FRACTURAS MANDIBULARES
1. INTRODUCCIÓN:
Las fracturas de mandíbula ocupan un lugar importante en nuestra práctica diaria debido a su frecuencia.
La posición baja y proyectada del esqueleto facial hace que éste desempeñe el papel de un auténtico parachoques.
Las fracturas mandibulares tienen distintos grados de impacto en las funciones y la estética facial, dependiendo de su ubicación.
El tratamiento tiene como objetivo restaurar estos dos elementos tanto como sea posible.
2. DEFINICIONES:
Fractura: es una ruptura repentina y accidental en la continuidad de un hueso.
Fractura abierta: se dice que una fractura es abierta cuando existe una ruptura mucosa o cutánea, poniendo el sitio de fractura en comunicación con el medio externo (las fracturas de los sectores dentados se consideran fracturas abiertas).
Fractura cerrada: se dice que una fractura está cerrada cuando no existe dicha ruptura.
Fractura total: afecta todo el espesor del cuerpo óseo.
Fractura parcial: afecta sólo una parte del cuerpo del hueso.
Fractura unifocal. enfoque único
Fractura multifocal: con múltiples focos.
3. ETIOLOGÍAS:
Existen varias etiologías implicadas en las fracturas faciales:
- Traumático:
- Vicepresidente Adjunto
- Accidente laboral o deportivo
- Violencia (peleas – agresiones)
- Las cataratas.
- Iatrogénico:
- Extracción de DDS, o canino impactado
- Extirpación de quiste grande
- Causas predisponentes:
- Factores patológicos: osteítis, tumor maligno, quiste de gran tamaño, irradiación, osteopatía.
- Zonas de debilidad: cuello del cóndilo, ángulo respecto al eje del DDS, eje del canino, presencia de gérmenes dentales.
5-Etiopatogenia:
- El hueso mandibular puede fracturarse bajo la influencia de:
Por choque directo: la fractura se produce en el punto de impacto del traumatismo.
De choque indirecto: la fractura se produce a distancia del punto de impacto, generalmente a nivel de las zonas de menor resistencia.
FRACTURAS MANDIBULARES
Los desplazamientos de fractura dependen de:
*energía de choque
*la dirección del choque
*número y dirección de líneas de fractura
*la acción de los músculos masticatorios
*la ausencia o presencia de dientes
Existen diferentes tipos de movimiento:
- Desplazamiento (plano vertical): en el escalón de la escalera,
- La superposición o separación (plano horizontal) produce un acortamiento del arco mandibular, con desviación del punto interincisal en el lado fracturado.
- Angulación (plano frontal): produce una plicatura del arco mandibular a nivel del foco de fractura.
- Torsión (plano frontal):
“De hecho, clínicamente es la combinación de los tres tipos de desplazamiento”.
6- ENFOQUE DIAGNÓSTICO:
1. Levantar la emergencia:
evaluar las funciones vitales con el fin de prevenir y tratar emergencias que puedan comprometer la vida del paciente.
-limpiar el tracto aerodigestivo superior de cualquier cosa que pueda estar obstruyéndolo
(sangre, restos de comida, prótesis dentales o dentales)
-Colocar a la persona lesionada en posición lateral de seguridad (PLS) manteniendo la rigidez cervical si existe alguna duda sobre una lesión cervical.
-Si es necesario utilice:
- Cánula de Mayo o Guédel;
- tracción en la lengua;
- intubación orotraqueal o nasotraqueal;
- traqueotomía si es necesario;
-detener el sangrado (reducción de fracturas, ligadura vascular, sutura de heridas, taponamiento nasal);
“Estas acciones realizadas en el lugar del accidente deben continuar durante el traslado sanitario (SAMU) y luego toma el relevo el servicio de urgencias del hospital bajo la responsabilidad de un cirujano y un anestesiólogo-resucitador”.
2. Examen clínico propiamente dicho:
Se basa en un examen exobucal y endobucal pero comienza, como cualquier examen clínico, con la anamnesis.
En caso de diagnóstico clínico o sospecha de fractura, el examen clínico se complementa sistemáticamente con una evaluación radiológica.
2.1. Interrogatorio:
– especificar las circunstancias del accidente: hora, lugar del impacto, etc.
-edad, estado general, tratamientos
-noción de pérdida de conciencia
-Signos funcionales: dolor, dificultad para cerrar la boca, molestias respiratorias, problemas oculares, etc.
