Evolución de los quistes maxilares
DEFINICIÓN
“Cavidades patológicas que no se comunican con el medio externo excavadas en el esqueleto maxilofacial, que presentan un contenido aireado, líquido, semilíquido, más raramente sólido. »
ETIOPATOGENIA
Los quistes mandibulares pueden:
-Ser consecuencia de un trastorno embriológico (quistes disembriológicos);
-Estar vinculado a una anomalía ósea;
-Estar asociado a un diente incluido;
-Tras una infección de origen dentario (quistes odontogénicos inflamatorios).
CLASIFICACIÓN
La reciente clasificación de los quistes maxilares por la Organización Mundial de la Salud desarrollada en 2017 (ADEL K. EI-NAGGAR et al 2017).
Según esta nueva clasificación de la OMS 2017.
Respecto a los pseudoquistes: el quiste aneurismático y el quiste óseo simple no están incluidos en la nueva clasificación y pasan a formar parte de los tumores benignos no odontogénicos de los maxilares.
La clasificación de la OMS de 2017 distingue dos grupos de quistes maxilares:
* Quistes odontogénicos de origen inflamatorio
Quiste radicular
Quiste inflamatorio colateral
*Quistes de desarrollo odontogénicos y no odontogénicos
Quiste dentígero
Quiste queratogénico odontogénico
Quiste periodontal lateral y quiste botrioide odontogénico
Quiste gingival
Quiste glandular odontogénico
Quiste odontogénico calcificante
Quiste odontogénico ortoqueratósico
Quiste del conducto nasopalatino
DIAGNÓSTICO DE LESIONES QUÍSTICAS
El diagnóstico de los quistes se basa en el interrogatorio, el examen clínico, los exámenes radiológicos y el análisis anatomopatológico.
5-1- Circunstancias del descubrimiento
Descubrimiento casual;
En caso de movimientos dentarios, movilidad, anomalías en la erupción o en presencia de hinchazón endooral o exooral.
5-2- Interrogatorio
Antecedentes médicos y quirúrgicos personales y familiares;
Características del dolor:
Signos generales: fiebre, astenia, pérdida de peso, etc.;
Trastornos funcionales.
5-3- Examen clínico
*En las etapas de deformación y/o exteriorización pueden surgir ciertas complicaciones:
*Movimientos dentarios (divergencias radiculares que dan lugar a acercamientos coronales).*Movilidad de uno o más dientes.*Anomalías en el desarrollo dentario.*Dolor dental, cambios de coloración, mortificaciones pulpares, de ahí la importancia de los exámenes de vitalidad dentaria en relación a la lesión.*Accidentes infecciosos.
*Complicaciones traumáticas (raras) que resultan en una fractura patológica después de un traumatismo mínimo.
5-4- Investigaciones radiológicas
Suelen aparecer como una imagen redondeada u ovalada, de tamaño variable, desde uno hasta varios centímetros de diámetro,
- Rodeado de tejido normalmente trabeculado.
- Mover los dientes sin dañar las raíces y los ligamentos
- Presentando un tono de radio claro y homogéneo de tipo geódico o lacunar
- Empujar hacia atrás sin invadir ni destruir elementos anatómicos vecinos como: el canal alveolar inferior,
- El suelo del seno maxilar, el suelo de las fosas nasales y el canal nasopalatino.
Geoda: cavidad única resultante de una pérdida de sustancia ósea, a menudo muy:
Transparente con contornos regulares formando una línea continua rodeada de un borde de condensación más o menos fino dependiendo de la edad de la lesión.
Un contorno más borroso indica brotes inflamatorios repetidos.
Laguna : aspecto hueco, espacio vacío que se continúa directamente con el tejido óseo, sin borde, resultado de la disminución de la densidad radiográfica que da lugar a una imagen más o menos limitada, de tono claro cuyo contorno no está marcado por una línea densa.
5-5- Análisis anatomopatológico :
*La naturaleza del examen solicitado;*La fecha y lugar de la muestra;*La descripción de la muestra;*Información clínica sobre la naturaleza de la patología;*Los medicamentos administrados antes de tomar la muestra.
Cuando se ha eliminado el ápice del diente con la lesión, puede ser interesante comprobar la integridad de la membrana quística en el ápice.
El aspecto anatomopatológico del quiste es el de una bolsa que contiene una sustancia líquida, semilíquida o gaseosa, que aumenta gradualmente de volumen y que incluye:
- Pared conectiva delgada y regular, cuya pared interna está recubierta de un epitelio plano estratificado (+/-), a veces ciliado, de tipo respiratorio y queratinizado (+/-) orto o paraqueratósico para los quistes verdaderos.
