Impresiones secundarias en prótesis total
PLAN
INTRODUCCIÓN
- Definición
- Objetivos, rol, metas, imperativos
- Elección del material de impresión
- Las diferentes técnicas de impresión secundaria
- Estudio y descripción de las principales huellas analíticas
- Huellas analíticas bajo presión digital:
- Huellas dactilares anatómicas funcionales
- Huellas analíticas obtenidas sin ninguna presión
- Impresiones analíticas que involucran un material termoplástico a 70°
- Impresiones analíticas bajo presión oclusal:
- Impresiones de un edentulismo unimaxilar
- Impresiones analíticas de una edentulación bimaxilar bajo presión oclusal
- Huellas que buscan el acondicionamiento de las superficies de apoyo
– Procesamiento de impresiones secundarias en el laboratorio
- Materiales utilizados para la fundición de modelos
- Encofrado de las estampas
- Lanzamiento de las impresiones
- Bases de oclusión
CONCLUSIÓN
BIBLIOGRAFÍA
Impresiones secundarias en prótesis total
1-Definición:
Se trata de una impresión definitiva a partir de la cual se construirá la prótesis completa, se obtiene con una cubeta de impresión individual a partir de la impresión mucostática o dinámica preliminar. Prefigura la base protésica de la futura prótesis, debe respetar la anatomía y fisiología de las superficies de apoyo y satisfacer todos los requisitos funcionales, estéticos y fonéticos.
2- Objetivos:
Debe cumplir con los siguientes requisitos:
- Requisitos mecánicos:
Constituido por la búsqueda del equilibrio de la prótesis en reposo y durante todas las funciones y expresiones faciales, este equilibrio depende de los factores físicos representados por la adhesión, la cohesión, la presión atmosférica y los factores anatomofuncionales representados por:
- Anatomía y fisiología de la superficie de apoyo:
-Cuanto mayor sea la superficie de apoyo, mayor será la adherencia y retención;
-Cuanto mayor sea el relieve óseo, mayor será la retención y estabilidad;
-La estabilidad de la prótesis durante la masticación depende del valor de adhesión, depresibilidad y del grado de resiliencia de los tejidos de recubrimiento.
- Las zonas de reflexión de la mucosa y los elementos subyacentes:
-La profundidad y la depresibilidad de las zonas de reflexión de la mucosa determinan el valor del sellado periférico, sin embargo la extensión de las pendientes de la prótesis debe ser suficiente para que el juego de los músculos en acción aplique la mucosa sobre sus bordes, asegurando así un sellado periférico perfecto.
- Anatomía y fisiología de los órganos periféricos:
-Determinar la altura y el grosor de los bordes de la prótesis para que la estabilidad sea máxima durante los movimientos fisiológicos, la prótesis debe ocupar el espacio pasivo útil.
B- Imperativos biológicos:
Consiste esencialmente en el respeto a la integridad de las diferentes partes de la superficie de apoyo; Para evitar la reabsorción ósea por osteólisis, se debe evitar cualquier compresión anormal de la mucosa, fibromucosa o vías vasculares mal protegidas.
C- Imperativos estéticos, funcionales y fonéticos:
La impronta debe restaurar la estética que constituye la única guía válida para la reposición de los tejidos en su posición fisiológica original.
La prótesis resultante debe ser estable durante todas las funciones; Sus bordes y superficies pulidas deben estar en armonía con todos los músculos involucrados en las funciones.
3- Las diferentes técnicas de impresión secundaria:
– Huellas analíticas bajo presión digital
– Impresiones analíticas bajo presión oclusal
– Huellas dactilares del condicionamiento analítico
A- Impresión secundaria bajo presión digital:
- Indicación:
– debe excluirse cualquier compresión;
– el paciente no puede proporcionarnos una cooperación efectiva
– preparación neuromuscular o neuroarticular exitosa;
– las condiciones financieras son limitadas;
– el estado nervioso del paciente no soportaría bien sesiones demasiado largas.
– el tiempo dedicado a tomar impresiones es limitado.
- Clasificación:
1-Impresión anatómica y funcional simple:
Pueden resolver con éxito la mayoría de los casos, excluyendo aquellos en los que los tejidos de recubrimiento están hiperémicos, flotantes o desprendidos del hueso subyacente.
