Fracturas mandibulares.
I/ Introducción: Las fracturas mandibulares caracterizadas por una ruptura de la continuidad del hueso mandibular ocupan un lugar importante en los casos de trauma maxilofacial que son cada vez más frecuentes. Por lo general afectan a sujetos jóvenes de sexo masculino, con mayor frecuencia víctimas de accidentes de tráfico o peleas.
II/ Anatomía : La mandíbula es un hueso de origen membranoso, móvil, impar y mediano. Es un hueso largo y plano, curvado en la parte plana para formar la sínfisis mentoniana y en el campo para formar los ángulos. Estos pliegues constituyen zonas de debilidad.
La vascularización mandibular es de tipo terminal, dependiente de la arteria alveolar inferior. A esto se suma un aporte del periostio. La inervación la proporciona el nervio alveolar inferior, rama terminal del nervio mandibular, tercera rama del nervio trigémino (V3), que discurre por el canal mandibular, dentro del hueso esponjoso.
La mandíbula se articula con la base del cráneo mediante las dos articulaciones temporomandibulares, pero también con la masa facial a través de la articulación dentaria. La cabeza del cóndilo mandibular, de forma ovoide aplanada de adelante hacia atrás, está sostenida por un cuello estrechado constituyendo una zona de debilidad que cede más fácilmente a los traumatismos, protegiendo así la base del cráneo. Al sufrir las tensiones mecánicas impuestas por las fuerzas masticatorias, reacciona como una pseudoartrosis fisiológica con reacciones de reabsorción y aposición perióstica.
Los movimientos básicos que realiza la mandíbula son: elevación, descenso, propulsión, retropulsión y diducción. Están involucrados dos grupos de músculos:
- los elevadores formados por los músculos masetero, temporal y pterigoideo medial; los músculos más potentes del sistema masticatorio, se insertan en la parte posterior de la mandíbula, en la rama, la protegen de los choques directos y ejercen fuerzas considerables sobre las estructuras óseas y dentaria posteriores;
- los depresores, que son los músculos geniohioideo, milohioideo y digástrico; músculos más frágiles, se insertan en la parte anterior del arco mandibular; tienden a abrir este arco en su borde superior cuando está fracturado.
III/ Factores que favorecen el trauma mandibular
- Factores anatomo-patológicos: La mandíbula presenta zonas de debilidad y zonas de resistencia. Las zonas de debilidad están representadas por: la región incisiva, la región premolar, la región del ángulo, el cuello mandibular. Por otro lado, tenemos resistencia de la región molar.
- Factores histopatológicos:
- Consistencia y arquitectura ósea:
- Hueso compacto: La mandíbula contiene una porción muy grande del mismo. Este hueso muy duro y resistente a la compresión responde menos bien a la flexión, especialmente en zonas de curvatura. Esta característica es muy importante en las consecuencias de un golpe.
- Muelas del juicio: Los dientes impactados o impactados debilitan los huesos maxilar y mandibular.
- Otros factores :
- .Edad y sexo del sujeto: La mayoría de las fracturas mandibulares ocurren en hombres de 20 a 30 años.
- La práctica de ciertos deportes: boxeo, fútbol, etc.
- Ciertas dismorfosis dentomaxilares: una persona con prognatismo mandibular o retrognatismo maxilar estará más expuesta al riesgo de sufrir fracturas mandibulares.
IV/Fisiopatología
1. El mecanismo de las fracturas : El mecanismo puede ser directo o indirecto.
– Mecanismo directo: La fractura se localiza en el punto de impacto.
– Mecanismo indirecto: La línea de fractura se localiza a distancia del punto de impacto. Las fracturas condilares se encuentran más comúnmente en este mecanismo.
2. Desplazamientos: Los desplazamientos encontrados en casos de fracturas mandibulares son función de la fuerza y orientación del impacto, de la línea de fractura, de la articulación dentaria y especialmente de la acción concomitante de fuerzas musculares sobre los fragmentos fracturados. Existen varios tipos de movimiento:
– Movimientos o desplazamientos laterales,
- Anglos,
- Rotaciones axiales,
- Acortamientos por superposición,
V/ Etiologías de las fracturas mandibulares
– Accidentes de tráfico
– Accidentes de trabajo
– Accidentes deportivos
– Traumatismo balístico
– Fracturas provocadas por animales (patadas de “pezuñas”)
– Fracturas patológicas: osteítis postradiación, osteomielitis, osteoquimionecrosis, quistes y tumores que se desarrollan a expensas del hueso mandibular), osteoporosis, etc.