En los pseudoquistes, esta pared interna está desprovista de cualquier estructura epitelial.
- Un contenido más o menos líquido, en cantidad variable, generalmente claro, que puede contener sangre, pus, escamas de colesterol o escamas de queratina blanca (queratoquistes).
ESTUDIO ANATOMOCLÍNICO DE LOS QUISTES MAXILARES
6-1- Quistes odontogénicos de origen inflamatorio
6-1-1- Quiste radicular
Definición
Un quiste radicular es un quiste odontogénico de origen inflamatorio asociado a un diente no vital. Un quiste residual es un quiste radicular que permanece en el maxilar después de la extracción del diente causante.
Otros nombres : Quiste dental inflamatorio, quiste dental, quiste periapical, quiste periodontal apical.
Epidemiología
Representan aproximadamente el 55% de todos los quistes odontogénicos. Se presentan a cualquier edad con una incidencia máxima en la cuarta y quinta décadas de la vida.
Etiopatogenia
El revestimiento epitelial deriva de la proliferación de restos del epitelio de la vaina de Hertwig (células epiteliales de Malassez) en el ligamento periodontal como resultado de la inflamación posterior a la necrosis pulpar, generalmente debida a caries dental.
Se forma una cavidad quística, que resulta de la presión hidrostática acompañada de reabsorción ósea.
Ubicación
El 50% de los casos ocurren en la región anterior. Siempre se localiza en el ápice del diente, pero un quiste radicular lateral puede estar asociado a un conducto radicular lateral.
Expresión clínica
Muchos quistes radiculares son asintomáticos y se descubren incidentalmente en un examen radiográfico de un diente cariado o necrótico.
En general, el quiste radicular es probablemente la causa más común de expansión maxilar.
Aspectos radiológicos
Radiografía clara, redonda u ovalada, unilocular, bien jaspeada, en el ápice de un diente, generalmente de alrededor de 1 a 2 cm de diámetro.
También pueden aparecer lesiones grandes.
Radiología:
La imagen es la de una geoda redondeada u ovalada, colgada del ápice de un diente mortificado y rodeada por un borde opaco.
Macroscopía :
*De tamaño variable (0,5 a varios cm de diámetro), *Su pared, de espesor variable (unos mm a 0,5 cm) es blanquecina.
* El contenido es un líquido citrino, viscoso o hemorrágico, a menudo salpicado de cristales de colesterol amarillentos .
Aspectos histológicos
Los quistes radiculares tienen una pared compuesta de tejido fibroso o tejido de granulación revestido por un epitelio escamoso estratificado, no queratinizado.
Diagnóstico diferencial
Se discute con granuloma periapical, quiste folicular y queratoquiste.
Pronóstico y factores predictivos
Dependiendo de sus especificidades clínicas y de sus características radiológicas y terapéuticas;
Aunque las lesiones pueden persistir como quistes residuales, la recurrencia es rara.
*Quiste residual :
El quiste residual resulta del desarrollo de un quiste radicular o de un granuloma no eliminado después de la avulsión del diente causante. Los signos reveladores son los mismos que los descritos anteriormente.
6-1-2- Quiste inflamatorio colateral
Otros nombres : Quiste periodontal inflamatorio, quiste bucal de bifurcación mandibular, quiste bucal mandibular infectado, quiste periodontal juvenil.
Definición
Los quistes colaterales inflamatorios aparecen en la superficie vestibular de las raíces dentales durante la erupción después de la inflamación en los tejidos pericoronarios.
Los quistes periodontales aparecen en los terceros molares inferiores.
Epidemiología
Los quistes inflamatorios colaterales representan hasta el 5% de todos los quistes odontogénicos.
La proporción hombres/mujeres es de 2/1.
Etiopatogenia
La etiopatogenia de los quistes colaterales no está claramente dilucidada. Son de origen inflamatorio, asociadas a pericoronitis.
Ubicación
Más del 60% de los quistes inflamatorios colaterales son quistes periodontales en los terceros molares mandibulares.
Expresión clínica
Generalmente se asocian a una larga historia de pericoronitis, con síntomas de dolor, hinchazón y trismo. Los dientes involucrados son vitales.
Aspectos radiológicos
Radiografía clara y bien delimitada que puede extenderse hasta el borde inferior de la mandíbula.
Aspectos histológicos
La histología del quiste inflamatorio colateral no es específica y es indistinguible de la de un quiste radicular.
