EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA FINES DE IMPLANTES – EXAMEN CLÍNICO
Introducción: El enfoque principal de la implantología ha cambiado desde lograr la osteointegración a producir restauraciones estéticas soportadas por implantes que imiten los dientes que se van a reemplazar. Se han ideado numerosas opciones terapéuticas para mejorar este objetivo. Por lo tanto, el médico debe ser capaz de discernir aquellas técnicas que ofrecen los máximos beneficios con el mínimo riesgo de fracaso. Por tanto, el examen del paciente es esencial y debe definir con precisión el problema, lo que hará evidente el tratamiento.
1-Perfil psicológico del paciente:
El análisis del perfil psicológico del paciente es un paso decisivo en la evaluación terapéutica. Es importante evaluar:
-los deseos del paciente (puramente funcionales o con un componente estético).
-la petición estética (realizable por el practicante o irreal).
-motivación del paciente (cumplir citas, habilidades de higiene).
Los trastornos psicológicos a veces son difíciles de diagnosticar. Ciertas patologías pueden considerarse como potenciales contraindicaciones para el uso de implantes dentales, estas son:
-síndromes psicóticos (esquizofrenia, paranoia).
– dismorfofobia (trastorno de la imagen corporal que raya entre la neurosis y la psicosis);
-síndrome de degeneración cerebral o senil (especialmente ligado a problemas de higiene);
-farmacodependencias (drogas, alcohol).
2-Salud general : el examen general debe ser riguroso. Se deberá completar un cuestionario médico detallado.
La Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA) clasifica a los pacientes según los riesgos inducidos por su estado general:
ASA1 : saludable, sin enfermedad general
ASA2 : enfermedad general leve que responde al tratamiento
ASA3 : enfermedad general moderada parcialmente corregida por el tratamiento
ASA4 : enfermedad general grave que amenaza la vida del paciente
ASA5 : paciente moribundo.
3-Examen clínico : El examen clínico consta de dos partes:
-un examen exo oral.
-un examen endo oral.
A-El examen exo oral: Incluye la evaluación de:
-del modelo esquelético
-del perfil facial
– músculos masticatorios
-articulaciones temporomandibulares (ATM) y apertura bucal.
-partes blandas;
-simetría facial;
-desde el perfil de la cara
-la armonía de los diferentes niveles del rostro;
– de la dimensión vertical;
-la morfología de los labios;
-sonrisa.
Modelo esquelético : el modelo esquelético debe observarse y registrarse según la clasificación de Angle (clase I (relación intermaxilar normal), II (maxilar prominente) o III (mandíbula prominente)).
b-Perfil facial : se observa el perfil del paciente con y sin prótesis. De esta manera se aprecia la importancia de la atrofia. El ángulo nasolabial, el volumen labial y la prominencia mandibular son indicios de pérdida de soporte de los tejidos musculocutáneos y mucosos periorales.
c-Los músculos masticatorios : la palpación de los músculos masticatorios permite evaluar su tamaño y actividad y da una indicación de las fuerzas masticatorias y la posible presencia de parafunciones como apretar, rechinar los dientes y mala postura.
a-ATM y apertura de boca:
La colocación de implantes dentales, especialmente en las zonas posteriores, requiere una apertura normal.
La palpación de la ATM se realiza colocando los dedos índice y medio en el trago de la oreja o colocando el dedo índice en el conducto auditivo externo y el pulgar en el trago. Se analiza la trayectoria de los cóndilos así como los movimientos de apertura y cierre de la boca.
Este examen puede revelar:
– una molestia;
– dolor;
– un trismo;
– una desviación del recorrido de apertura y cierre de la boca.
– ruidos de crujidos o estallidos en la articulación temporomandibular.
El tratamiento de estas afecciones debe integrarse en el plan de tratamiento general. Se debe determinar la reversibilidad de la patología. Ciertas patologías de la ATM que limitan la apertura bucal pueden contraindicar la colocación de implantes.
b-Partes blandas:
El examen visual de la cara y del cuello puede revelar deformaciones o coloración anormal de la piel (eritema, equimosis, despigmentación, etc.). El color de la cara también puede sugerir ciertos estados de palidez; anemia; cianosis: problema circulatorio).