- Impresión analítica del arco edéntulo superior:
- Prueba bucal PEI:
Cuando la cubeta de impresión individual está de acuerdo con el contorno del modelo, el siguiente paso es buscar sus límites funcionales en la boca.
- Pruebas estáticas:
Si se moviliza la cubeta de impresión individual sin realizar ningún movimiento; Las sobreextensiones afectan la anatomía misma del vestíbulo.
La línea de reflexión mucosa debe ser visible a distancia del PEI, cuyos bordes deben permanecer retraídos excepto en las regiones paratuberosas.
Se debe anotar cada muesca a nivel de un frenillo o de una inserción muscular.
- Pruebas dinámicas:
Apertura extrema, bostezos, lateralidades: la interferencia se localiza a nivel de las bolsas paratuberosas y de los segundos molares.
Impresiones secundarias en prótesis total
Impresiones secundarias en prótesis total
Se pide al paciente que levante el mentón hacia la derecha y la izquierda, con la boca medio cerrada, se elimina la interferencia del lado responsable.
Risa forzada, ahuecamiento de las mejillas: esta prueba se centra en la actividad del buccinador que moviliza la mucosa yugal y los frenos laterales cuya libertad funcional debe asegurarse.
Impresiones secundarias en prótesis total
Hacer mímica del beso: es la zona anterior la que se ve afectada; La inestabilidad puede deberse a una muesca exagerada o insuficiente del frenillo medial o a un exceso de grosor de los bordes.
Impresiones secundarias en prótesis total
Ajuste del límite de la cubeta de impresión individual en la región del paladar blando: la cubeta de impresión debe cubrir de 1 a 2 mm del área que se extiende desde el límite entre el paladar duro y el paladar blando hasta la línea de vibración más posterior del paladar blando sin obstaculizar los movimientos funcionales del paladar blando.
La cubeta de impresión individual se coloca en la boca, el profesional se asegura de que esta zona esté cubierta y luego verifica que no dificulte el descenso funcional del velo haciendo soplar al paciente por la nariz, con las fosas nasales bloqueadas, la cubeta de impresión individual no debe ser expulsada de lo contrario se debe reducir su extensión distal. Los ligamentos pterigomaxilares deben liberarse comprobando la apertura máxima.
b) Registro del sello periférico:
La grabación se realiza metódicamente con pasta verde KERR calentada superficialmente con la antorcha HANAU.
- Sectores 1 y 2: se refieren al volumen de las bolsas paratuberosas de EINSERING que requieren una cantidad importante de pasta KERR; el paciente repite la apertura forzada y los movimientos laterales con la boca semiabierta; Se realiza una comprobación de estabilidad aplicando presión digital al talón del lado opuesto.
- Sectores 3 y 4: se refieren al registro de la actividad de los buccinadores y la movilidad de los frenos laterales; Los movimientos necesarios consisten en ahuecar las mejillas chupando el dedo del operador que mantiene la base en su lugar.
Un borde redondeado y de aspecto limpio indica una grabación adecuada.
- Sector 5: de canino a canino, la pasta registra el volumen del vestíbulo labial y la movilidad del frenillo medio y en ocasiones de los dos pequeños frenillos paramedianos; el labio se estira hacia abajo el paciente simula el beso; Se necesita una pequeña cantidad de masa. Una grabación correcta debe respetar el surco filtral y la apariencia estética del rostro.
- Sector 6: es el sello trasero que asegura el bloqueo hidráulico; Pasta KERR depositada en cantidad importante de 1cm de ancho y 3 a 4mm de alto con el fin de registrar la amplitud de la elevación del paladar blando en función y con una ligera presión, no se coloca material en las zonas opuestas a las tuberosidades. Se pide al paciente que pronuncie AH grave durante el mayor tiempo posible, lo que tiene el efecto de levantar el velo en su parte más móvil.
El material captura esta posición con una ligera compresión. Al final de la pronunciación el velo baja mientras que al relajarse ejerce una fuerza sobre el material y deja una huella que será la parte más distal de la zona de flexión del velo. La eficacia del sellado se verifica ejerciendo presión sobre la parte anterior del borde oclusal durante la pronunciación de la AH baja, la base no debe aflojarse.