Fracturas mandibulares.
V/ Clasificación de las fracturas
- Clasificación según formas anatomo-clínicas
- Fracturas sinfisarias y parasinfisarias :
- Son fracturas que se extienden de canino a canino. Se producen con mayor frecuencia tras un impacto directo en el mentón que a veces va acompañado de una fractura condilar. Pero también pueden ocurrir durante un impacto lateral contra ramas horizontales o esquinas. Estas fracturas pueden ser medianas, paramedianas, verticales, oblicuas o lambdoideas.
- clínico
– dolor
– hinchazón dolorosa de los genitales inferiores
– trastornos del habla
– alteraciones sensoriales
– asociación muy frecuente de una fractura condilar contralateral
2- Fracturas de la región de la rama horizontal:
- Son fracturas localizadas en la región premolar y molar. Se producen durante impactos directos e indirectos. Generalmente se observa una fractura del cóndilo contralateral. Estas fracturas presentan con mayor frecuencia desplazamientos. Si hay una superposición significativa, se puede cortar el nervio dentario inferior.
- Clínico
- Sin desplazamiento: diagnosticado radiológicamente,
- Con desplazamiento: notamos ya sea
Superposición y/o desviación del punto interincisal en el lado fracturado.
Una discrepancia: mordida abierta anterior, contacto molar prematuro.
Angulación: versión lingüística o vestibulo de los incisivos y molares
3- Fracturas del ángulo mandibular :
- Son fracturas que se producen por un choque violento. Se producen durante un impacto lateral, pero también durante un impacto violento en el mentón. La presencia de una muela del juicio incluida duplica la posibilidad de tener un trazo de fractura.
- Clínico
La presión anteroposterior sobre el mentón desencadena dolor en el lugar de la fractura.
Trismo muy apretado.
Desviación del punto interincisal y del mentón hacia el foco fracturado
4- Fracturas de la rama ascendente :
- Estas se llaman fracturas cerradas. Son raras y generalmente no hay movimiento porque es una región protegida por una importante correa muscular.
- Clínico
trismo
dolor a la palpación.
Trastorno de la articulación debido al acortamiento de la BM
5-Fracturas coronoides: Son raras y a menudo pasan desapercibidas. El diagnóstico se puede realizar mediante radiografía panorámica y en el desfiladero maxilar.
- La línea de fractura generalmente se localiza en la base de la cavidad coronal.
- Clínico
El movimiento de apertura y cierre de la cavidad oral es doloroso. Dolor a la palpación en el fondo del vestíbulo.
6- Fracturas de la región condilar
Pueden ser:
- intraarticular: condilar o capital
- extraarticular: subcondíleo alto o bajo.
- capiteles: En la mayoría de los casos se deben a un choque vertical. Toda la parte superior de la cabeza condilar está fracturada. A veces se puede producir una rotura de la cabeza condilar. El cuadro clínico se caracteriza por una palpación dolorosa de la articulación. La otorragia puede ocurrir debido a una fractura de la pared anterior del canal auditivo externo.
- Fracturas subcondíleas altas: Son extraarticulares y ocurren durante un impacto en el mentón, o por un impacto lateral que fractura el cuello del cóndilo.
La línea de fractura comienza en el cuello.
Mismos síntomas que la fractura subcondílea baja
Trastorno de la articulación
Acortamiento del lado sano
- Fracturas subcondíleas bajas: Son fracturas extraarticulares y pasan por la base del cuello.
La línea de fractura comienza en la escotadura sigmoidea.
Equimosis pretrágica
Limitación de la apertura de la boca
Sin trastorno de articulación
- Fractura conminuta del cóndilo
- Clasificación por terreno
- En el edéntulo total: La mandíbula del sujeto anciano se caracteriza por la
Frecuencia de edentación y osteoporosis que conducen a la reabsorción del hueso alveolar y a la fragilidad ósea.
- Fractura de mandíbula en niños: La mandíbula es relativamente menos voluminosa y está más retrasada en relación con el esqueleto craneofacial. Su mayor elasticidad explica las fracturas de “madera verde”. La presencia de gérmenes en los dientes permanentes debilita la mandíbula.
VI/ Estudio clínico
1. Examen clínico
- Exploración del paciente traumatizado: Lo primero que hay que hacer ante un paciente traumatizado es evaluar las urgencias. Para ello necesitas:
- Asegúrese de que las vías respiratorias estén despejadas:
- Al eliminar la sangre, los coágulos;
- Mediante la extracción de dientes avulsionados, cuerpos extraños, prótesis dentales de la cavidad bucal;
- Evitando la ptosis lingual;
- Control del sangrado:
- Se limpian cuidadosamente las heridas de la piel y las mucosas.