2.2 Inspección:
A menudo se dificulta por la hinchazón y el dolor. La presencia de una fractura se puede sospechar ya a la vista de:
-Hematoma o herida en la piel
-brecha
-asimetría facial
– Trastornos de la articulación dentaria.
-heridas en las mucosas o lesiones dentales
2.3 Palpación:
búsqueda de un punto doloroso o una irregularidad ósea
Signos directos de fractura:
*como desplazamientos óseos,
*movilidades de fragmentos,
*puntos dolorosos electivos en el punto de apoyo o a distancia
*discontinuidad de un borde óseo con la percepción de un “escalón”.
– búsqueda de disyunción craneofacial, con movilidad anormal del maxilar superior en relación a los pómulos o la frente.
– Se debe buscar y registrar sistemáticamente la integridad, movilidad y vitalidad de cada diente.
2.3. Revisión regional:
Examen ocular.
Examen de ORL.
Examen neurológico.
Esta evaluación clínica debe complementarse con una evaluación radiológica.
3. Exámenes radiológicos:
Esenciales y complementarios, confirman o refutan la valoración clínica.
Buscan otras posibles lesiones asociadas que puedan haberse pasado por alto durante la evaluación inicial de la lesión.
En primer lugar preguntamos :
Una radiografía panorámica:
Esta es una imagen de referencia en la evaluación de lesiones mandibulares. La imagen obtenida permite el análisis de la arquitectura ósea mandibular y de las porciones dentadas.
Disparos estándar:
-perfil estricto
-Incidencia de Blondeau
-Incidencia de Hirtz
-posiblemente imágenes retroalveolares
o tomas oclusales
Tomografía computarizada:
La tomografía computarizada ocupa actualmente un lugar destacado en la evaluación del trauma dento-maxilofacial y craneofacial.
Está indicado como tratamiento de primera línea en el contexto del politraumatismo, permitiendo con una única exploración realizar una evaluación completa del traumatismo en un paciente que no puede movilizarse fácilmente.
Actualmente, la TC permite una adquisición de imágenes muy rápida con reconstrucciones multiplanares. La calidad de la evaluación radiológica en tomografía computarizada permite obtener imágenes fieles a la realidad incluso en reconstrucciones tridimensionales.
Toma de fotografías e impresiones dentales:
*La toma de fotografías pre y postoperatorias con diferentes incidencias, de frente, perfil, vista superior, vista de tres cuartos, boca abierta y boca cerrada, completan los datos del examen clínico y proporcionan datos de referencia útiles para el manejo terapéutico y médico-legal.
*La creación de modelos de estudio en yeso de las arcadas dentarias en diferentes etapas del tratamiento. Sin embargo, la toma de impresiones puede resultar difícil en pacientes con traumatismo facial debido a la extensión de las lesiones y al dolor que provocan, además de la posible presencia de edema y trismo.
7. ESTUDIO CLÍNICO:
A- fracturas parciales
A.1- Fracturas del reborde alveolar:
A menudo es un niño el que ha sufrido una caída. El paciente presenta una herida en el labio inferior que le produce sangrado.
El examen intraoral revela:
-fractura con desplazamiento
– el grupo incisivo o incisivo-canino generalmente se proyecta hacia adentro
-llagas en las encías
-podemos tener hemorragias
-Es principalmente la palpación la que permite confirmar los límites de la fractura y realizar el diagnóstico (región fracturada tomada entre el pulgar y el índice) + radiografía
A. 2- Fractura del proceso coronoideo:
La línea de fractura generalmente se localiza en la base de la corona.
A menudo debido a un traumatismo lateral.
La clínica se caracteriza por:
*dolor al abrir y cerrar
*trismo leve
*desviación lateral
*el dedo índice introducido en la cavidad oral a nivel del vestíbulo desencadena dolor a nivel de la arteria coronaria
Esta fractura a menudo se asocia con fracturas del arco subcondíleo o cigomático.
B – Fracturas totales:
B.1. Fracturas unifocales totales:
a- Fracturas de la región dentada:
a.1- Fracturas sinfisarias y parasinfisarias:
Generalmente debido a un impacto violento directo en el mentón, a veces es un impacto lateral.
Por definición, se ubican entre las caras distales de los caninos. El trazo de fractura es variable, medio, paramediano, oblicuo o vertical, con localización preferencial a lo largo de la raíz dentaria y más concretamente a lo largo del canino, debido a la rarefacción del hueso a este nivel.
La línea de fractura puede ser vertical, oblicua o lambda.
– El movimiento:
En el caso de una línea media: en general el desplazamiento es poco significativo, o incluso nulo, debido al equilibrio de fuerzas musculares.
