FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
INTRODUCCIÓN
En odontología, el dolor es una preocupación diaria; Es el principal factor motivador de las consultas. Puede ser aguda (a menudo), fácil de tratar, o crónica (neurogénica, psicógena, idiopática e incluso atípica), difícil de diagnosticar y tratar.
Para optimizar la terapia, debemos comprender la fisiopatología del dolor.
I.DEFINICIONES: El dolor es una manifestación totalmente subjetiva y por tanto su definición exacta es difícil. Es probable que afecte negativamente el comportamiento o el bienestar del paciente.
El dolor sigue siendo una experiencia personal subjetiva, pero la enorme plasticidad del sistema nervioso nos ayuda a entender cómo cada uno de nosotros responde al entorno de forma única.
1 . Según Larousse Médical : el dolor es una sensación dolorosa que se manifiesta bajo diferentes formas (quemazón, escozor, estiramiento, calambres, etc.) de intensidad y extensión variables.
2. Según la IASP 1979 ( Asociación Internacional para la
Estudio del dolor ; Asociación Internacional para el Estudio del Dolor): El dolor es una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada con un daño tisular (lesión) real (existente) o potencial (virtual) o descrita en términos de dicho daño.
Aunque el dolor suele ser secundario a una causa física clara, esta definición evita vincular el dolor estrechamente con su estímulo nociceptivo causal únicamente. También se destaca la estrecha conexión entre la naturaleza orgánica del dolor y sus consecuencias emocionales y afectivas en las reacciones individuales propias de cada paciente.
La valoración de la intensidad del dolor es eminentemente variable: depende de la estructura emocional del sujeto que lo padece, lo que hace ilusorio cualquier intento de calibración entre la intensidad del estímulo doloroso y el sufrimiento.
II. TERMINOLOGÍA:
1. Receptor sensitivo o nociceptivo (nociceptor) : es una parte de una célula nerviosa capaz de responder a una categoría específica de estímulo. A nivel de la piel y de las mucosas, se encuentran en forma de terminaciones nerviosas libres (corpúsculos o discos) como los receptores de Meissner, Pacini y Ruffini. Estos receptores reciben y luego transforman diferentes tipos de energía (estímulos) de origen térmico, eléctrico, mecánico e incluso químico en un impulso nervioso hacia el cerebro.
La piel, la mucosa oral, la pulpa dental y el ligamento periodontal son muy ricos en terminaciones nerviosas libres nociceptivas, llamadas exteroceptores nociceptivos.
Los receptores abiertos representan receptores universales, capaces de recibir sensaciones versátiles.
2. Nocicepción : se refiere al proceso que está en el origen del mensaje nervioso que provoca la estimulación dolorosa. Corresponde por tanto al conjunto de funciones del organismo que permiten detectar, percibir y reaccionar ante estímulos internos o externos potencialmente nocivos para el organismo.
3. Célula nerviosa o neurona : es la unidad funcional del sistema.
nerviosa, es excitable y conductora. Incluye el cuerpo, el axón, las dendritas, las sinapsis y las terminales libres.
4. Intensidad y sensibilidad del dolor: La intensidad del dolor experimentado ante un estímulo determinado depende de dos factores principales:
* la fuerza del estímulo en el receptor;
* la sensibilidad del individuo.
III. COMPONENTES Y BASES CONCEPTUALES DEL DOLOR
El dolor es un fenómeno multidimensional, que incluye no sólo las sensaciones provocadas por estímulos nocivos sino también las reacciones del cuerpo a dichos estímulos. Estas reacciones, cuyas repercusiones psicológicas constituyen el sufrimiento, varían según el estado general de la personalidad, su experiencia pasada y sus motivaciones presentes.
Actualmente reconocemos 4 componentes o dimensiones del dolor:
1. Componente sensitivo o sensorio-discriminativo : es la descodificación del dolor a nivel cualitativo y cuantitativo. Corresponde a la percepción de las características y naturaleza del dolor (escozor, quemazón, golpes, descargas eléctricas, etc.), la duración de la estimulación nociva, su intensidad y su localización.
2. Componente afectivo y emocional : Las alteraciones afectivas y emocionales agravan y complican el dolor. Refleja el impacto (desagradable, difícil de soportar, doloroso, etc.) determinado por el dolor en sí pero también por su contexto. Este aspecto también puede prolongarse por estados de ansiedad y depresión.
3. Componente cognitivo-evaluativo : el estado cognitivo o los procesos mentales modulan la percepción del dolor (es decir, la anticipación del dolor). El estado cognitivo se refiere a la atención prestada al dolor, su interpretación, su intensidad, su carácter desagradable y la anticipación de su llegada.
4. Componente conductual : es el conjunto de manifestaciones verbales y no verbales observables en la persona con dolor (miedo, gritos, movimientos, habla, etc.).
