FUERZAS EXTRAORALES
1 . Definición de FEB:
Los dispositivos extraorales son dispositivos que permiten ejercer fuerzas sobre los dientes o sobre una arcada dentaria desde un apoyo craneal o cervical , evitando así requerir anclaje dental. Dependiendo del soporte dental y especialmente de la intensidad de las fuerzas utilizadas, algunos de estos dispositivos pueden tener una acción ortopédica sobre los sitios de crecimiento facial.
En la literatura, los FEB se clasifican en cascos y cascos inversos o de protracción.
2. Historia de la FEB
El uso de fuerzas extraorales tiene una larga historia que se remonta al siglo XIX.
- La primera aplicación de un dispositivo “en la parte posterior de la cabeza” para el movimiento de ortodoncia fue realizada en 1865 por Norman W. KINGSLEY . Al año siguiente describió el dispositivo en la revista “Dental Cosmos”. La tapa del cráneo está hecha de cuero (fig. 1) y la fuerza de las bandas elásticas se aplica a una placa de vulcanita removible expuesta detrás de los incisivos.
- En 1886, John N. FARRAR publicó un estudio sobre el valor de anclaje de diferentes dientes, en el caso de cerrar espacios de extracción. Concluye que a menudo es necesario un anclaje adicional y que éste debe añadirse al arco fijo intraoral. El soporte craneal sostiene alrededor de las orejas un gran anillo con pequeños enganches para los elásticos (fig. 5). yo
- ANGLE, 1907 publicó la 7ma edición de su libro donde el dispositivo utilizado es un casco, de seda o de punto, que distribuye bien la presión. Una banda elástica va debajo de la oreja y otra encima. (Si bien reconoce la eficacia de este dispositivo, el autor dice preferir el “anclaje BAKER” (elásticos de clase II).)
- El interés en la tracción extraoral disminuyó en la primera mitad del siglo XX, especialmente con la creciente popularidad de los elásticos intermaxilares.
- El interés en el feb fue revivido por Oppenheim en 1936, quien desarrolló el arco facial y lo enseñó en la Universidad de Illinois a su estudiante Kloehn, quien ayudó a popularizarlo en Estados Unidos.
- Kloehn realizó muchas modificaciones al diseño del arnés, hasta que comenzó a utilizar únicamente el collar como base de tracción. (El arco facial cervical (de tiro bajo o “Kloehn”))
- Delaire en 1969 utilizó tracciones en dirección inversa (posterior-anterior mediante su máscara cl3)
3. Objetivos de la FEB
Los propósitos del uso de aparatos extraorales se enumeran en cinco títulos:
1. Fortalecimiento del anclaje
2. Creación de un efecto ortopédico en las mandíbulas.
3. Asegurar el control vertical de la cara.
4. Cambiar la inclinación del plano oclusal.
5. Movimiento dentario
4. Fuerzas extraorales con acción anteroposterior
4.1 En el maxilar 4.1.1 FEB en molar
- Descripción
Este dispositivo incluye:
Un soporte dental: Consiste en anillos sellados, más frecuentemente en los primeros molares maxilares, más raramente en los segundos, que llevan un tubo cilíndrico que acomoda el arco intraoral del arco facial.
Un arco facial:
Elemento de transmisión de fuerza, compuesto por dos arcos soldados en su parte frontal
– Un arco interno intraoral adaptado a la forma del arco. Se inserta en los tubos de los anillos molares y se bloquea a su nivel mediante un tope formado en el arco (bayoneta, lazo en U, clip, etc.) o soldado al arco (tope, clip).
Este arco interno pasa a una distancia (aproximadamente 5 mm) de las caras vestibulares de los incisivos o sus inserciones.
A este arco se le puede incorporar un pliegue en V o en U para ajustar su longitud según la recesión de las muelas,
– Un arco exterior cuyas ramas, terminando en un gancho para fijar el elemento motriz, pueden ser:
– Corto: el gancho se sitúa delante de las muelas,
– Promedio: el gancho se sitúa a nivel de las muelas,
– Largo: el gancho se sitúa detrás de las muelas;
Un elemento dinámico:
¿Quién entrega la fuerza? Es un dispositivo elástico, resorte comprimido o elástico, que se fija a los ganchos del arco externo y al anclaje craneal. Este dispositivo debe estar equipado con un dispositivo de seguridad que lo desmonte en caso de tracción excesiva para evitar riesgos de lesiones, especialmente en los ojos.