En el caso de un rasgo paramediano: generalmente hay un desplazamiento y lingoversión de un fragmento en relación al otro.
-Clínica:
Sin desplazamiento: el diagnóstico clínico es difícil, puede haber desgarro de la mucosa gingival, los signos funcionales son discretos.
Con el desplazamiento: los signos funcionales son importantes.
La palpación revela una irregularidad del borde basilar.
FRACTURAS MANDIBULARES
a.2. Fracturas de ramas horizontales:
Provocadas por un impacto directo en el punto de aplicación, se localizan entre la cara mesial del primer premolar y la cara distal del segundo molar.
La estabilidad de la fractura está condicionada por la orientación de la línea de fractura:
- Clínico:
-espacio entre incisivos
-desviación lateral del punto interincisal en el lado fracturado
-Oclusión en 2 etapas con contacto molar prematuro en el lado fracturado
– signo frecuente de Vincent
-a la palpación: salto doloroso del borde basilar en el punto de fractura.
a.3. Fracturas del ángulo mandibular:
La región está limitada posteriormente por la línea horizontal del trígono retromolar y anteriormente por la cara distal del segundo molar. La presencia de una muela del juicio impactada es un factor que favorece la aparición de este tipo de fracturas.
El golpe tiende a tomar una dirección oblicua hacia abajo y hacia atrás y, con mayor frecuencia, es resultado de un impacto directo o indirecto en el mentón.
El desplazamiento es mínimo, cuando existe es menos evidente que en las fracturas anteriores.
Clínica:
- Sin desplazamiento: llama la atención la deformación facial por edema angular, dolor y trismo.
– con desplazamiento generalmente se manifiesta por un desplazamiento del punto interincisal del lado fracturado y un espacio posterior contralateral.
La lesión del nervio dentario inferior es frecuente.
b- Fracturas de la región no dentada:
b.1. Fracturas de la rama ascendente:
Se refieren a la región que se extiende desde el ángulo mandibular hasta los procesos del cóndilo y el coronal.
– Cambio :
- linea horizontal: no hay mayor desplazamiento si existe, en ocasiones hay acortamiento de la rama ascendente por superposición de los 2 fragmentos (superior e inferior)
- – línea vertical: desde la escotadura sigmoidea hasta el ángulo, el desplazamiento es generalmente mínimo.
b.2. Fracturas condilares:
Se originan principalmente por choques indirectos, en el mentón o en el lado contralateral de la mandíbula.
Distinguimos:
- fracturas intraarticulares. 3-2
- Fracturas extraarticulares.1
*Fracturas extraarticulares: fracturas basicervicales (subcondíleas bajas).
Esta es la fractura condilar más común, debido a un impacto directo o indirecto en el mentón.
La línea de fractura es oblicua de adelante hacia atrás en el perfil.
El movimiento:
Esto produce una superposición con inclinación del fragmento hacia adelante y hacia afuera, o una dislocación de la cabeza condilar, mientras que el fragmento inferior es arrastrado hacia atrás y hacia arriba bajo la acción combinada del masetero y el pterigoideo interno.
*Fracturas intraarticulares:
Fracturas subcondíleas altas. Corresponde a fracturas del cuello del cóndilo anatómico.
Bajo la acción de las fibras musculares del pterigoideo medial, la cabeza del cóndilo se inclina hacia adelante y hacia adentro.
Fracturas capitales. Se refieren a la cabeza del cóndilo. Tenemos varios tipos
1- Fractura parcial:
2- fractura completa o decapitación: .
3- Estallido del cóndilo: la cabeza del cóndilo estalla, produciéndose una fractura con varias líneas.
– sin movimiento: los signos clínicos son discretos:
- Dolor localizado delante del oído, que se presenta al abrir y cerrar la boca, al masticar, también causado por la presión anteroposterior sobre el mentón y al palpar la región condilar.
- Una limitación de la apertura bucal, con ligera desviación lateral en la apertura bucal.
– con desplazamiento:
- Dolor pretragal con vaciamiento de la cavidad glenoidea y movimiento condilar no percibido a la palpación.
- Trismo y laterodesviación.
- Desplazamiento de la línea interincisiva con contacto molar prematuro en el lado fracturado y mordida abierta contralateral.
- En las fracturas capitales es posible la otorragia con lesión CAE.
B.2. Fracturas bifocales:
- Fracturas simétricas:
1. Fracturas biparasinfisarias:
Común en motociclistas que caen sobre su mentón.