- y hemostasia
- Cuidado con el neumotórax:
- Interrogatorio a la persona lesionada y a su alrededor: Esto nos permite aclarar:
- Las circunstancias y el momento del accidente,
- El mecanismo del trauma,
- La edad y el sexo de la persona lesionada,
- Los antecedentes de la persona lesionada,
- Su estado general,
- Alguna alergia,
- Tratamientos actuales,
- El estado de la vacunación contra el tétano.
- Examen exo-oral:
- Inspección Permite demostrar:
- El estado de la piel: erosiones, hematomas, heridas en la piel, pérdida de sustancias. Una posible deformación de la masa facial. Los fluidos fluyen (sangre, saliva, líquido cefalorraquídeo, etc.)
- Impotencia funcional: limitación de la apertura bucal.
- Palpación: Debe ser bilateral y comparativa. Permite:
- Para evaluar la integridad o no de los relieves óseos (arco mandibular, arcos cigomáticos, malares, marco orbitario).
– Buscar puntos dolorosos y zonas de hipoestesia cutánea.
- Control de la sensibilidad en el territorio del nervio trigémino.
Para comprobar la movilidad normal de los cóndilos se colocan los dedos meñiques en el conducto auditivo externo (CAE).
- Examen endooral: permite:
- Búsqueda de heridas y hematomas
- Examen de los dientes: pérdida de dientes, fracturas, estado de los dientes remanentes, existencia de prótesis.
- Examen de la articulación dentaria: mordidas abiertas anteriores o laterales, diastemas anormales, contactos prematuros, etc.
- Busca fracturas y dislocaciones dentales.
- Evaluación de movilidad, desplazamiento o deformación de fragmentos.
NB/ Investigar la vitalidad pulpar de los dientes ubicados a ambos lados del sitio de la fractura mediante pruebas térmicas o eléctricas ?????
Fracturas mandibulares.
VII/ Evaluación radiológica: Complementa el examen clínico y permite descartar o confirmar lesiones óseas diagnosticadas clínicamente. Se utilizan diferentes incidencias dependiendo del tipo de fractura sospechada y van desde la radiografía retroalveolar hasta la tomografía computarizada.
- Radiografía retroalveolar: permite la detección de lesiones alveolodentales (fracturas coronarias, radiculares y alveolares). Permite así un análisis más detallado del ligamento alveolo-dental.
- Ortopantomografía o radiografía panorámica: examen para desentrañar imágenes maxilofaciales. Es una imagen estándar en imágenes maxilofaciales para la detección de fracturas mandibulares.
- Incidencia Cara Baja: Permite el estudio de la región condilar, la rama ascendente, los ángulos mandibulares, la parte posterior de la rama horizontal y la sínfisis mandibular.
- Incidencia de Blondeau: permite visualizar el arco mandibular y las coronas. Esta es la incidencia básica en el trauma maxilofacial.
- Incidencia del Paracaídas Maxilar: permite estudiar en vista lateral la rama horizontal, los ángulos mandibulares, las ramas ascendentes y el cóndilo.
- Incidencia de Schüller: Permite la visualización de la región condilar.
- Incidencia de Hirtz: permite el diagnóstico de fracturas cigomáticas.
- Tomografía: con la boca abierta y con la boca cerrada, permite resaltar la articulación temporomandibular.
- Tomografía computarizada: el ideal cliché
VIII/Complicaciones de las fracturas mandibulares
1. Complicaciones inmediatas
– Obstrucción del tracto aerodigestivo superior por glosoptosis.
- Hematoma por herida de vasos faciales.
- Complicaciones vasculares por disecciones arteriales
- sangrado por laceración arterial o lesión vascular
2. Complicaciones secundarias :
– Infección en focos dentales: celulitis, osteítis
– Retraso de consolidación y pseudoartrosis.
– Neuralgia o anestesia labiomental secundaria a lesión del nervio dentario inferior.
3. Complicaciones tardías
– Callos viciosos,
– Trastornos oclusales en caso de fracturas mal reducidas.
– Anquilosis temporomandibular.
Fracturas mandibulares.
IX./Tratamiento de las fracturas mandibulares
.1. Finalidades del tratamiento
– Restauración de la articulación dentaria, soporte de la oclusión,
– Reducción anatómica perfecta del lugar de la fractura,
– Asegurar el libre juego mandibular.
Fracturas mandibulares.