Un ancla craneal o cervical:
Este apoyo se puede lograr mediante:
– Una banda situada a nivel del cuello, la fuerza se llama entonces tracción cervical, es un soporte llamado Kloehn,
– Un casco que, dependiendo de la orientación de sus bandas y la posición de los ganchos, permite la tracción:
– Intermedio u occipital,
– Alta o parietal.
- Indicaciones y contraindicaciones de fuerzas extraorales:
1. Indicaciones: Las fuerzas extraorales con fines ortodóncicos se utilizan principalmente:
— Para fortalecer el anclaje de las muelas y evitar su movimiento:
– bajo la acción de tracciones intermaxilares de clase III durante la preparación del anclaje utilizando la técnica Edgewise,
– durante el retroceso canino o incisal,
El ajuste del FEB debe adaptarse para oponerse al estrés que sufre la molar;
— Para mover las muelas, esencialmente moverlas hacia atrás controlando su movimiento vertical y transversal. Esta disminución se busca:
– durante un retroceso sectorial del arco maxilar, para corregir una clase II,
– para liberar espacio a nivel anterior del arco en casos de apiñamiento maxilar y mesioposición molar,
– para corregir la deriva mesial de uno o más molares en un espacio de extracción o después de la pérdida prematura de molares temporales;
-Para retroceder masivamente el arco maxilar en clase II.
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2. Contraindicaciones: Los FEB están contraindicados:
–En caso de apiñamiento posterior que tiende a agravarse y que dificulta su acción ortodóncica. Si en estos casos se busca retracción molar, el apiñamiento posterior debe tratarse mediante extracción, más frecuentemente de la muela del juicio, si es técnicamente posible y si se logra la cooperación del paciente al aplicar fuerza extraoral;
–En caso de hiperdivergencia mandibular severa y postero-rotación mandibular;
— En caso de no cooperación del paciente. Estos dispositivos relativamente voluminosos requieren una buena cooperación del paciente y un uso diligente para ser eficaces. Un entorno familiar desfavorable, un estilo de vida irregular, problemas psicológicos o un sueño alterado son condiciones desfavorables para el uso de aparatos extraorales;
— En caso de trastornos posturales;
— En niños muy pequeños: el ápice de las molares debe estar suficientemente reforzado para evitar deformaciones radiculares.
. Intensidad y puerto:
Sólo para la acción de ortodoncia la fuerza debe permanecer por debajo de 450 g. Las fuerzas extraorales se usan durante la noche durante 10 a 12 horas cada 24 horas. La duración del uso diario depende de los objetivos de investigación, anclaje o retiro.
- Análisis biomecánico y acción del FEB:
1. Acción sobre los molares de anclaje:
En el plano sagital:
La FEB ejerce una fuerza sobre el molar que se puede descomponer en el plano sagital en:
– Una fuerza anteroposterior, que tiende a mover la molar hacia atrás;
– Una fuerza vertical de egresión o ingresión dependiendo del soporte pericraneal elegido.
La fuerza anteroposterior, en la mayoría de los casos, no pasa por el centro de resistencia del molar induciendo un momento responsable de una versión:
– Corono-distal , si la línea de acción de la fuerza pasa por debajo del centro de resistencia del diente;
– Corono-mesial , si pasa por encima.
La línea de acción de la fuerza está representada por la línea recta que une el gancho del arco externo con el soporte craneal.
Por lo tanto, el momento de la versión distal o mesial se puede determinar modificando la longitud y la angulación con respecto al arco interno de las ramas externas.
Son posibles muchas combinaciones para lograr la fuerza y el momento deseados.
En el plano frontal:
El componente vertical de la fuerza crea un momento de versión en el molar:
– Versión corono-vestibular si esta fuerza es ingresiva (alta tracción);
– Versión coronopalatina si es egresiva (baja tracción).