La palpación bimanual permite evaluar la presencia y consistencia de cualquier nódulo. Se debe palpar toda la cadena ganglionar cervicofacial (supramandibulares, submandibulares, jugoauriculares, retroauriculares, occipitales y faciales), buscando adenopatías o induraciones.
Las glándulas salivales requieren palpación, el médico debe buscar los ostios para poder visualizar la existencia de secreción purulenta. La glándula parótida se palpa aplicando presión. El examen de la glándula submandibular se realiza de forma bimanual, posicionando los dedos índice y medio de una mano intraoralmente en el suelo de la boca y manteniendo los mismos dedos de la otra mano en posición exobucal.
También deben examinarse los músculos masticatorios. Una contracción muscular significativa puede indicar trastornos oclusales o articulares. Se palpan intraoralmente las inserciones de los músculos temporales en el proceso coronoideo y el hueso temporal. El masetero se examina colocando el dedo índice de una mano intraoralmente y sosteniendo exorbitantemente los dedos índice y medio de la otra mano.
c- Simetría facial :
La simetría facial se evalúa en relación con los planos vertical y horizontal. La línea media divide la cara en dos mitades, derecha e izquierda. Pasa por la mitad de la glabela, la punta de la nariz y la mitad del mentón. Cuando estos puntos de referencia no están alineados, el centro del labio superior sirve como punto de referencia.
La línea interpupilar, cuando es paralela al plano horizontal, constituye el punto de referencia horizontal ideal para realizar el análisis facial. Por lo general, es paralela a la línea que une las cejas y la línea comisural.
d- Perfil facial :
El análisis del perfil se realiza evaluando el ángulo que forman las líneas que unen la glabela, el punto subnasal y el pogonion (el punto más bajo y anterior del mentón).
Cuando el ángulo es de aproximadamente 170°, el perfil se considera normal. La retroposición del pogonión da lugar a un ángulo más bajo, el perfil es convexo. Una anteroposición marca un perfil cóncavo (ángulo > 180°).
La observación del perfil facial de pacientes edéntulos o con muchos dientes perdidos se realiza con y sin prótesis. De esta manera se aprecia la importancia de la atrofia. El ángulo nasolabial, el volumen labial y la prominencia mandibular son indicios de pérdida de soporte de los tejidos musculocutáneos y mucosos periorales.
e- Armonía de los diferentes niveles del rostro:
La fachada se divide normalmente en tres plantas, de igual altura:
-el nivel superior, delimitado por la línea del cabello y la línea de las cejas.
-el piso medio, delimitado por la línea de las cejas y la línea interauricular de la nariz.
-el nivel inferior, separado en dos partes por la línea comisural en proporción 1/3 – 2/3, y delimitado por la línea interalar de la nariz y la tangente a la punta del mentón. Está ocupada principalmente por los dientes y los labios, y tiene gran importancia en el enfoque global de la estética.
f-Dimensión vertical:
El nivel inferior de la cara define la dimensión vertical de oclusión (VDO). Cualquier flacidez del DVO debe ser restaurada para volver a armonizar las relaciones entre los diferentes niveles de la cara, el tono muscular y la forma general de la cara.
g- Morfología de los labios:
Los labios pueden ser gruesos, medianos o finos. El labio inferior suele ser el doble del labio superior. El médico buscará posibles lesiones labiales en la piel y en las mucosas (queilitis angular, ulceraciones, lesiones traumáticas, queilitis angular, etc.).
h- Sonrisa:
La línea de la sonrisa es baja, alta o normal. Se dice que la sonrisa es gingival cuando expone una altura de encía mayor a 3 mm. Una línea de sonrisa se considera ideal cuando la sonrisa revela completamente los dientes, además de 1 mm de encía visible. Cuanto más corto sea el labio superior, más visibles serán los incisivos maxilares.
Se debe registrar la longitud y el ancho de los dientes. Así como la presencia de diastema y el espacio disponible para cualquier diente que necesite ser reemplazado.
NB: en presencia de endentación anterior, el análisis del tipo de sonrisa del paciente es esencial. Puede ser difícil conseguir un resultado estético satisfactorio con una sonrisa gingival. Ciertas construcciones protésicas pueden entonces estar contraindicadas.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA FINES DE IMPLANTES – EXAMEN CLÍNICO
B-Examen endooral : El examen endooral incluye:
-una evaluación periodontal,
– un análisis oclusal,
-un estudio protésico,
-una evaluación estética;
a-Evaluación periodontal : Permite evaluar:
– el estado de los tejidos de soporte de los dientes residuales;
-inflamación gingival;
– pérdidas de apego;
-la importancia de la alvéólisis;
El pronóstico dental dependerá de la extensión y progresión de la enfermedad periodontal.