Para evaluar la estabilidad y retención se realizan las siguientes pruebas:
- Se aplica presión sobre el segmento molar para verificar el espesor del borde en el lado opuesto en la región paratuberosa.
- Apertura bucal máxima: para detectar sobreextensiones de los bordes en las regiones paratuberosa y pterigomaxilar.
- La emisión de A y ON determina la línea de flexión del velo que debe ser cubierta por el borde posterior del PEI.
- Emisión de U y OU por interferencia en la región vestibular anterior.
Si la retención no es o ha dejado de ser efectiva, es necesario buscar:
– Compresión de una zona mucosa elástica.
-Un descentrado de la cubeta de impresión individual al registrar un sector, lo que tiene como efecto hacer ineficaces las grabaciones anteriores.
- Huella de la superficie de apoyo: Tiene una doble finalidad:
- Registre con precisión los detalles más pequeños de la superficie de apoyo para permitir un contacto cercano entre la base y la mucosa subyacente.
- Registrar estas mismas superficies cuyo objetivo es contabilizar su valor de apoyo en calidad: zonas de apoyo y zonas a descargar.
El perfil de las superficies de apoyo determina el tipo de material de impresión a utilizar; un paladar plano con una mucosa de recubrimiento uniforme en calidad y adherida a los planos profundos permite un material de viscosidad media porque la evacuación del material es fácil;
Mientras que un paladar hueco predispone a que un material muy fluido fluya fácilmente.
Dependiendo de la anatomía de las superficies de apoyo, la cubeta de impresión individual puede estar total o parcialmente espaciada; en casos de zonas de Schröder especialmente depresibles y viscoelásticas; Es esencial la creación de dos respiraderos en su centro.
Impresiones secundarias en prótesis total
- Técnica:
Se espatula el material y se carga sin exceso en la cubeta de impresión individual, se coloca esta última en la boca y el paciente inclina la cabeza hacia delante, se introduce primero en su parte distal y luego se inclina y se empuja hacia delante lentamente sin demasiada presión.
Cuando está casi en su lugar, el operador coloca sus dedos a nivel de los centros de equilibrio 5º y 6º de la futura prótesis para ejercer esta vez una presión digital controlada que permita un correcto posicionamiento de la cubeta de impresión individual. El operador se coloca detrás del paciente para dirigir adecuadamente la presión en el polígono de apoyo de las bases.
La cubeta de impresión individual se sostiene con un solo dedo en el centro del paladar mientras el paciente debe repetir los gestos y expresiones faciales utilizadas para crear el sello periférico; Durante la polimerización del material, el conjunto se mantiene en su lugar sin ninguna presión.
La calidad del revestimiento se comprueba asegurando que el espesor del material sea uniforme.
- Materiales utilizados:
- Pastas de óxido de zinc y eugenol: este es el material de elección para impresiones secundarias maxilares y se retira rápidamente de la cubeta de impresión individual.
- Elastómeros de polisulfuro: ejemplo PERMLASTIC ligero; No ponga demasiada pasta Kerr en el sello periférico porque contiene un solvente.
- Elastómeros de silicona: demasiado fluidos, se eliminan fácilmente a la menor compresión sobre la mucosa; Las viscosidades medias y pesadas permiten perfeccionar el sellado periférico, lo que las hace desfavorables para este uso.
- Impresión analítica del arco edéntulo mandibular:
- Prueba de la cubeta de impresión individual en la boca:
Zona lateral : el borde proporciona soporte a las mejillas y respeta el volumen lingual y el espacio protésico disponible, teniendo en cuenta el tono muscular.
Zona anterior : el borde respeta y aprovecha la movilidad lingual gracias a un perfil interno cóncavo en el que se coloca la lengua para dar forma al sello sublingual.
- Pruebas de ajuste de bordes de bandejas individuales:
Que permiten la eliminación de sobreextensiones asegurando la liberación de las inserciones musculares y ligamentosas. Para detectar interferencias se utilizan pruebas de amplitud media:
En la región labial: tracción del labio inferior en sentido horizontal, el borde del PEI debe estar a 1 mm de la línea de reflexión de la mucosa, se verifica la libertad de los frenillos medial y lateral.
Apertura bucal media para la región buccinadora
Amplia apertura de boca para la región masetera.
Apertura bucal máxima para la región retromolar
Movimiento moderado de la punta de la lengua hacia el labio superior.
