GINGIVOPATÍAS
I- Introducción :
El término enfermedad periodontal se utiliza en un sentido general que incluye todas las enfermedades del periodonto. Anatómicamente el periodonto se divide en:
– tejidos de recubrimiento superficial: mucosas y encías
– tejidos profundos: periodonto profundo: hueso alveolar, cemento y periodonto.
Las enfermedades periodontales se subdividen en:
– Gingivopatías: que afectan al periodonto superficial
– Periodontolisis: enfermedades que afectan al periodonto profundo
Desde el punto de vista anatomopatológico las enfermedades periodontales estarán ligadas a alguno de los siguientes procesos:
– Proceso inflamatorio
– Proceso degenerativo
– Proceso tumoral
II- Definición
Las gingivopatías son procesos inflamatorios que afectan únicamente al periodonto superficial (el epitelio gingival y el tejido conectivo subyacente) sin alcanzar y/o destruir las estructuras periodontales profundas: por tanto, no hay pérdida de inserción en la gingivitis. Se observan tanto en niños como en adultos. Sus causas son locales y generales.
La gingivitis puede ser:
– cierto cuando sólo se ve afectada la encía,
– puede extenderse más allá del marco gingival y extenderse a toda la mucosa oral, en cuyo caso hablamos de gingivoestomatitis.
III- Clasificación de las gingivopatías:
Taller internacional ARMITAGE 1999: especifica la clase de “enfermedades gingivales”
A- Enfermedades gingivales inducidas por placa
1- Asociado únicamente a la placa
- Sin cofactores locales
- Con cofactores locales
2- Enfermedades gingivales modificadas por factores sistémicos
- Endocrino
- Hematológico
3- Enfermedades gingivales modificadas por tratamientos farmacológicos
- Medicamentos antiepilépticos
- Anticonceptivos orales
4- Enfermedades de las encías modificadas por la desnutrición
- Deficiencia de vitaminas
- Otra deficiencia
B- Enfermedades de las encías no inducidas por placa
1- Origen bacteriano específico
- Gonorrea por Neisseria
- Treponema
- Esteptococo
2- Origen viral
- Gingivoestomatitis herpética
- Herpes
- Herpes
- Otro
3- Origen fúngico
- Micosis
- Eritema gingival lineal
- Otro
4- Origen genético: fibroma gingival
5- Origen sistémico
- Trastornos mucocutáneos
- Reacción alérgica
6- Lesiones traumáticas
7- Reacción a cuerpos extraños
8- Otros orígenes, por ejemplo la enfermedad de Rendu Osler.
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C- Gingivitis necrotizante aguda
La gingivitis ulcerosa necrotizante aguda es una infección causada por la mala higiene bucal, el estrés, las deficiencias nutricionales, el tabaquismo y la falta de sueño. Puede aparecer en cualquier momento de la vida, pero suele afectar a personas menores de 35 años que tienen el sistema inmunitario debilitado o que llevan una dieta desequilibrada. También puede afectar a pacientes que ya padecen gingivitis y han sufrido un shock emocional importante.
VI- Evolución y duración de la gingivitis:
1- gingivitis aguda : dolorosa, aparece de repente y dura muy poco tiempo.
2- Gingivitis crónica : se presenta y evoluciona lentamente, sin dolor, a menos que se complique con brotes subagudos. Es una gingivitis marginal, lenta y progresiva. Está relacionado principalmente con la falta de higiene. Clínicamente se observa sangrado significativo tras la exploración del surco, con eritema evidente y pérdida de granito gingival.
Histológicamente, en este caso, hay un reordenamiento de las relaciones: epitelio-tejido conectivo.
El epitelio prolifera y las digitaciones epiteliales se alargan formando el tejido conectivo.
La gingivitis crónica es un conflicto permanente entre los procesos destructivos y reparadores.
• Por un lado, los irritantes locales persistentes dañan la encía, prolongando la inflamación y provocando permeabilidad vascular anormal y exudación, lo que lleva a la degeneración del tejido.
• Por otra parte, se forman nuevas células y fibras de tejido conectivo y numerosos vasos sanguíneos en un esfuerzo constante de reparación tisular (tejido de granulación).
Las acciones recíprocas de destrucción y reparación afectan por tanto el color, el volumen, la textura, el contorno y la consistencia de la encía.
3- Gingivitis subaguda: es una forma menos grave que la gingivitis aguda.
4- gingivitis recurrente : (recurrente) reaparece después de haber sido eliminada, o después de desaparición espontánea.
V- Distribución de la gingivitis:
La gingivitis, según su distribución, puede ser:
– Localizada: limitada a la encía de uno o un grupo de dientes.
– Generalizada: afecta toda la cavidad oral.
– Papilar: afecta a las papilas (los primeros signos de gingivitis aparecen con mayor frecuencia a nivel de las papilas)
– Marginal: afecta la encía marginal.
