Fisiología del dolor

Fisiología del dolor

1. Introducción :

El dolor es una expresión subjetiva desagradable que sigue siendo uno de los principales motivos por los que los pacientes acuden al dentista.

         Es posible distinguir varios tipos de dolor según su perfil evolutivo:

Dolor agudo 

Dolor inflamatorio

Dolor crónico

Dolor visceral

Dolor por cáncer 

2. Definición :

” El dolor es una experiencia sensorial o emocional desagradable asociada con un daño tisular real o potencial, o descrita en términos que implican dicho daño “. 

• El dolor tiene una doble dimensión: sensorial y psicológica . 
• La dimensión sensorial representa el componente neurológico en el origen de la sensación dolorosa. El cerebro dispone pues de una función discriminativa que le permite distinguir con la mayor precisión la intensidad del dolor, la naturaleza de la agresión, su duración y su localización. 
• La dimensión psicológica es una variación individual real. Representa la respuesta afectiva, emocional, cognitiva o conductual ante una agresión dolorosa.

3. Fisiología:

La mayoría de los mensajes nociceptivos de la región orofacial viajan a lo largo de una de las tres ramas del nervio V, y viajan desde la periferia a los centros nerviosos siguiendo estos pasos:

1. Transducción;
   1. Estimulación de los nociceptores:

• Mecánica: Se realiza por la deformación de la membrana nerviosa de las fibras. 
• Térmico: Caliente: el dolor se desencadena a partir de 43°C, Frío: el dolor aparece por debajo 
• Químico: los umbrales de activación de la fibra están entre pH 6,9 y pH 6,1. 

2. Receptores del dolor o nociceptores:

• Los mensajes nociceptivos se generan en las terminaciones libres de las fibras nerviosas. 
• Constituyen arborizaciones plexiformes en los tejidos cutáneo, muscular, articular y pulpo-dentino.

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3.2. La transmisión; 

3.2.1. Fibras nerviosas nociceptivas:

Tipo de fibra	Aδ	do
Diámetro	1 – 5 micras	0,3 – 1,5 μm
Vaina de mielina	+		–
Velocidad de conducción	5-40 m/s	1-2 m/s
Estímulo	mecánico	Mecánica, química, térmica
Tipo de dolor	Rápido	Lento

3.2.2. Transmisión desde la periferia al tronco encefálico:

• Las fibras periféricas del trigémino se dirigen hacia el tronco encefálico y se agrupan dentro de la raíz sensorial del trigémino, que incluye dos núcleos: el núcleo principal y el núcleo espinal. 
• Las fibras Aδ de origen cutáneo se proyectan a los tres subnúcleos del núcleo espinal, mientras que las que se originan en tejidos profundos solo se proyectan al subnúcleo caudal y las fibras C se proyectan exclusivamente al subnúcleo caudal. 

3.2.3. Transmisión del tronco encefálico al tálamo:

• El mensaje nociceptivo del complejo sensorial trigémino se transmite luego al tálamo (núcleo ventro-postero-medial), que es responsable del aspecto sensitivo-discriminativo del dolor.

3.2.4. Transmisión del tálamo a la corteza cerebral:

• Desde el Tálamo se proyectan mensajes nociceptivos a las áreas frontal y parietal de la corteza que participan en la integración de diferentes aspectos: sensorio-discriminativo y afectivo-emocional. 

3.3. Modulación del dolor : 

• El dolor no es resultado de la transferencia pasiva de información nociceptiva detectada en la periferia y transmitida a los centros del dolor, sino de un procesamiento activo de la información por los sistemas nerviosos periférico y central que permite producir una respuesta adaptada a las condiciones fisiológicas. 

3.3. 1. El control de puerta “Gate control”:

• Los mensajes táctiles transportados por fibras mielinizadas de gran calibre (Aβ) se transmiten más rápido que los del dolor (Aδ y C) e impedirán el paso de mensajes nociceptivos transmitidos más lentamente.

3.3. 2. Modulación neuroquímica:

• El GABA y la glicina son los principales neurotransmisores inhibidores . 
• La transmisión sináptica excitatoria está mediada en gran medida por el glutamato. 

4. Clasificaciones: 

4.1. Clasificaciones por mecanismo:

1. Dolor por exceso de nocicepción: 

• Resultante de la sobreestimulación de las fibras que llevan el mensaje nociceptivo desde la periferia a los centros nerviosos. 
• Estos dolores responden bien a los analgésicos.

2. Dolor inflamatorio: 

• Son dolores desencadenados por la inflamación resultante del daño tisular, estimulando las fibras nociceptivas de forma duradera y repetida. 
• Estos dolores responden a analgésicos y antiinflamatorios. 

3. Dolor neuropático:

• Se deben a cambios en los procesos de transmisión y/o control del mensaje doloroso tras una lesión del sistema nervioso central (p. ej.: enfermedades neurológicas: esclerosis múltiple, epilepsia) o periférica (p. ej.: neuralgia facial esencial). 

• El dolor neuropático se caracteriza por un componente: paroxístico, espontáneo o provocado …
• Generalmente se asocia a sensaciones extrañas descritas por el paciente en forma de ardor, hormigueo, picor, entumecimiento, etc. 
• Estos tipos de dolores no son sensibles a los analgésicos, responden a fármacos de acción central que son ciertos antidepresivos y antiepilépticos. 

4. Dolor psicógeno: 

• El diagnóstico es psiquiátrico. 
• El sufrimiento mental puede expresarse a través de una experiencia dolorosa que es muy real para el paciente. 
• No deben confundirse con las repercusiones psicológicas del dolor sintomático (ansiedad, depresión). 

5. Dolor idiopático: 

• La causa exacta es poco conocida y parece estar relacionada con diferentes factores (neuropáticos, psicológicos, emocionales, etc.). 

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4.2. Clasificaciones temporales: 

4.2.1. Dolor agudo/dolor sintomático:

Representa el síntoma de una lesión y su señal de alarma, es un dolor agudo, inmediato y generalmente breve. 

2. Dolor crónico/dolor por enfermedad:

En esta etapa el dolor representa la parte principal de la enfermedad del paciente, es un dolor prolongado durante un período de más de tres meses. 

3. Clasificaciones topográficas: 
4. Dolor primario/localizado:

El sitio de origen del dolor coincide con el tejido lesionado. 

La anestesia en la zona dolorida hace desaparecer el dolor. 

2. Dolor secundario:

• Referido/Referido : El dolor se siente en el territorio de inervación de un nervio lesionado. 
• Referido : dolor que se siente en una zona diferente a la zona de inervación del nervio lesionado.

5. El dolor en la práctica:

EVALUACIÓN DEL DOLOR: ¿POR QUÉ?

• Identificar la naturaleza y el alcance del problema. 
• Tome la decisión terapéutica adecuada 
• Comprobar la eficacia dada de un tratamiento 
• La naturaleza del dolor: agudo o crónico, espontáneo o provocado. 
• Duración del dolor: en minutos, horas, días. 
• Frecuencia de aparición: todos los días, varias veces a la semana, etc. 
• Factores desencadenantes/agravantes: Frío, masticación, etc. 
• Factores analgésicos: calor, analgésicos, etc. 
• Síntomas y signos asociados: obstrucción nasal, ojos llorosos, enrojecimiento, mareos, etc.

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6. Conclusión:

El dolor entre fisiología y patología 

Tanto fisiológico, siendo una alarma del cuerpo humano ante cualquier agresión, pero también constituye una entidad patológica que requiere un manejo adecuado. 

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