IV. ORGANIZACIÓN ANATÓMICA Y FUNCIONAL DEL SISTEMA NERVIOSO
El sistema nervioso humano consta de dos partes principales.
1. Sistema nervioso central : incluye
*médula espinal
*el encéfalo (intercambio cerebral + cerebelo + cerebro)
2. Sistema nervioso periférico : Está formado por nervios aferentes y eferentes y fibras nerviosas (neuronas).
* Fibra aferente: es sensitiva, encargada de la transmisión del mensaje nociceptivo desde la periferia hasta el cerebro.
* Fibra eferente: es motora, encargada de la transmisión de la respuesta que realiza el cerebro, previa integración y análisis del mensaje nervioso desde éste hasta las extremidades.
V. MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DEL DOLOR NOCICEPTIVO
Este mecanismo pasa por tres etapas:
1 . Un potencial de membrana en reposo.
2. Un potencial de membrana de acción: en el que se genera la señal eléctrica (impulso nervioso).
3. La alternancia de fases: potencial de reposo/potencial de acción está en el origen de la conducción del impulso nervioso.
Entre los neurotransmisores podemos citar:
-Acetilcolina; Dopamina; Noradrenalina; Serotonina…
Conducción de los impulsos nerviosos nociceptivos : la estimulación nociceptiva de una región del cuerpo (la piel por ejemplo) da lugar a la generación de un impulso nervioso o mensaje nociceptivo, que se transmitirá al cerebro para su integración y análisis. ¿Cómo?
El mensaje nociceptivo pasa a través de tres neuronas sensoriales sucesivas:
1ª neurona : desde el receptor hasta el asta posterior de la médula espinal, éste es el primer relevo ;
2da neurona : desde la médula espinal hasta el tálamo, este es el segundo relevo ;
3ª neurona : desde el tálamo hasta la corteza cerebral donde se percibe el mensaje como dolor, este es el tercer relé .
La transmisión de los impulsos nerviosos se produce a nivel de los axones y a través de las sinapsis.
a- a nivel de los axones
a.1. axón amielínico : conducción lenta y continua; proporcionada por fibras aferentes sensoriales de pequeño diámetro C.
a.2. Axón mielinizado : conducción más rápida, asegurada por fibras A alfa y A beta de diámetro medio y grande.fibras A delta , poco mielinizadas, aseguran la transmisión del mensaje nociceptivo lento.
b. a nivel sináptico : la señal eléctrica presináptica (el impulso nervioso) se convierte en una señal química (neurotransmisores mencionados anteriormente), la neurona postsináptica recibe la señal química y a su vez genera la señal eléctrica.
La percepción del síntoma doloroso requiere un proceso complejo en el que se pueden distinguir varias etapas:
- desarrollo de la afluencia en el receptor;
- El impulso nociceptivo se transmite luego a la médula espinal a través de dos tipos de fibras nerviosas:
*fibras mielinizadas del grupo (A)
*fibras amielínicas (C)
3 . La médula espinal procesa y modula el mensaje nociceptivo, que luego transmite a las estructuras supraespinales (tronco encefálico), luego al tálamo y otras estructuras del cerebro (cortical) donde será procesado, analizado y transmitido en forma de dolor.
El conocimiento de estos diferentes estadios es necesario para comprender la aparición del dolor lesional, entre los que distinguimos el dolor por exceso de nocicepción, el dolor secundario a daño tisular distinto del sistema nervioso (dolor inflamatorio) y el dolor neurogénico secundario a daño del sistema nervioso.
VI. CONTROL FISIOLÓGICO DEL DOLOR : la transmisión espinal de los mensajes nociceptivos depende de influencias excitatorias pero también de influencias inhibitorias. La influencia inhibitoria se produce en varios niveles:
- en la periferia: en el lugar de la lesión, la endorfina inhibe la secreción de sustancias algógenas ( que dan lugar al dolor).
- a nivel medular : esta es la puerta de control. Esto implica la inhibición de la vía ascendente del mensaje nociceptivo. Este es el control segmentario del dolor (teoría de Melzack de 1965)
- a nivel supramedular: es la inhibición de la vía descendente. Se produce a nivel del tálamo y a nivel del tronco encefálico.
VII. CLASIFICACIÓN DEL DOLOR:
1. Según la clasificación de JEFFRY OKESON de 1995 distinguimos:
- Dolor agudo y crónico (temporal)
- Dolor nociceptivo y neuropático o neurogénico
- Dolor somático y visceral
- Dolor localizado y generalizado.
1.1. Dolor agudo : o dolor sintomático; Generalmente aparecen después de un trauma o enfermedad. Estos dolores se acompañan de signos vegetativos (sudoración, vasodilatación, taquicardia, etc.)