Movimiento de la lengua durante la simulación de humedecer el labio o buscar alimento en el arco de la región milohioidea
Elevación máxima de la lengua para la región del frenillo de la lengua .
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- Registro del sello periférico:
Región sublingual:
El borde lingual se reviste en su parte anterior: de premolar izquierdo a premolar derecho con pasta Kerr verde.
Se coloca el PEI y se sostiene firmemente mientras se le pide al paciente que realice los siguientes movimientos:
- Poner la lengua al nivel del paladar.
- Lame lentamente tu labio superior desde la esquina derecha hasta la esquina izquierda.
- Lame lentamente tu labio inferior.
- Toca la mejilla derecha y la izquierda.
- Pronuncia “ME, MA, MI” que definen tres posiciones de piso.
- Tragar.
- Saque la lengua completamente hacia afuera y hacia adelante (profundidad del frenillo lingual)
La ampliación se considera satisfactoria en el caso en que la extracción del PEI se realice con un ruido de succión particular, siendo imprescindible pasar a la realización de las siguientes ampliaciones:
- Región vestibular posterior: la remarginación con pasta Kerr se realiza durante movimientos de apertura de gran amplitud mientras el PEI se sostiene firmemente sobre la superficie de apoyo utilizando ambos dedos índices.
- Región milohioidea: la extensión a este nivel suele ser mal tolerada, debe limitarse a 2 a 3 mm por debajo de la línea.
- Huella de la superficie de apoyo:
El recubrimiento consiste en realidad en la aplicación de una fina capa de producto sobre el intradós y los bordes, no teniendo sentido aplicar una gran cantidad que pueda dificultar los movimientos requeridos por el paciente.
La cubeta de impresión individual cargada se coloca en la boca, primero se inserta en el área de los colgajos linguales, a menudo ligeramente socavados, luego se inclina hacia adelante. El practicante, colocado esta vez frente al paciente, ejerce una presión bilateral a nivel de los centros de equilibrio 6º y 5º de las futuras prótesis.
Una vez que se asegura que el PEI está en su lugar, se le pide al paciente que repita los gestos y expresiones faciales utilizados para ajustar y registrar el sello sublingual, finalmente el conjunto se mantiene en su lugar sin presión mientras el material se fragua completamente.
- Materiales utilizados:
- Pastas de óxido de zinc y eugenol: las más utilizadas por su calidad de estabilidad dimensional.
- Elastómeros de polisulfuro: la compresión marginal buscada a nivel mandibular así como la reducida superficie de apoyo favoreciendo el escape del material requieren el uso de materiales compresivos.
- Poliéteres: Estos productos también funcionan muy bien para impresiones secundarias mandibulares.
- Elastómeros de silicona: poco adecuados para impresiones mandibulares.
2 – Impresiones anatómico-funcionales secundarias obtenidas sin ninguna presión:
Están indicadas en el caso en que:
- Los tejidos que cubren la superficie de soporte son hiperémicos, frágiles o están separados del hueso subyacente.
Mismo paso que la técnica anterior, los elementos que difieren son:
- La impresión preliminar en yeso es imprescindible.
- Se realiza una descarga sobre el modelo de la parte estática con un espaciamiento de 1 a 1,5 mm, durante el ensayo PEI la cera espaciadora quedará a nivel del intradós.
- La cera espaciadora permanece después de realizar el sello periférico.
- El PEI se perfora con una fresa del número 12 de 2 cm y más concretamente a nivel de las zonas más frágiles para aliviar cualquier presión.
- La impresión se toma con pasta de óxido de zinc u otro material fluido.
3 – Impresiones anatómico-funcionales secundarias utilizando material termoplástico:
- Indicación:
- Reabsorción avanzada en el maxilar superior con superficie de apoyo plana y reducida recubierta de fibromucosa sana y adherente.
- En la mandíbula, en casos de crestas estrechas, altas y puntiagudas.
- El principio es ejercer una compresión en dirección axial sobre toda la extensión de la superficie de apoyo, la retención se asegura mediante la compresión de toda el área de la junta periférica.
B- Impresión secundaria bajo presión oclusal:
- Definición :
Es una impronta anatómica funcional que permite registrar los tejidos de sostén en la posición que ocuparán bajo el efecto de las presiones masticatorias.
- