Farmacología de los anestésicos locales
Los objetivos
- Definir un anestésico local (AL)
- Conozca las moléculas de cada clase de anestésico local.
- Conozca las propiedades farmacodinámicas de los anestésicos locales.
- Conozca los agentes vasoconstrictores
Plan
- Introducción
- Propiedades fisicoquímicas
- Mecanismo de acción
- Propiedades farmacodinámicas
- Propiedades farmacocinéticas
- Uso práctico
- Vasoconstructores
- Conclusión
I. Introducción
Definición
- Los anestésicos locales se definen como una sustancia farmacológica que bloquea de forma selectiva y reversible la conducción nerviosa (sensitiva, sensorial, simpática, parasimpática y motora) sin dañar los nervios ni perder la conciencia.
- A nivel molecular, estos fármacos actúan retardando la velocidad de despolarización de las fibras nerviosas y la entrada de sodio.
Histórico
- El primer anestésico local fue la cocaína utilizada por Koller en 1884.
- La cocaína, que es un éster del ácido benzoico, ya no se utiliza.
Como anestésico local.
- Estas sustancias, descubiertas hace más de un siglo, se dividen en dos familias químicas distintas:
• aminoésteres (tetracaína, procaína, etc.)
• y aminoamidas (lidocaína, bupivacaína, etc.).
Propiedades fisicoquímicas
Los AL se componen de 3 elementos:
• Un polo lipofílico : estructura aromática responsable de las propiedades anestésicas (fijación, difusión, actividad).
• Una cadena intermedia : condiciona el metabolismo (duración de la acción, toxicidad)
• Un polo hidrófilo : derivado de amina que condiciona la hidrosolibilidad y la fijación de proteínas.
Estructura química del AL
Farmacología de los anestésicos locales
Clasificación :
Recordatorio sobre el potencial de acción
La permeabilidad de las membranas a los iones cambia dependiendo del potencial transmembrana.
– En reposo, la permeabilidad al potasio aumenta.
– Cuando llega el impulso nervioso, la despolarización aumenta la permeabilidad al sodio. El potencial de membrana pasa de –70 a +35 mV.
– Este fenómeno se propaga a lo largo del nervio.
– La repolarización resulta de una disminución de la permeabilidad de los canales de sodio y de una excreción de sodio del ambiente intracelular al ambiente extracelular.
Mecanismo de acción de los AL
- In situ, los AL existen en forma ionizada ALH+ y en forma no ionizada AL.
- La forma no ionizada AL (forma libre, no unida a proteínas) se difunde y atraviesa la membrana celular, pero es la forma ionizada ALH+ la que se une al canal de sodio en el lado intracelular y lo bloquea.
- La afinidad de ALH+ es mayor por el estado inactivado y abierto del canal, es decir, el estado despolarizado.
- El bloqueo se ve pues favorecido por una alta frecuencia de estimulación nerviosa.
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– se une al canal de sodio, en forma ionizada
– Bloquea la conducción de PA y aumenta
Periodo refractario
Los AL bloquean las fibras amielínicas pequeñas más fácilmente que las fibras mielínicas grandes;
• De esta forma, el cronograma de instalación del bloque es el siguiente:
• Fibras B (sistema simpático) → Fibras C y Aδ (sensibilidad termoálgica)
→ Aβ (sensibilidad epicrítica) → Fibras Aα (habilidades motoras); La regresión del bloque está en la dirección opuesta.
La acción farmacológica del AL depende de su solubilidad en líquidos, su unión a proteínas y su pka.
- liposolubilidad: la actividad de un AL depende de su paso a través de las membranas nerviosas y por tanto de su liposolubilidad,
- Unión a proteínas Cuanto mayor sea la tasa de unión a proteínas plasmáticas, mayor será la duración de la acción del AL. Esta fijación reduce la cantidad de AL disponible para actuar sobre el nervio, pero constituye un reservorio funcional que libera gradualmente el AL.
- Pka : Las AL son bases débiles con un Pka entre 7,8 y 8,9. Aquellos cuyo Pka es más cercano al pH fisiológico (≈ 7) se difunden más rápidamente a través de la membrana nerviosa debido a su bajo potencial de ionización.
- Vida media plasmática
• Es muy variable pero generalmente breve.
• No está relacionado con la duración del efecto, que depende de la naturaleza del tejido donde se administra el fármaco, sino también del uso simultáneo de adrenalina.
- Metabolismo
Dependiendo de la estructura química
• Los ésteres (procaína, tetracaína) son hidrolizados en el plasma por las pseudocolinesterasas y dan lugar al ácido para-aminobenzoico que es sin duda la causa de las reacciones alérgicas al AL.
• Amidas
– Se metabolizan por las amidasas hepáticas.
– La insuficiencia hepática y también ciertos medicamentos se acompañan de una prolongación a veces considerable de la vida media y una prolongación de los efectos farmacológicos.
3- Reabsorción
- Todos los AL tienden a difundirse desde su punto de aplicación.
- La extensión y la velocidad de la reabsorción dependen de la vascularización del tejido.
- Por tanto, tras la aplicación local las concentraciones plasmáticas obtenidas pueden ser idénticas a las observadas tras la inyección intravenosa.
- Esta difusión no intencionada explica los efectos adversos previsibles.
- La reabsorción puede variar con la edad debido a cambios en la vascularidad o la cantidad de grasa contenida en el espacio epidural. En niños mayores y adultos , la absorción de anestésicos locales después de la inyección subcutánea es muy rápida.