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En el plano horizontal:
La resultante de la fuerza se ejerce en el plano sagital medio. Es posible obtener una acción asimétrica moviendo la línea de acción de la fuerza cambiando la longitud o el espaciamiento de una rama externa. La fuerza es mayor en el lado de la rama más larga o más extendida.
2. Acción sobre el arco maxilar y el maxilar:
Los FEB tienden a inhibir el movimiento hacia adelante del maxilar y el arco maxilar durante el crecimiento. Para Philippe, esta acción es más marcada cuando el ajuste FEB promueve la retracción apical del molar.
Pero los FEB en las muelas también tienden a causar una rotación en el sentido de las agujas del reloj del plano palatino y del arco maxilar, especialmente cuando la tracción es cervical. Esta rotación, observada entre otros por Merrifield y Cross, puede provocar la aparición o empeoramiento de una sonrisa gingival y retardar la respuesta del crecimiento mandibular.
3. Acción sobre la mandíbula:
Cuando los FEB provocan la egresión de los molares maxilares, se observa una rotación posterior de la mandíbula con retracción del punto B. Cuando retardan su egresión natural o cuando los ingresan, participan en el control vertical del crecimiento. Sin embargo, rara vez se observa el cierre esperado del plano mandibular, y la egresión compensatoria del molar mandibular y el desplazamiento distal del molar maxilar atenúan este efecto.
- Ajuste FEB:
1. Elección de la tracción:
Determina el componente vertical de la fuerza ejercida sobre las molares y por tanto depende del tipo de crecimiento del paciente:
♦ Un anclaje cervical provoca una egresión del molar que abre la oclusión y promueve la rotación posterior de la mandíbula. Este tipo de anclaje debe evitarse en sujetos hiperdivergentes o con tendencia a la rotación posterior.
♦Un ancla parietal, o en menor grado occipital, ejerce una fuerza ingresiva sobre las molares maxilares, retardando o bloqueando su egresión. Por lo tanto, se recomienda este tipo de tracción:
– En sujetos hiperdivergentes o rotados posteriormente para controlar los molares maxilares y tratar de reducir esta tendencia de crecimiento,
– Cuando las fuerzas extraorales estabilizan los molares maxilares frente a la acción de las tracciones intermaxilares.
2. Ajuste de las ramas internas:
El bucle de compensación y el tope se ajustan de forma que el arco interno entre sin dificultad en los tubos molares y pase aproximadamente a 5 mm de la superficie vestibular de los incisivos.
En sentido transversal se puede incorporar una ligera expansión en el arco interno para compensar eventualmente:
♦ El momento de versión coronolingual ejercido por fuerzas extraorales de baja tracción;
♦ Descoordinación transversal entre las dos arcadas a nivel molar inducida por la retracción paralela de las molares maxilares frente a una arcada mandibular divergente.
Cuando la fuerza extraoral sirve como anclaje, los momentos parásitos transversales se pueden controlar mediante el uso de un arco transpalatino o mediante el arco de ortodoncia.
3. Ajuste de las ramas externas:
La longitud y orientación de las ramas externas se adaptan según la versión molar deseada. La combinación de estos dos parámetros debe permitir el paso de la línea de acción de la fuerza.
♦ Por debajo del centro de resistencia del molar (el gancho se ubica entonces por debajo de la línea que une el ancla y la furcación molar) cuando se busca un movimiento de distoversión coronal:
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– En la primera fase del retroceso, la distoversión elimina las interferencias oclusales posteriores,
– Para oponerse al momento de mesioversión inducido por tracciones intermaxilares de clase III o tracciones intraarco,
– abrir un espacio significativo en la arcada.
♦ Por encima del centro de resistencia del molar cuando se desea un movimiento de mesioversión coronal:
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– Para corregir la distoversión excesiva y continuar la retracción apical del molar,
– Para oponerse a los movimientos parásitos de un arco de ingresión en técnica segmentada,
– Promover la acción de retroceso apical a nivel del arco maxilar;
♦ Por el centro de resistencia cuando se desea un movimiento de traslación para la retracción de la molar.