Estas formas provocan un desplazamiento hacia abajo y hacia atrás de la región sinfisaria, con riesgo de caída posterior de la lengua que puede provocar dificultad respiratoria.
2. Fracturas biangulares:
Se produce un retranqueo de la parte dentada, un hueco que afecta a toda la arcada y que solo hace contacto posterior con la tuberosidad maxilar o último diente.
3. Fracturas bicondíleas:
Las formas bilaterales suelen ser fracturas condilares altas, la mandíbula tiende a moverse hacia atrás, hay contacto molar y separación de incisivos.
- fracturas asimétricas:
Estas formas, cuyos tres fragmentos son solicitados por acciones musculares desiguales, escapan a una descripción global; las formas más frecuentes son:
Fracturas parasinfisarias o de ramas horizontales, asociadas a fracturas del ángulo contralateral o del cóndilo.
Fracturas angulares asociadas a fracturas del cóndilo contralateral.
B.3. Fracturas trifocales:
Las fracturas trifocales más comunes implican la afectación de la sínfisis y ambos cóndilos o ambos ángulos.
Esto produce un ensanchamiento y retracción del arco mandibular.
B.4. Fracturas específicas:
1. Fracturas comunicativas:
Se trata de fracturas multifragmentarias que pueden implicar pérdida de sustancia o incluso la desaparición de un segmento óseo.
Son bastante típicos de los traumatismos balísticos por armas de fuego o de los traumatismos mayores sufridos durante accidentes de tráfico o caídas desde grandes alturas.
2. Fracturas en niños:
Se distinguen tres periodos:
• desde el nacimiento hasta el primer año: la plasticidad del hueso es tal que el traumatismo se reduce al mínimo.
• entre 1 y 6 años: el desarrollo de la motricidad fina hace que el niño esté más expuesto a sufrir traumatismos mandibulares.
La región condilar es muy frágil y no soporta muy bien los golpes o caídas sobre el mentón.
La presencia de gérmenes en los dientes temporales también contribuye a debilitar la estructura ósea.
A esta edad frecuentemente tenemos fracturas incompletas.
• entre 6 y 12 años: el niño tiene dentadura mixta. El traumatismo dental alveolar es frecuente y está favorecido por la presencia de dientes inmaduros en la arcada.
El sector incisivo maxilar se ve especialmente afectado.
3. Fracturas en los desdentados:
La pérdida de dientes produce pérdida de hueso alveolar.
La mandíbula queda por tanto debilitada por la pérdida de este capital óseo.
La ausencia de dientes facilita el movimiento .
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4. Fracturas patológicas:
Se definen como fracturas que se producen en el tejido óseo debilitado por el desarrollo de un proceso patológico osteolítico.
Existen muchas etiologías. Pueden ser tumores benignos de origen odontogénico o no odontogénico (quistes mandibulares, ameloblastomas, etc.), tumores malignos (sarcomas, etc.), patologías generales con repercusión mandibular (osteoporosis), patologías infecciosas o postradiación (osteítis crónica, osteorradionecrosis).
Estas patologías generalmente complican el manejo terapéutico y son fuente de retraso en la consolidación.
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8-tratamiento
El tratamiento de emergencia es esencial antes de cualquier terapia porque existe un pronóstico potencialmente mortal.
Acciones de emergencia: deben mantener o restablecer las funciones vitales (respiratorias y hemodinámicas): A B C
A: vía aérea :
– Limpiar el VADS
– Colocar al lesionado en PLS manteniendo la rigidez cervical.
B: respiración :
– Mantener el flujo de aire y la libertad de los vehículos autónomos.
* cánula de mayo o de Guédel;
*tirar de la lengua;
* intubación orotraqueal o nasotraqueal;
*traqueotomía si es necesario;
– Realizar ventilación artificial si la condición neurológica o torácica lo requiere.
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C: circulación :
– Detener el sangrado (reducción de fracturas, ligadura vascular, suturas de heridas, taponamiento nasal);
– Tratar el shock (vía venosa central)
1- tratamiento médico:
antibióticos
Medicamentos antiinflamatorios no esteroides o corticosteroides
Analgésicos
Vacunación contra el tétano
Higiene bucal
Alimento líquido o semisólido.
2- Tratamiento dental:
Los dientes se clasifican en 3 categorías:
*dientes útiles que sirven como cuña o guía para la oclusión
*dientes dañinos: cariados, fracturados o que dificultan la reducción: deben extraerse
*dientes indiferentes: incluidos o sin antagonistas
Dientes cercanos a la línea de fractura: vigilar su vitalidad.