Los medios de diagnóstico son:
-índice de placa dental;
-índice de inflamación gingival;
-el índice de sangrado;
-medidas de profundidad de bolsillo;
– mediciones de recesiones gingivales;
-movilidad dental;
-una evaluación radiográfica de cono largo.
La evaluación permite valorar la pérdida ósea y establecer un diagnóstico y pronóstico periodontal para cada diente.
b-Análisis oclusal :
Las relaciones entre los dientes maxilares y mandibulares deben evaluarse estáticamente y durante diferentes movimientos funcionales.
-La clasificación angular determina la relación entre los arcos en dirección anteroposterior;
– El plano oclusal, visto de frente, es paralelo a los puntos de referencia horizontales (líneas interpupilar y comisural). De perfil, es paralelo al plano de Camper que pasa por el borde superior del trago de la oreja y el borde inferior del ala de la nariz. Se debe tener en cuenta una inclinación del plano oclusal con respecto a estas líneas de referencia porque altera la armonía facial.
Los movimientos de lateralidad permiten evaluar los contactos del lado de trabajo y del lado de no trabajo y determinar la presencia de una función de grupo o de una función canina.
La oclusión en máxima intercuspidación y en relación céntrica permite resaltar contactos dentodentales prematuros. En el sector anterior se mide el solapamiento y el resalte y se debe evaluar la disoclusión.
El análisis de oclusión también incluye el estudio de las facetas de desgaste. Estos indican una parafunción (bruxismo). El montaje de los modelos de impresión del paciente en un articulador permite un estudio detallado de la oclusión.
c-Examen protésico : Este examen nos permite evaluar:
-prótesis fijas y prótesis removibles usadas por el paciente;
-el espacio protésico residual;
-la elección de la prótesis residual para adecuarse al espacio disponible;
-fonación.
d-Evaluación estética :
La pérdida de dientes se evalúa de la siguiente manera:
-la línea de la sonrisa;
-la forma del arco (vestibular);
-la calidad y cantidad de los tejidos blandos;
-la línea de los cuellos de los dientes adyacentes;
-la relación con los dientes opuestos;
-soporte labial.
E-Dientes : el examen de los dientes debe especificar:
-dientes faltantes
-la presencia de caries
-el estado de los tejidos dentales: el tamaño de las restauraciones y la presencia de postes radiculares
F-Desgaste dental: Los componentes de desgaste dental se utilizan para indicar el grado de parafunción y las cargas oclusales que ha ejercido el paciente.
G-Tejidos blandos : es necesario el examen del frenillo, de los ganglios linfáticos y de los tejidos blandos para detectar lesiones patológicas.
H-Crete edéntulo : se examina la altura y el grosor de las crestas y se toma una impresión preliminar para identificar sus posiciones relativas en relación con el plano de los dientes protésicos mediante la observación de las prótesis, los dientes adyacentes y las mediciones de la distancia entre arcadas.
La reabsorción se puede anticipar observando el grosor y el hueso alveolar perirradicular de los dientes actuales.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA FINES DE IMPLANTES – EXAMEN CLÍNICO
Conclusión: El paciente debe ser informado con mucha precisión sobre las tasas de éxito, complicaciones, riesgos específicos, costo, compromiso de mantenimiento, si realiza el tratamiento, así como las alternativas y consecuencias si decide no realizar el tratamiento. Es fundamental que el paciente comprenda la propuesta terapéutica que se le hace y la acepte oficialmente.
EVALUACIÓN PREOPERATORIA PARA FINES DE IMPLANTES – EXAMEN CLÍNICO
Bibliografía:
-Ashok Sethi, Thomas Kaus Implantología clínica Diagnóstico, cirugía y técnicas restauradoras para la armonía estética y funcional Quintessence International
-METRO. DAVARPANAH, S. SZMUKLER-MONCLER, PMKHOURY, B. JAKUBOWICZ-KOHEN, H. MARTINEZ.
Manual de implantología clínica
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-Alfred Seban Patrick Bonnaud la evaluación preoperatoria para fines de implantes Colección de técnicas dentales de Masson
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