Pronóstico y factores predictivos
6-2- Quistes de desarrollo odontogénicos y no odontogénicos
6-2-1- Quiste dentígero
Definición
El quiste de erupción se encuentra adherido a la región cervical de un diente inerte y envuelve la corona. Es una variante del quiste dentígero que se encuentra en los tejidos blandos que recubren un diente en erupción.
Hay 3 tipos:
Quiste folicular: Cuando incluye la corona y raíces que aún están en evolución.
Quiste pericoronal: Cuando encierra simétricamente sólo la corona del diente afectado, las raíces quedan extraquísticas.
Quiste laterocoronario: Cuando abarca la corona de forma asimétrica.
Epidemiología
Representan aproximadamente el 20% de todos los quistes odontogénicos y son los segundos quistes más comunes de los maxilares. Con una proporción hombre/mujer de 3/2.
Los quistes eruptivos representan menos del 2% de los casos y ocurren en niños.
Etiopatogenia
Se produce debido a una acumulación de líquido entre el epitelio del esmalte reducido y la corona del diente impactado.
Ubicación
Aproximadamente el 75% del tercer molar mandibular está impactado.
Son los caninos maxilares, los terceros molares maxilares y los segundos premolares mandibulares.
Expresión clínica
El quiste dentígero suele ser asintomático.
Aspectos radiológicos
Radiografía clara, unilocular, bien delimitada, a menudo con un margen cortical, que rodea la corona del diente impactado, que puede estar desplazado.
Aspectos histológicos
Una pared de tejido fibroso laxo, a menudo con un aspecto ligeramente mixoide, revestido por un epitelio delgado y regular de 2 a 4 capas de células de espesor.
Pronóstico y factores predictivos
Se trata mediante enucleación, con avulsión del diente incluido. El quiste de erupción se puede marsupializar para que el diente impactado pueda erupcionar normalmente.
Quiste de erupción
Se observa en el niño en forma de una curvatura azulada, de consistencia firme o renitente (dientes temporales maxilares).
6-2-2- Quiste queratogénico odontogénico
Definición: Este quiste fue descrito por primera vez por Philipsen en 1956, se caracteriza por una queratinización significativa de su borde de Malpighi, crecimiento agresivo y una alta propensión a la recurrencia.
Distinguimos entre quiste epidermoide y quiste primordial:
Los queratoquistes aislados se encuentran con mayor frecuencia en varones entre 20 y 30 años de edad. Afectan con mayor frecuencia a la mandíbula.
Queratoquistes paraqueratósicos múltiples que se presentan a cualquier edad con un ligero predominio masculino entre los 10 y 40 años de edad.
Quiste queratogénico odontogénico (primordial)
También llamado quiste epidermoide; Descrito por primera vez por Philipsen en 1956; El queratoquiste odontogénico es el quiste más frecuente de los maxilares después del quiste radicular y del quiste folicular. Deriva de la lámina dental o de sus restos (60% > queratoquiste) o de la capa basal del epitelio oral (40% > primordial); Mayor recurrencia para el tipo primordial; Agresividad local más o menos alta (tumor real).
Clínico
Común entre la 3ª y 4ª década ; Las ubicaciones preferidas son la mandíbula, en el ángulo y la rama, y el maxilar anterior; Los signos clínicos están relacionados con la expansión del quiste y los movimientos dentarios que éste provoca.
Radiología
La imagen es la de una geoda monofocal o polifocal, homogénea, redonda u ovalada, de contorno regular, claro y bien dibujado,
El queratoquiste a veces es muy extenso, invadiendo cada segmento óseo, pero siempre respetando el cóndilo;
Macroscópicamente, el quiste, que suele ser grande (4 a 5 cm), contiene un líquido cremoso y blanquecino.
Histología:
Tiene una fina capa de tejido conectivo y un borde epitelial de Malpighi de 5 a 8 capas de células; La capa basal está formada por células cúbicas o cilíndricas;
Los queratoquistes se encuentran como una lesión solitaria o como lesiones múltiples como síntoma parcial del síndrome del nevo de células basales (síndrome de Gorlin-Goltz).
Síndrome de Gorlin-Goltz (síndrome del nevo basocelular)
Descubierto por Jarisch en 1894, descrito por Gorlin y Goltz en 1960 – Signos clínicos
*Criterios principales; Queratoquistes odontogénicos; Poroqueratosis palmoplantar; Carcinomas de células basales; Calcificaciones intracraneales.
*Criterios menores: Macrocefalia, prominencia frontal, hipertelorismo, prognatismo, paladar muy arqueado.