– Difusa: afecta tanto la encía marginal, la encía papilar como la encía adherida. Estos términos pueden luego combinarse, por ejemplo: gingivitis marginal localizada en el bloque incisivo-canino inferior.
VI- Variaciones patológicas de la mucosa gingival
Un examen clínico riguroso de la encía debe especificar cambios en el color, volumen, consistencia, contorno, textura, así como la existencia o ausencia de sangrado gingival.
1- Cambio de color de la encía:
El cambio de color es un signo clínico muy importante e incluso determinante en las gingivopatías. Varía según el desarrollo y la intensidad de la inflamación:
a- En la inflamación crónica : comienza con un ligero enrojecimiento, se torna rojo, rojo oscuro, rojo violáceo y en ocasiones azul oscuro.
b- En la inflamación aguda : el cambio de color puede ser marginal, localizado o difuso según que la lesión sea más o menos aguda:
– es marginal en la gingivitis necrotizante aguda (GUNA)
– es difusa en la gingivoestomatitis herpética
– es localizada o difusa en la reacción aguda a irritantes químicos.
Generalmente y dependiendo de la intensidad, se nota al principio un eritema rojo brillante, luego cuando la inflamación aguda se hace más severa se torna gris pizarra brillante, para gradualmente tornarse gris blanquecino opaco. El eritema es la primera reacción a la irritación, producida por la dilatación de los capilares y el aumento del flujo sanguíneo.
C- cambio de color debido a otras causas locales o generales:
Ciertas coloraciones de la mucosa gingival pueden orientar el examen hacia la búsqueda de un estado general:
– La palidez sugerirá anemia.
– La cianosis sugerirá leucemia.
– El morado evocará la diabetes.
– Las manchas rojas difusas sugerirán gingivitis descamativa o gingivoestornatitis de la menopausia.
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2- Cambio de volumen :
Se puede aumentar y hablamos de crecimiento gingival. Este aumento de volumen más o menos significativo, localizado o generalizado, puede localizarse en la encía marginal, en la encía papilar o ser difuso y extenderse a la encía insertada. El aumento del volumen de las encías puede deberse a:
– Edema: es un exudado inflamatorio desde los vasos hacia la región inflamatoria, que se manifiesta clínicamente por un aumento más o menos significativo del volumen de la encía.
– Hipertrofia gingival
– Hiperplasia gingival
– Un absceso en las encías
Recordemos que a nivel histológico la hiperplasia es un aumento del volumen de un tejido o de un órgano debido al aumento del número de estas células componentes, mientras que la hipertrofia provoca un aumento de tamaño a través del aumento del volumen de estos componentes celulares.
Los crecimientos gingivales pueden ser de origen inflamatorio o no inflamatorio, inflamatorios o resultado de la combinación de estos dos fenómenos.
– En la etapa de hipertrofia, la encía puede presentar un aspecto edematoso, hipertérmico, blando y de color rojo violáceo, sangrando fácilmente, con una superficie lisa y brillante.
– La hiperplasia se caracteriza, por el contrario, por encías firmes, densas, ligeramente dolorosas, cuyo color es casi normal.
Ejemplos de gingivitis hiperplásica e hipertrófica:
a – Hiperplasia gingival inducida por fármacos
a-1 – Hiperplasia gingival asociada a Di-hydan (difenilhidantoína sódica o fenitoína)
Medicamento utilizado en el tratamiento de la epilepsia.
Clínicamente: hay hiperplasia generalizada de la encía marginal e interdental; La hiperplasia puede progresar hasta el punto de cubrir los dientes e incluso interferir
Con oclusión.
a-2 – Hiperplasia relacionada con ciclosporina A
Se utiliza desde 1984 para prevenir reacciones de rechazo al trasplante de órganos y en ciertas enfermedades autoinmunes. El tejido conectivo gingival experimenta crecimiento.
-3 – Hiperplasia ligada a antagonistas del calcio
En particular, la nifedipina (adalate R) se utiliza en el tratamiento de la angina de pecho y la hipertensión arterial.
b – Gingivitis hiperplásica del embarazo (gingivitis del embarazo)
Ligada al complejo fisiológico hipófisis-ovárico, la hiperplasia es marginal o papilar generalizada.
La encía es de color rojo, de consistencia blanda, de aspecto liso y brillante con tendencia a la hemorragia.
Aparece en el 3er mes de embarazo y retrocede después del parto.
c – Hipertrofia gingival asociada a deficiencia de vitamina C: (Escorbuto)
d – Hiperplasia gingival idiopática o fibromatosis gingival La hiperplasia gingival puede ser considerable, cubriendo más o menos completamente las coronas de los dientes. La encía es densa, firme e indolora.
Este fenómeno puede ocurrir antes de que aparezcan los dientes, a veces incluso en el nacimiento, y dificultar considerablemente su erupción. La etiología es desconocida. Afecta a varios miembros de la misma familia, se sugiere un componente genético.
e – Épulis gingival
Clínicamente, el épulis se refiere a una excrecencia gingival hiperplásica localizada, que aparece en la encía marginal o en los procesos alveolares, especialmente a nivel del sector anterior o molar. Distinguimos entre épulis vascular, épulis fibroso y épulis de células gigantes.