Este ajuste se puede comprobar observando el movimiento vertical del arco externo en sentido anterior al fijar la tracción elástica: si baja, las molares se inclinarán distalmente, si sube, se inclinarán mesialmente.
4.1.2 FEB en canalón
- Descripción :
Se trata de fuerzas extraorales cuyo arco interno se encuentra embebido en un canal de resina realizado sobre el arco maxilar. Caldwell y Thurow utilizan una férula removible que cubre todo el arco maxilar; Damon solidifica los dientes de los sectores laterales y Graber propugna la utilización de una placa removible que abarque los dientes maxilares y la superficie palatina, lo que tendría la ventaja de distribuir parte de las fuerzas a través del paladar duro. Algunos utilizan una solución fija: Amoric pega un canalón
termoformado y Mills utiliza un dispositivo de múltiples anillos. La tracción es alta con apoyo occipito-parietal. De esta manera el vector de fuerza pasa cerca del centro de resistencia del maxilar generando poca rotación.
- Modo de acción:
Las fuerzas aplicadas son pesadas y por tanto ortopédicas y permiten modificar significativamente la actividad de las suturas perimaxilares.
Este dispositivo permite frenar el crecimiento sagital del maxilar.
Existen efectos ortodóncicos: versión distal de los dientes del arco maxilar afectado por el aparato, linguoversión de los incisivos maxilares y movimiento mesial del arco mandibular.
- Modo de empleo:
Control sagital:
Para evitar una linguoversión excesiva de los incisivos maxilares, la resina debe cubrir más de la mitad de la superficie vestibular de los incisivos.
Control vertical:
Respecto al control de la dirección vertical, dependiendo de la configuración de las ramas externas del arco facial, es posible controlar el plano palatino y el plano oclusal.
Ajustar la posición y la longitud de los brazos externos del arco facial es fundamental porque determina la situación del vector de fuerza.
La dirección vertical se controla orientando las ramas externas del arco facial; dependiendo de la orientación de las ramas externas del arco facial pueden darse tres situaciones:
Las ramas externas son bajas :
El vector de fuerza generado pasa por debajo de los dos centros de resistencia. Esto produce una inclinación en el sentido de las agujas del reloj de los planos palatino y oclusal con descenso de su parte anterior y mantenimiento, o incluso elevación, de su parte posterior. Esto produce un aumento en la cobertura incisal y una disminución en la altura facial posterior.
Este efecto se busca en casos meso o dolicofaciales con espacio entre incisivos.
Las ramas externas son medias :
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El vector de fuerza pasa por encima del centro de resistencia alveolodental y por debajo del centro de resistencia maxilar. Esto produce una inclinación en sentido antihorario del plano oclusal y una inclinación en sentido horario del plano palatino. Clínicamente, esto da como resultado una disminución de la cobertura incisal y un pequeño aumento en la altura facial posterior. Este efecto se busca en casos de sobremordida moderada con tipología normodivergente o ligeramente hipodivergente.
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Las ramas externas son altas :
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El vector de fuerza pasa sobre el centro de resistencia alveolodental y maxilar provocando una inclinación en sentido antihorario del plano oclusal y del plano palatino con un movimiento ascendente de su parte anterior y un movimiento descendente de su parte posterior. Esto permite la corrección de la superposición incisal y un aumento en la altura facial posterior dando como resultado una rotación posterior. Este efecto se busca en casos braquifaciales con una sobremordida fuerte.
Control cruzado:
La adición de un gato en el canal o la ampliación previa del maxilar permite corregir la dirección transversal en caso de ser necesario. Las fuerzas utilizadas son pesadas, entre 400 y 1000 g, o incluso 1500 g.
El uso intermitente (12 horas diarias) sería un factor esencial para obtener el efecto ortopédico y reducir el efecto ortodóncico.
- Indicaciones:
Se deben utilizar fuerzas extraorales sobre la férula:
– En casos de clase II de origen secundario con predominio maxilar;
– En casos normo o hipodivergentes;
– Sin desarmonía dento-maxilar;
– Con los incisivos maxilares en buena posición o ligeramente vestibulados.