3- Tratamiento de la fractura:
*objetivos
Las finalidades del tratamiento son:
-restaurar la continuidad ósea
-respetando la anatomía
-para preservar la estética y/o la función
Para ello se plantean tres reglas terapéuticas de la traumatología:
Reducción-contención-inmovilización-rehabilitación
*medio:
- Procesos funcionales:
-alimento
-movilización cuidadosa de la mandíbula con seguimiento clínico y radiológico
-mecanoterapia y método Delaire++
- procedimientos ortopédicos
– reducción de fracturas: puede ser
*manual
*ortopédica: mediante arcos seccionados que luego se unen entre sí
Para la reducción utilizaremos puntos de referencia anatómicos: armonía ósea pero también y sobre todo puntos de referencia dentarios, de ahí la importancia de la presencia de dientes.
La contención se produce después de la reducción y permite que los fragmentos se mantengan estables en la posición de reducción. Se asegura mediante ligaduras, arcos metálicos, canaletas con mentonera o mediante procedimientos quirúrgicos.
– la inmovilización tiene como objetivo evitar los movimientos inducidos en el lugar de la fractura por fuerzas musculares proporcionadas esencialmente por el bloqueo bimaxilar (BBM)
- procedimientos quirúrgicos:
Se trata de una osteosíntesis que puede realizarse mediante alambre o mediante placas atornilladas.
*indicaciones terapéuticas
Padre sinfisario:
-BBM en boca cerrada de 4 a 6 semanas
o osteosíntesis
Fr de la rama horizontal:
-BBM por 45 días
Angular Fr
-sin viajes: BBM
-con desplazamiento: osteosíntesis
Padre de Ramus:
-Sin viajes: abstención
-con viajes: reducción seguida de BBM de 45 días
Cóndilo Fr:
*método ortopédico
-con desplazamiento: reducción colocando una cuña molar en el lado fracturado con tracción elástica anterior (BBM con boca abierta) durante 24 a 72 horas seguido de BBM con boca cerrada
-sin movimiento: BBM en boca cerrada de
21 días con mecanoterapia
método funcional (Delaire):
Movilización temprana en propulsión (tracciones elásticas desde canino superior a molar inferior)
Padre de la corona:
Abstención terapéutica
En caso de deterioro funcional: tratamiento quirúrgico (coronoidectomía)
8. Complicaciones:
1/ Complicaciones inmediatas:
Asfixia: por glosoptosis – obstrucción del VADS.
Hemorragia.
Pérdida de conciencia : temporal o que dura varios días, lo que retrasa el tratamiento (politraumatismo)
Daño al nervio.
2/ complicaciones secundarias:
Complicaciones infecciosas:
Infecciones de tejidos blandos: celulitis.
Osteítis.
Estas infecciones se deben a una mala higiene bucal, pero también a la presencia de infección dental latente, o a una mortificación dental postraumática.
Retraso y falta de consolidación:
Se observa cuando el sitio de la fractura es doloroso y móvil más allá de los 2 meses.
La pseudoartrosis es la ausencia definitiva de consolidación más allá de 6 meses. Las radiografías muestran descalcificación de los extremos óseos u osteocondensación alrededor del foco.
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Callo vicioso:
Se trata de una consolidación en una mala posición .
Complicaciones articulares:
-osteoartritis postraumática
– disfunción del sistema masticatorio
-Anquilosis temporomandibular : cuyas complicaciones pueden ser graves en los niños.
La anquilosis temporomandibular produce una constricción permanente de los maxilares, complicada en los niños por una atrofia mandibular debida al daño en el crecimiento condilar, fuente de asimetría facial o retromandibulia (perfil de pájaro).
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Conclusión :
El diagnóstico precoz de las fracturas mandibulares, especialmente las que comprometen la región condilar, mediante un interrogatorio específico y una buena interpretación de los exámenes radiológicos, es la única garantía de un manejo adecuado para evitar complicaciones graves con consecuencias lamentables.
FRACTURAS MANDIBULARES
Los dientes de leche necesitan cuidados para evitar problemas futuros.
La enfermedad periodontal puede provocar que los dientes se aflojen.
Las dentaduras postizas removibles restauran la función masticatoria.
El flúor aplicado en el consultorio fortalece el esmalte dental.
Los dientes amarillos se pueden tratar con blanqueamiento profesional.
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Un cepillo de dientes eléctrico limpia más eficazmente que un cepillo manual.