3- Cambio de la textura superficial de la consistencia:
La pérdida de granulosidad de la superficie gingival es un signo precursor de la gingivitis.
La inflamación crónica da lugar a una superficie nodular lisa y brillante o firme.
La gingivitis descamativa crónica produce una descamación de la superficie gingival.
4- Alteraciones del contorno gingival:
El contorno gingival se vuelve más o menos irregular según la extensión de la inflamación y existen en particular dos signos a menudo relacionados con un traumatismo oclusal que son:
– Fisuras de Stillmann: Son denudaciones radiculares en forma de apóstrofe que se extienden desde el margen gingival en dirección apical a distancias variables.
– Festones de MacCall: Hipertrofia en forma de “salvavidas” en la encía marginal.
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5- Gingivitis
Es el sangrado anormal de las encías que puede ser espontáneo (durante la fonación, la masticación o por la noche durante el sueño) o causado por el cepillado y sondaje del surco. La gingivitis varía en gravedad, duración y facilidad de aparición. El sangrado es el signo más consistente de la gingivitis inflamatoria.
VII- Cambios gingivales durante ciertos síndromes generales:
Ciertos factores generales modifican las posibilidades de reacción del individuo:
– factores hormonales: se observan encías de color rojo vivo que sangran al menor contacto con un aumento de volumen en el embarazo (gingivitis grávida), puberal y menopáusica.
– Gingivitis en leucemia: aumento de volumen marginal o difuso, localizado o generalizado, con tinte violáceo, superficie brillante y fuerte tendencia a la hemorragia.
– Deficiencia de vitamina C (escorbuto): esta deficiencia no es capaz de desencadenar la gingivopatía, pero facilita la acción de los irritantes locales modificando las capacidades de cicatrización.
VIII- Principales cuadros clínicos de las gingivopatías agudas y subagudas :
Para diagnosticar la gingivitis, primero debes buscar:
La lesión básica:
1- Eritema:
La encía es blanda y de color rojo intenso. El eritema puede ser localizado o generalizado. El signo característico de esta lesión se da mediante la prueba de presión digital que hace que la coloración desaparezca y reaparezca unos instantes después de cesar la presión (signo de la fosa).
2- Erosión: Son pérdidas de sustancias limitadas al epitelio.
3- Ulceración: Son pérdidas de sustancias que llegan a la membrana basal. La parte inferior de la lesión suele ser una “capa pseudomembranosa” poco adherente.
4- Necrosis:
Porción de tejido afectada por mortificación. La eliminación del tejido necrótico deja una lesión irregular, crateriforme, que sangra al menor contacto.
5- La vesícula: Elevación epidérmica, del tamaño de una cabeza de alfiler, llena de un líquido transparente.
6- La pústula: Vesícula cuyo contenido es purulento.
7- La burbuja: Levantamiento epidérmico con daño en la capa basal. Contiene un líquido y puede alcanzar un diámetro de 5 mm.
IX- Estudio clínico de algunas gingivitis agudas:
1- Caso de gingivitis eritematosa: (la lesión elemental es el eritema)
Se observa un borde rojo a nivel del cuello de los dientes acompañado de edema a veces hiperplásico.
Signos funcionales: discretos. Prurito, sangrado gingival inducido.
2- Caso de gingivitis ulcerosa: (la lesión elemental es la ulceración).
Puede afectarse toda la mucosa gingival. Las papilas están decapitadas y la encía está cubierta de una capa sanguinolenta que oculta las ulceraciones .
Signos funcionales: son constantes con dolor de encías espontáneo o causado por la masticación y/o alimentos picantes. Hay hipersalivación, aliento fétido y linfadenopatía constante.
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3- Caso de gingivitis necrotizante aguda (gingivitis necrótica ulcerativa): (Lesiones elementales: ulceración y necrosis): Se trata de una pérdida de sustancia crateriforme que sangra al mínimo contacto. Las lesiones: pueden ser más o menos extensas en la mucosa oral y la forma será más o menos severa.
Signos funcionales: están claramente marcados con dolor difuso espontáneo, resistente a analgésicos, la masticación es dolorosa con aliento fétido. La adenopatía es la regla.
Signos generales: hipertermia, insomnio y astenia.
4 – Caso de gingivitis viral (ejemplo: herpética): (la lesión elemental es la vesícula): Se presenta con mayor frecuencia en niños después de una enfermedad infecciosa (ejemplo de infección herpética primaria)
X- Conclusión
La evolución de la gingivitis de origen local es hacia la curación mediante un tratamiento sintomático simple, es decir mediante la supresión de la causa y el establecimiento de una higiene bucal adecuada.
En ausencia de un tratamiento completo, la gingivitis desatendida recurre y puede complicarse con gingivoestomatitis o volverse crónica y evolucionar a periodontitis.
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Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.