– Con una buena posición o incluso una ligera vestibuloversión de los incisivos mandibulares.
4.1.3 FEB en el activador
La elección de la combinación activador-FEO tiene como objetivo esencial controlar mejor los efectos del activador.
Hasund fue el primero en describir el uso de un activador combinado con fuerza extraoral. Esta combinación se puede utilizar para controlar la dirección vertical mientras aumenta la acción de frenado en el crecimiento maxilar.
Según Teuscher, el activador sin FEO induce una fuerza cuya línea de acción pasa por debajo de los dos centros de resistencia y provoca una inclinación en el sentido horario (hacia abajo y hacia adelante) de los constituyentes esqueléticos maxilares y dentoalveolares .
-Este efecto es más significativo a medida que aumenta el espesor de la resina.
-La adición de un FEO permite modificar este efecto activador y obtener una resultante de fuerzas cuya posición y orientación sean más favorables en relación a los dos centros de resistencia.
-Concluye luego que es posible atenuar los efectos parásitos debidos al activador orientando la línea de acción de los FEO.
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4.1.4 FEB en ganchos J
- Definición :
Este dispositivo permite la aplicación de FEO a la región incisal superior a través de un arco Edgewise.
-HICKHAM.JH fue el primero en crear estas fuerzas. Merrifield y Cross en 1969.
- Descripción: El dispositivo clásico incluye:
- Aparato Edgewise sujeto por todos los dientes de la arcada superior y compuesto por dos ganchos soldados entre los incisivos centrales y laterales.
- “Barrettes”, un alambre de metal curvo con forma de aro o J que se fija al arco Edgewise, sale por la boca y termina en un gancho tras el cual se fija el elástico FEO
- Un soporte cervical o más frecuentemente occipital.
- Biomecánica:
Este dispositivo es bastante difícil de manejar, requiere todo el rigor que esta técnica exige.
-El interés de estos dispositivos es actuar una fuerza de forma selectiva a nivel de los incisivos que facilite movimientos difíciles como la intrusión.
4.2 En la mandíbula
4.2.1 FEB en molar mandibular
Mucho menos utilizado por los autores; Algunos incluso se oponen a ella por razones clínicas y anatómicas; Acción nociva sobre la cápsula articular ATM.
-Estas tracciones en molares inferiores se utilizan habitualmente para evitar la migración mesial del molar tras la pérdida de los dientes temporales en maloclusiones CL III.
-Este tipo de medios utilizan ramas largas o medianas y tirones bajos u horizontales pero nunca altos.
-El tubo se coloca en sentido gingival, generalmente es necesario doblar el arco interno para que la parte superior del arco quede entre los dos labios sin colapsar el inferior.
Los principios biomecánicos siguen siendo válidos:
- Baja tracción:
Anclaje cervical: tiende a ingresar en el molar e inclinarlo distalmente si las ramas son altas y cortas y mesialmente si son largas.
La regresión distal se obtiene sin versión ni egresión con ramas largas paralelas al plano oclusal.
- Tracción horizontal: tiende a egresar el molar e inclinarlo mesialmente si las ramas están orientadas hacia abajo y larga y distalmente si las ramas son medias o altas.
4.2.2 Correa de barbilla
- Descripción :
-Barboquejo: prefabricado o fabricado en resina y compuesto por 2 ganchos.
-Elemento de anclaje.
-Elemento elástico.
- Resistencia: 150g a 300g al principio y luego 500g.
- Indicación: en el tratamiento precoz de progresión 3 a 6 años (suspensión a los 6 meses).
-Tratamiento precoz del CL III por prognatismo mandibular.
-Contención después de la corrección
-Control del crecimiento vertical de la cara.
- Tipos de tirachinas
Distinguimos las frondas del mentón:
El arnés horizontal con tracción horizontal o cervical
Se utiliza en casos de mordida profunda de clase III porque provoca rotación posterior de la mandíbula.
