizaciones primarias son principalmente cocos grampositivos, más bien aeróbicos. La aparición de fenómenos inflamatorios corresponde a una deriva anaeróbica de la flora en la que las bacterias Gram-negativas se hacen más numerosas. La mayoría de las bacterias periodontal patógenas también están implicadas en la génesis de la periimplantitis. La única particularidad se refiere a la presencia de Stylococcus aureus que tiene la capacidad de colonizar cuerpos extraños y en particular aquellos de titanio.

4. Factores de riesgo :
   1. Historia de la periodontitis :

Antes de cualquier tratamiento con implantes, se debe tratar la enfermedad periodontal y luego estabilizarla, porque colocar los implantes en un entorno periodontal inadecuado podría comprometer el éxito del implante. El tratamiento de esta patología periodontal que afecta a los dientes residuales reduce el riesgo de enfermedad periimplantaria pero no la hace desaparecer. Por lo tanto, es esencial un seguimiento muy regular de los pacientes implantados.

2. Comprobación de matrícula :

Una higiene bucal muy deficiente (índice de placa ≥2) está fuertemente asociada con la presencia de periimplantitis (Ferreira et al. 2006).

La prevalencia de sangrado al sondaje aumenta a medida que aumenta el índice de placa.

El control de la placa alrededor de los implantes no es diferente al que hay alrededor de los dientes. Es importante cepillar los pilares de cicatrización del implante durante el período de osteointegración con un cepillo suave. Sin embargo, la accesibilidad a veces requiere el uso de cepillos de un solo mechón o hilo dental especial tipo Superfloss.

3. Diabetes :

La diabetes es una enfermedad sistémica que afecta la capacidad de curación en múltiples niveles, aumentando la susceptibilidad de los pacientes a las infecciones y la tasa de fracaso de los implantes ( Fiorellini y Nevins 2000 ). La diabetes se asocia con un mayor riesgo de periimplantitis, particularmente en sujetos con un mal control de su diabetes.

4. Consumo de tabaco :

Estudios sobre indicadores de riesgo de enfermedades periimplantarias informan una asociación significativa del tabaquismo con la mucositis periimplantaria, la pérdida ósea marginal y la periimplantitis (Roos-Jansaker et al. 2006, Fransson et al. 2008 ).

5. Presencia de tejido queratinizado :

La falta de tejido queratinizado alrededor de los implantes está relacionada con la acumulación de placa, inflamación del tejido, recesión gingival y pérdida de inserción. ( Lin y otros, 2013 ).

6. Exceso de cemento para sellado de prótesis sobre implantes :

Los estudios han demostrado que el exceso de sellador de cemento se asocia con signos de enfermedad periimplantaria en la mayoría de los casos y que después de la eliminación de este exceso, no se observaron signos clínicos de enfermedad periimplantaria.

7. Naturaleza de la superficie del implante :

Las características de la superficie de un implante dependen de su relieve (irregularidad de la superficie), rugosidad y composición química. Según los estudios, no se encuentran diferencias estadísticamente significativas entre los distintos tipos de implantes (mecanizados o de superficie rugosa), excepto la frecuencia de periimplantitis que es mayor para los implantes con superficie rugosa.

8. Factor oclusal :

Se ha observado que la destrucción del tejido periimplantario comienza a ocurrir con 250 µm de altura oclusal excesiva. Cuando esta carga oclusal se transmite a los tejidos periimplantarios, provoca una destrucción ósea mayor que la inducida por la placa bacteriana. Según Renvert, la sobrecarga oclusal no puede ser la causa de la periimplantitis. Según él, el traumatismo oclusal conduce sistemáticamente a la fibrointegración del implante y la etiología de la periimplantitis sigue siendo exclusivamente infecciosa.

5. Clasificaciones morfológicas de las lesiones periimplantarias :

• Clasificación de Spickermann et al, 1995:

Clase 1 : destrucción ósea sólo horizontal y poco marcada.