2. Principios del tratamiento
– Restauración de la función masticatoria,
– Rehabilitación del juego mandibular en caso de fracturas articulares.
3. Medios terapéuticos
- Tratamiento médico:
- La terapia antibiótica es sistemática en casos de fracturas mandibulares. Los betalactámicos siguen siendo los antibióticos de elección.
- En caso de edema asociado se prescribieron medicamentos antiinflamatorios.
- Se prescribe un analgésico a demanda en combinación con una dieta líquida rica en proteínas.
- La salud bucal mediante cepillado, enjuagues bucales y extracción de raíces remanentes es un requisito indispensable.
- vacunación contra el tétano en el paciente.
- Tratamiento ortopédico: Las técnicas de reducción cerrada y bloqueo mandibular son variadas. El más utilizado
- Ligaduras de hiedra: Se realizan entre dos dientes adyacentes que son sólidos. Se forma un bucle doblando el alambre sobre un instrumento liso de 2 a 3 mm de diámetro y se dan una o dos vueltas. Luego se introducen las dos cabezas desde afuera hacia adentro en el espacio interdental elegido, luego se vuelven a llevar por separado al vestíbulo y se pasa uno de los alambres ya sea por detrás del asa preferiblemente, o en la torcedura.
- Arcos: Son arcos metálicos fijados a cada arcada dentaria mediante ligaduras con alambre de acero de 0,3 o 0,4 mm de espesor. Pueden ser de sección plana, redonda, ovalada o semicircular. Ejemplo: El arco de Duclos
- Brackets de Ortodoncia: En dentición mixta, los bloques pueden obtenerse a partir de “Brackets” pegados a las caras vestibulares de determinados dientes.
- Tratamiento quirúrgico: Es una reducción abierta con el uso de fijadores internos (osteosíntesis).
X/Indicaciones: Las indicaciones dependen del tipo de fractura.
- Fracturas sinfisarias :
- Las fracturas no desplazadas se tratan mediante bloqueo intermaxilar con arcos mandibulares o ligaduras de Ivy. El bloqueo intermaxilar se mantiene durante 45 días.
- En caso de fracturas desplazadas, reducción y bloqueo intermaxilar con arcos mandibulares u osteosíntesis.
2. Fracturas de la rama horizontal :
- El tratamiento consiste en realizar un bloqueo intermaxilar mediante arcos y ligaduras que se mantendrá durante 45 días. En caso de desplazamiento importante se puede realizar osteosíntesis con alambres de acero o placas atornilladas.
- En niños la osteosíntesis está contraindicada debido a la presencia de gérmenes dentarios.
- En pacientes edéntulos se puede realizar osteosíntesis.
3. Fracturas del ángulo mandibular : En general, el tratamiento consiste en un bloqueo intermaxilar o una osteosíntesis con alambres de acero o una mini placa atornillada. El bloqueo intermaxilar puede asociarse a osteosíntesis. Es posible abstenerse de cualquier terapia en caso de no desplazamiento.
4. Fracturas de la rama ascendente: El desplazamiento en esta región es muy raro. Las fracturas no desplazadas se tratan con un bloqueo intermaxilar durante 45 días. Por otro lado, las fracturas desplazadas pueden tratarse bien mediante osteosíntesis con alambres de acero asociados a un bloqueo intermaxilar durante 2 a 3 semanas o bien mediante osteosíntesis con placa atornillada.
5. Fracturas condilares: El tratamiento de las fracturas de la región condilar depende de la localización de la fractura.
– Las fracturas articulares (capital y condílea) requieren bloqueo intermaxilar de corto plazo (aproximadamente 10 días) asociado a tracción elástica o al uso de cuñas molares para facilitar la reducción del acortamiento.
En segundo lugar, realizamos una movilización que tiene como objetivo recuperar la función
articular.
– El tratamiento de las fracturas extraarticulares (subcondílea superior e inferior) es idéntico al de las fracturas de la rama ascendente. Es necesario asociarlo con la gimnasia mandibular lo más temprano posible.
6. Fracturas de la cavidad coronal: Si no hay desplazamiento ni trastorno oclusal, la terapia farmacológica a base de analgésicos y antiinflamatorios combinada con fisioterapia puede ser suficiente. En caso de trastorno oclusal se realiza un bloqueo intermaxilar de 15 días.
7. Fracturas condilares asociadas a fractura del arco mandibular: El tratamiento está condicionado a la fractura condilar. Algunos autores recomiendan la osteosíntesis de la fractura del arco mandibular, que permite una movilización precoz de la articulación.
Fracturas mandibulares.
Bibliografía
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