El tirachinas oblicuo tira por encima de las orejas
Se utiliza para combatir los efectos mecánicos de la apertura de la articulación mediante elásticos intermaxilares en casos esqueléticos con tendencia o exceso de verticalidad (mordida abierta).
La honda vertical
Con tracción vertical a nivel de los malares. Indicado en casos de Clase I o Clase II con EVA. Porque provoca una rotación anterior de la mandíbula.
5. Fuerzas extraorales con acción posteroanterior
La máscara de Delaire:
La máscara de Delaire es el tratamiento interceptivo de elección para la clase III [22].
Su principal indicación es la retrognatia maxilar y se utiliza frecuentemente en casos de labio y paladar hendido.
- Descripción
La máscara es una fuerza extraoral posteroanterior relativamente pesada, que incluye:
Un elemento intraoral se pueden utilizar varios métodos:
– un arco doblemente sellado
– un canal que cubre todo el arco maxilar e incluye ganchos de tracción
La máscara facial con soporte frontomental :
– existen dos tipos de máscara, ya sea con marco o con una pequeña varilla central
tracciones elásticas :
– constituyen la fuerza motriz del dispositivo . Los elásticos se estiran desde los ganchos de la máscara hasta los ganchos del canalón,
– la dirección de tracción debe ser oblicua hacia abajo y hacia adelante.
- Intensidad:
-600g a 800g según Hickham.
-800g a 1500g según Delaire.
El puerto es 14 h/D.
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- Modo de acción
La aplicación de fuerzas posteroanteriores a nivel maxilar da como resultado:
Tracción e inclinación anterior del maxilar y del arco maxilar con vestibuloversión de los incisivos
A nivel de la mandíbula , un ligero descenso y retroceso con a veces un pequeño aumento de la altura facial anterior; y un deslizamiento distal del arco alveolar mandibular
Un cambio en la orientación del plano oclusal, dependiendo de la dirección de tracción.
En resumen, la máscara Delaire produce efectos ortopédicos, al avanzar el maxilar y retardar el crecimiento mandibular, y efectos ortodóncicos, con avance masivo del arco maxilar y retracción distal del arco mandibular.
Como la fuerza pasa a una distancia del CR del máximo, el maxilar desciende hacia abajo y hacia adelante pero también experimenta una rotación en sentido antihorario.
- Máscara sobre anclaje óseo
2 casos donde la tracción se realiza directamente sobre las mini placas pero este movimiento es menos controlable
O bien el dispositivo intraoral se fija al paladar mediante anclaje óseo; este dispositivo da resultados satisfactorios con respecto al efecto puramente ortopédico de la máscara.
6. Edad óptima para los OEM:
_KLOEHN después de que le pusieran los dientes a un niño de seis años
-Ricketts: El uso de un FEB o un Modelador C está ligado a la evolución ósea del paciente en dentición mixta para aprovechar al máximo las ventajas del crecimiento y modificar estas desventajas.
-HAAS lo utiliza en adultos y lo mantiene hasta los 24-26 años en casos de tratamiento ortopédico.
-FUNK aconseja abordar los casos complicados antes de los 8 años, la reducción de la convexidad disminuye con la edad, después de los 12 años la reducción del punto A es de solo 1 mm.
7. Intensidad y duración de los FEO:
-Ackermann: 900 a 1400 g
-Damon: 1500 gr
-Haas: 1500 a 2000 g de efecto ortopédico
-Graber: Hay dos tipos de fuerzas:
°F luz: 180 a 350 g que mantienen la posición del molar durante el crecimiento.
°F pesado: 500 a 1500 g movimientos ortopédicos.
-Langlade: Comience con fuerzas ligeras 350g y luego aumente gradualmente durante la 2da 3ra visita 500-750-1000g.
Tiempo de uso: 12h a 14h (control de uso)
8. Incidentes y riesgos de la FEB:
-Lesiones y molestias labiales o yugulares.
-Dolor tipo artritis dental.
-Alopecia.
– Aflojamiento de anillos o pérdida nocturna.
-Irritaciones en la mentonera.
-Dolor en la ATM por compresión meniscal, especialmente si el tratamiento es largo.