Clase 2 : destrucción ósea moderada con posible daño vertical aislado.

Clase 3 : destrucción ósea horizontal y circular más avanzada.

Clase 4 : Destrucción ósea grave con lesiones circulares extensas y, posiblemente, pérdida completa de una pared ósea.

Las clases 3 y 4 requieren la extracción del implante.

• Clasificación de Behnecke et al, 1997 : basada en el diagnóstico radiográfico de lesiones óseas:
  • Lesiones horizontales.
  • Lesiones columnares o en grietas.
  • Lesiones en forma de embudo.
  • Lesiones en forma de cuenco.
  • Lesiones que combinan las formas anteriores.
• Clasificación de Schwartz et al, 2007 :

Clase 1 : La bandeja del implante permanece a nivel crestal.

Clase 2 : la bandeja del implante se ubica por encima del nivel crestal.

6. Diagnóstico :

El diagnóstico de periimplantitis se basa en diferentes criterios: sondaje, supuración, análisis radiográfico y movilidad (Heitz-Mayfield 2008).

• La encuesta :

• Esencial para el diagnóstico de enfermedades periimplantarias.
• Sondear con fuerza ligera (0,25 N) evitando dañar los tejidos periimplantarios.
• El sangrado al sondaje indica la presencia de inflamación de la mucosa periimplantaria y puede utilizarse como indicador de pérdida de tejidos de soporte.
• Un aumento en la profundidad de sondaje a lo largo del tiempo se asocia con una pérdida de inserción.

• Supuración : es el signo de una lesión infecciosa y de un estado avanzado de inflamación periimplantaria, generalmente a nivel de una bolsa profunda.
• Radiografías : son necesarias para evaluar y comparar el nivel óseo alrededor de los implantes, particularmente en el nivel proximal. La imagen panorámica proporciona una visión global pero no es lo suficientemente precisa; preferimos las radiografías de cono largo que nos permiten visualizar la pérdida ósea mesial y distal.
• Movilidad : el implante indica una pérdida completa de osteointegración, por lo que está indicada su extracción.

7. Terapéutica para lesiones periimplantarias :

El elemento esencial en el manejo de la periimplantitis es la necesidad de intervenir lo más pronto posible. Todos los autores coinciden en los siguientes puntos:

• Implementación de una higiene bucal efectiva.
• Equilibrio de fuerzas oclusales.
• Desbridamiento mecánico supra y subgingival de la lesión periimplantaria asociado a tratamiento antibacteriano local.
• Terapia antibiótica sistémica.
• Pulido mecánico y desinfección química de la superficie del implante.

1. Terapias no quirúrgicas:
   1. Tratamiento mecánico:

El objetivo del desbridamiento mecánico es idéntico al del tratamiento periodontal, es decir, la eliminación de las biopelículas microbianas supra y subgingivales. Sin embargo, la instrumentación utilizada difiere de la empleada en periodontología para no alterar la superficie de los implantes. Se recomienda utilizar instrumentos específicos fabricados en plástico o carbono, posiblemente recubiertos con una aleación de oro.

El desbridamiento mecánico se puede realizar bien con curetas específicas con formas adaptadas a los implantes, o bien con insertos ultrasónicos de teflón, carbono o material compuesto.

Las superficies metálicas accesibles finalmente se pulirán con copas de goma y una pasta muy poco abrasiva.

2. Tratamientos adicionales :

Además del tratamiento mecánico, se han propuesto diferentes moléculas y varias modalidades de administración.