Quistes epidérmicos, anomalías óseas: costovertebrales, torácicas, fibromas ováricos, meduloblastomas
Histología:
Existen dos tipos:
* Paraqueratósica * Ortoqueratósica
Diagnóstico positivo de Gorlin y Goltz :
Al menos 02 de los 04 criterios mayores o 01 criterio mayor y 02 criterios menores.
6-2-1- Quiste periodontal lateral
Descrito por primera vez en 1958 por Standish y Shafer.
El quiste periodontal lateral se encuentra al lado o entre las raíces de un diente vivo.
Extremadamente raro (constituye el 0,7% de los quistes maxilares).
El quiste periodontal lateral se localiza preferentemente en las regiones premolar mandibular y luego maxilar anterior.
Radiología:
Generalmente de tamaño pequeño (menos de 1 cm), produce una radiolucidez unilocular o multilocular, redonda u ovoide, bien circunscrita por una fina capa ósea;
La escisión del quiste permite la curación sin recurrencia.
6-2-3- Quiste gingival odontogénico
Poco común (0,08% a 0,5%); Surge del epitelio del órgano dentario, se desarrolla en la cresta gingival o en su vertiente vestibular o en la papila interdental;
Nódulo blanquecino de < 1 cm; Localizado principalmente en la región canina y premolar de la mandíbula, en pacientes del 5º ;
Etiopatogenia:
Es poco conocido; Se tratarían residuos de lámina dental, epitelio de esmalte reducido o restos de Malassez-Malpighi.
6-2-4- Quiste glandular odontogénico (quiste sialoodontogénico)
Descrita por primera vez en 1988 por Gardner, la lesión es rara y no presenta signos clínicos ni radiológicos específicos.
Clínica:
Según la revisión de la literatura realizada por Patron et al. *Este quiste es excepcional (13 casos en la literatura),*Se presenta a cualquier edad (5ª década ),*Ligero predominio en sujetos masculinos; *Se localiza principalmente en la mandíbula (región anterior).
6-2-5- Quiste odontogénico calcificante (quiste de Gorlin)
*Entidad muy rara; * Más común en mujeres jóvenes; *Los restos de la lámina dental son los responsables de su apariencia; * Inicialmente no estaba calcificada y se presentaba como una imagen radiolúcida; con la maduración se desarrollan calcificaciones; *Unilocular, da la impresión de ser un tumor sólido;* La enucleación del quiste permite la curación sin recurrencia.
6-2-6- Quiste nasopalatino KNP
La primera descripción es la de Meyer en 1914;* Antiguamente llamado quiste del conducto incisivo;* * El quiste derivaría de los restos epiteliales del conducto nasopalatino (conducto incisivo);
Ubicado en el extremo anterior de la línea de sutura media de los procesos palatinos de los maxilares que se fusionan entre la 8ª y 12ª semana de vida intrauterina;
Clínica:
Generalmente latente, el quiste aparece durante el quinto y sexto día. con un ligero predominio en el sexo masculino. Su frecuencia varía de 0,08% a 1,5% (KNP es el más frecuente de este grupo, encontrándose en el 3,6% de los quistes maxilares.
Raramente motivado por fenómenos inflamatorios (dolor, hinchazón palatina retroincisiva media, posible fistulización) o más a menudo por desplazamientos de los incisivos;
La vitalidad de los incisivos siempre se conserva.
radiografía :
Se destaca una radiolucidez bien delimitada por un borde de osteocondensación periférica (la imagen es redonda u ovoide, a veces en forma de “corazón de naipe”) entre las raíces de los incisivos.
Histología:
El KNP está revestido por un epitelio malpighi en el lado bucal y una cubierta epitelial pseudoestratificada ciliada de tipo respiratorio en el lado nasal.
En la capa de tejido conectivo son frecuentes los grandes troncos nerviosos y numerosos vasos, a los que a veces se añaden glándulas mucosas y tejido adiposo. También se ha mencionado la posibilidad de una pequeña isla cartilaginosa.
Tratamiento :
La cirugía permite la curación sin recurrencia.
La recurrencia es rara y oscila entre el 0 y el 11%. Su tiempo de aparición es extremadamente variable, desde unos meses hasta más de 5 años.
Se debe a una escisión incompleta de la pared del quiste debido a una cirugía inadecuada.
Quiste nasolabial (quiste nasoalveolar o del umbral nasal)
Este quiste se encuentra en la superficie del hueso alveolar cerca de la base de una de las fosas nasales.
- Clínica y radiología:
Aparece como un nódulo opuesto a la región incisivo-canina superior.
Muy común en los años cuarenta y cincuenta, de localización extraósea, no presenta expresión radiológica.