El dolor agudo más común en la región orofacial se presenta en los dientes y el periodonto. Responden muy bien a los analgésicos convencionales y a la eliminación de la causa.
1.2. Dolor crónico : a menudo no existe una relación clara con el daño tisular. Los signos vegetativos están ausentes, sin embargo, prevalecen los signos psicosociales y comportamentales asociados al dolor .
Sin embargo, no debemos perder de vista que el dolor crónico post-lesión tiene un punto de inicio definido (inflamación, traumatismo, etc.), es decir, el dolor persiste más tiempo que la causa.
El dolor crónico es neurogénico y es causado por una disfunción del sistema nervioso periférico o central. No responden a los analgésicos habituales. A veces responde a antidepresivos y antiepilépticos.
1.3. Dolor nociceptivo : este dolor se transmite por irritación y estimulación de los nociceptores superficiales (mucosa oral, pulpa dental, ligamento periodontal, piel, etc.) o profundos (músculos, huesos, articulaciones, etc.) y es difuso.
1 .4. Dolor neuropático : Estos dolores neurológicos o neurogénicos son errores de interpretación cometidos por un sistema nervioso defectuoso. El dolor se percibe en ausencia de cualquier estimulación nociceptiva y de cualquier patología somática (alodinia). Pueden ser periféricas o centrales, espontáneas o provocadas, y aparecen en respuesta a una estimulación normalmente no dolorosa: variación térmica, cepillado superficial (Neuralgia Facial Esencial).
A nivel de la región orofacial encontramos:
* Dolor orofacial neuropático episódico o paroxístico (NFE: Neuralgia Facial Esencial del nervio trigémino y ZONA). Son periféricos.
* Dolor orofacial neuropático persistente, p. ej., odontalgia atípica, dolor facial atípico, sensaciones de ardor idiopáticas en la boca (estomatodinia) y (glosodinia).
* Dolor neurológico central: talamopatías (ej: migraña).
1.5. Dolor somático: son dolores nociceptivos (cutáneos, óseos, articulares, tendinosos, musculares, etc.)
1.6. Dolor visceral : no se ha demostrado la existencia de receptores nociceptivos dentro de las vísceras. Son interoceptores.
La descripción del dolor visceral es difícil e imprecisa, su localización es imperfecta y sus irradiaciones son engañosas.
1.7. Dolor localizado: es el dolor que se siente en el lugar de la lesión; Se trata de un pequeño punto o sitio de lesión.
1.8. Dolor generalizado: en este caso el sitio de la lesión es diferente del sitio de percepción del dolor:
* dolor referido (irradiado o difuso): es el dolor que sigue el recorrido del nervio relacionado con la lesión, en el caso de pulpitis total aguda.
* dolor referido (proyectado): se trata de la sinalgia: es un dolor difuso que se siente a distancia de la zona de la lesión inicial. En odontología el caso más común de este tipo de dolor es la sinalgia dento-dental y dento-cutánea.
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
2. Clasificación topográfica
2.1. Dolor primario: es un dolor localizado.
2.2 Dolor secundario: es un dolor difuso.
3. Según el mecanismo fisiopatológico (IASP 1995)
3.1 Dolor nociceptivo o somático
3.2 Dolor neuropático o neurogénico
3.3 Dolor psicógeno o no somático
3.4 Dolor idiopático: es un dolor semiológico cuya etiología no está identificada (glosodinia, estomatodinia).
VIII. ESPECIFICIDAD DEL DOLOR OROFACIAL: la pulpa dental es particularmente rica en terminaciones nerviosas libres (receptores nociceptivos de tipo C , amielínicos). El segmento sensorial del nervio trigémino es generalmente comparable a un segmento medular y finalmente, la extensión de la representación talámica o cortical de la zona orofacial hace que esta región sea la más sensible del cuerpo.
IX. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR OROFACIAL
El dolor orofacial crónico es en ocasiones muy difícil de diagnosticar debido a la gran cantidad de estructuras corporales afectadas: piel, mucosas, dentarias, musculares, óseas, glandulares, vasculares, nerviosas y articulares.
La riqueza y complejidad de la inervación a este nivel hace que el dolor sea frecuente allí. Pueden dar lugar a manifestaciones dolorosas muy variadas que van desde una simple molestia hasta expresiones incontrolables.
CONCLUSIÓN: El dolor es un fenómeno complejo que debe ser analizado y comprendido cuidadosamente (causas y mecanismos) para poder tratarlo correctamente.
FIN
FISIOPATOLOGÍA DEL DOLOR
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Las encías inflamadas suelen ser un signo de enfermedad periodontal.
Los tratamientos de ortodoncia se pueden realizar a cualquier edad.
Los empastes compuestos son discretos y duraderos.
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Los cepillos interdentales limpian eficazmente los espacios reducidos.
Una visita al dentista cada seis meses previene problemas dentales.