• A nivel local, la clorhexidina es, como siempre, la molécula antibacteriana de elección. Se aplica sobre la superficie del implante en forma de gel o se administra mediante irrigación. Los portadores de clorhexidina de liberación lenta han demostrado más beneficios.
• La terapia antibiótica local parece ser ligeramente más efectiva. Se trata de fibras de tetraciclina, que ya no se encuentran disponibles, o de gel de metronidazol al 25%, o de gel de doxiciclina, o de microesferas de minociclina.
• También se ha propuesto la antibioterapia sistémica con el uso de metronidazol solo o en combinación con amoxicilina siguiendo los mismos protocolos que los recomendados en periodontología (1,5 g/día en 2 o 3 dosis durante 7 días).
• El tratamiento con láser se consideró sobre la base de su acción bactericida y desintoxicante. Sin embargo, los resultados no son clínicamente significativos y la relación costo/beneficio no puede recomendar el tratamiento con láser en este momento.

2. Terapias quirúrgicas :
   1. Colgajo de acceso/osteoplastia:

Su objetivo es eliminar o, al menos, reducir la bolsa periimplantaria y restaurar los tejidos blandos periimplantarios a una morfología compatible con un acceso satisfactorio a la higiene bucal.

La elevación de un colgajo mucoperióstico permitirá la limpieza y posible tratamiento de la superficie del implante, eliminación de tejido de granulación y osteoplastia si fuera necesario. Sin embargo, el desbridamiento mecánico, incluso con visión directa, es limitado; por lo que el tratamiento químico suele resultar esencial.

2. Técnicas de relleno/regeneración:

En presencia de defectos óseos infraóseos periimplantarios y cráteres, el uso de técnicas de relleno y/o regeneración derivadas de la cirugía periodontal puede ofrecer esperanza de reconstrucción, aunque sea parcial, de los tejidos destruidos por la patología periimplantaria.

Hay muchos materiales disponibles y es posible identificar las siguientes técnicas:

• Protocolos para el relleno de la lesión con hueso autógeno, hueso de banco, hueso animal o materiales sintéticos (sustitutos óseos);
• Protocolos de regeneración ósea guiada utilizando membranas reabsorbibles o no reabsorbibles;
• Combinación de ambos protocolos (colocación de un producto de relleno fijado por una membrana de recubrimiento).

3. Explicación :

Cuando todas las terapias mencionadas anteriormente resultan ineficaces y no detienen el proceso de destrucción ósea, es necesario tomar la decisión de retirar el implante antes de que la pérdida ósea sea tal que ya no permita la colocación de un nuevo implante.

La explantación del implante requiere la utilización de una fresa hueca (trepano) cuyo diámetro interno será ligeramente mayor que el diámetro externo del implante o bien la inserción de un tornillo en la parte interna del implante conectado a una llave dinamométrica y así se realiza un movimiento de desenroscado del implante en su alojamiento alveolar.

La colocación de un nuevo implante sólo se considerará después de la reconstrucción ósea y la eliminación de los factores de riesgo que podrían haber contribuido a la periimplantitis.

8. Mantenimiento periimplantario :

El mantenimiento de los implantes es una parte integral del tratamiento con implantes. Debe considerarse durante la fase de estudio del proyecto de implante e implementarse en todas las etapas de su implementación. De esta forma cumplirá plenamente su función en la prevención de la periimplantitis y en el mantenimiento a largo plazo de los implantes. Requiere la cooperación continua del paciente.

La frecuencia de las sesiones de mantenimiento varía según los criterios de evaluación de riesgo del paciente; estas sesiones incluyen:

• un análisis de los tejidos periimplantarios;
• mantenimiento bacteriano preventivo;
• tratamiento precoz de la mucositis;
• una comprobación de oclusión.

Conclusión :

Si bien la tecnología de implantes ha revolucionado el tratamiento del edentulismo, la creciente aparición de complicaciones infecciosas como la periimplantitis plantea un enorme desafío.

Por tanto, la atención debe centrarse en la prevención mediante la selección de los casos que justifican la implantación, el saneamiento periodontal previo a la colocación de los implantes, las instrucciones de higiene bucal, el seguimiento regular acompañado en cada sesión de una cuidadosa profilaxis profesional. Estas medidas son las únicas que pueden limitar la aparición de estas complicaciones infecciosas que son la periimplantitis .

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