- Evolución y tratamiento:
La enucleación simple es seguida de la curación.
Quistes comunes al resto del esqueleto:
1. Quiste aneurismático:
- Signos clínicos modestos : afecta a personas jóvenes ( < 30 años). En más de la mitad de los casos se localiza en la mandíbula: parte posterior del cuerpo, ángulo, MB. Se revela por una hinchazón indolora que sobresale de la corteza.
- Radiología:
Imágenes multiloculares de osteólisis separadas por tabiques delgados.
- Histopatología:
Dentro del tejido conectivo existen numerosas cavidades de tamaño variable, carentes de endotelio, anastomosadas entre sí y llenas de sangre.
- Evolución y tratamiento:
La escisión simple o legrado es seguido por la reosificación.
2. Quiste óseo solitario (traumático, esencial, hemorrágico):
Este quiste, más común en los huesos largos que en las mandíbulas, se presenta en niños o adolescentes. A veces va precedido de un trauma.
Se manifiesta como una hinchazón indolora o se descubre casualmente mediante una radiografía.
- Radiología:
aparición de una osteólisis unilocular bien limitada cuyos contornos se invaginan entre las raíces de los dientes situados opuestos.
- Evolución y tratamiento:
Después de la evacuación del contenido quístico y el legrado, el quiste se cura mediante la formación de hueso recién formado.
Tratamiento de los quistes maxilares
Se realiza cuando existe una sobreinfección o un claro aumento del volumen del quiste produciendo repercusiones funcionales (desplazamiento dentario, trastornos de la masticación), relleno de cavidades naturales, desfiguración morfológica y riesgos de fractura.
Medios terapéuticos
El mejor procedimiento terapéutico es la enucleación de la lesión con examen anatomopatológico de toda la pieza de escisión. Sin embargo, teniendo en cuenta el volumen del quiste, el riesgo de la cirugía y el estado general del paciente, se pueden recomendar otro tipo de tratamientos.
1- Medios conservadores
Ayudan a preservar los dientes y la mayor cantidad posible de tejido óseo, así como los pedículos vasculo-nerviosos, limitando al mismo tiempo los problemas estéticos. Estos son:
Enucleación simple :
Es la separación de una lesión del hueso circundante siguiendo la envoltura de tejido conectivo que circunscribe la lesión.
Curetaje fuerte :
Ya sea porque la lesión es demasiado friable; Ya sea porque no existe una cápsula intacta o envoltura de tejido conectivo que rodee la lesión.
Marsupialización / descompresión
Marsupialización :
Extracción del tejido de recubrimiento (hueso o mucosa), escisión de la parte superficial del quiste y sutura de la mucosa oral a la pared del quiste.
Descompresión :
Se basa en el principio de marsupialización pero propone drenar la cavidad desde una abertura más pequeña para ser más conservador y limitar las complicaciones postoperatorias.
2-Medios radicales
Cuando la lesión ósea es muy extensa, multifocal o recidivante, las posibilidades de tratamiento conservador se vuelven muy cuestionables (sobre todo a nivel posterior) y la resección disruptiva con reconstrucción inmediata o diferida resulta entonces la única alternativa efectiva en el tiempo.
- Resección no interrumpida (marginal)
Consiste en la extirpación de la lesión en su totalidad así como un margen de tejido sano alrededor, sin interrupción de la continuidad ósea. Luego preserva el borde mandibular posterior y el borde basilar inferior.
- Resección interrumpida
Consiste en la extirpación de una lesión más allá de sus límites con interrupción de la continuidad ósea y en ocasiones, resección de tejidos blandos adyacentes.
Puede consistir en:
– Resección mandibular segmentaria (parcial) : es la escisión de una lesión más allá de sus límites con interrupción de la continuidad ósea y, a veces, resección de los tejidos blandos adyacentes, preservando así el borde mandibular posterior.
– Hemimandibulectomía (resección terminal): Se realiza en casos de lesiones grandes que han volado al menos dos paredes óseas e invadido los tejidos blandos circundantes.
CONCLUSIÓN
El papel del médico es tratar las numerosas lesiones que descubre en sus pacientes, lesiones que difieren en su patogenia y su pronóstico.
El examen más preciso sigue siendo el análisis anatomopatológico , que sólo puede realizarse después de la intervención quirúrgica.
El interés de este diagnóstico anatomopatológico postquirúrgico es permitir al terapeuta reintervenir, si es necesario, en caso de error diagnóstico y/o solo realizar un seguimiento postoperatorio dado el carácter benigno de la mayoría de los quistes.
Evolución de los quistes maxilares
Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.