4- Distribución :
- La concentración sanguínea depende de la cantidad de producto administrada, la tasa de
reabsorción vascular, la distribución tisular, el metabolismo (biotransformación) y la eliminación del producto.
5-Factores que modifican la actividad de los AL
Lugar de inyección:
- La acidosis disminuye la difusión y aumenta la toxicidad.
- La adición de un vasoconstrictor prolonga la duración de la acción, disminuye la tasa de reabsorción y la toxicidad.
Metabolismo:
– La hipertermia aumenta el metabolismo y la eliminación de agentes amida.
– La insuficiencia hepática grave y la disminución del flujo hepático aumentan la duración de acción y la toxicidad de las amidas.
– La deficiencia de pseudocolinesterasa aumenta la duración de acción y la toxicidad de los ésteres.
– La insuficiencia renal prolonga la acción de los AL
– La insuficiencia cardíaca, el shock, los betabloqueantes y la ventilación aumentan la toxicidad de los anestésicos amida locales.
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Farmacodinamia
- Sobre el sistema nervioso central:
En bajas concentraciones ,
- Los AL pueden causar mareos, aturdimiento y somnolencia.
- La actividad anticonvulsiva también se observa por inhibición de los flujos de sodio en focos epileptogénicos.
En concentraciones medias ,
Aparecen agitación psicomotora, escalofríos, temblores en las extremidades.
En alta concentración ,
– Los AL deprimen la actividad del SNC con sedación, alteración de la conciencia y depresión respiratoria.
2- Sobre el Pulmón :
Sin efecto sobre la mecánica torácica
No hay efecto de la lidocaína, la mepivacaína y la bupivacaína en las respuestas a la hipoxia/hipercapnia
- En el corazón :
En dosis bajas:
– Los AL se comportan como antiarrítmicos (clase I) cuya acción predomina a nivel de fibras despolarizadas y por tanto de focos arritmogénicos.
Esto explica el uso de lidocaína en el tratamiento de arritmias ventriculares en caso de infarto de miocardio o intoxicación por digitálicos. En dosis altas :
– efectos sobre la conducción (prolongación del intervalo PR y ensanchamiento del complejo QRS), bradicardia sinusal y un efecto inotrópico negativo
- Efectos vasculares periféricos:
• Se observan especialmente con derivados amidados (ejemplo: lidocaína).
-A dosis bajas se produce vasoconstricción.
– En dosis altas se observa vasodilatación periférica que, combinada con propiedades inotrópicas negativas, contribuye a la caída de la presión arterial en sobredosis de AL.
- Sobre los músculos : Disminución de la transmisión neuromuscular a dosis altas.
- Sobre el tracto digestivo : Acción espasmolítica sobre las vías biliares, náuseas, vómitos de origen central.
PRINCIPALES ANESTÉSICOS LOCALES: Uso
Farmacología de los anestésicos locales
VASOCONSTRICTORES:
- Definición :
Los vasoconstrictores, también llamados simpaticomiméticos, son similares a los mediadores del sistema nervioso simpático y se clasifican en dos familias:
- catecolaminas:
- adrenalina (epinefrina):
Es el producto más utilizado; La adrenalina compensa la acción depresiva de
Anestésicos locales sobre el corazón y la circulación al actuar sobre los receptores adrenérgicos α, β1 y β2 y sobre todo el sistema simpático.
• Se utiliza en concentraciones de 1/100000 (1 mg/100 ml) o 1/200000 (2 mg/100 ml)
- noradrenalina (norepinefrina): tiene 9 veces más efectos secundarios que la adrenalina.
b- No catecolaminas: Neo-cobefrina, neo-sinefrina y felipresina.
2 – Modo de acción de los vasoconstrictores :
Actúan de tres maneras diferentes:
-Por acción directa: sobre los receptores adrenérgicos (caso de la adrenalina y
la noradrenalina)
-por acción indirecta: estimulando la secreción de Noradrenalina.
-O bien combinando los dos al mismo tiempo.
3- Indicación de vasoconstrictores :
– indicado especialmente para procedimientos de cirugía oral mientras:
-reducir el sangrado
-y aumentando la duración del acto
-Se utiliza para todas las técnicas de anestesia local y loco-regional pero no siempre es esencial.
4- Patologías que contraindican vasoconstrictores asociados a AL:
-El feocromocitoma (tumor muy rico en adrenalina
y noradrenalina) constituye una contraindicación absoluta .
-Hueso irradiado: más allá de [40 GY]
-Paciente arrítmico: riesgo cardiaco.
5- Patologías que no contraindican vasoconstrictores asociados a AL:
-Pacientes hiper e hipotiroideos estabilizados
-Sujeto hipertenso estabilizado
-En la enfermedad coronaria
-en asmáticos excepto aquellos dependientes de corticosteroides debido a sulfitos o Las crisis de asma podrían ser causadas por dosis mínimas inferiores a 1 mg; Estas dosis se pueden
alcanzar en anestesiología dental, en caso de procedimientos múltiples.
Conclusión
Un buen conocimiento de la farmacología y de las reglas de buena práctica clínica hacen de la anestesia locoregional una técnica segura, eficaz y con raras contraindicaciones.
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Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
El cuidado dental preventivo evita tratamientos costosos.
Los dientes de leche sirven como guía para los dientes permanentes.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte dental.
Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.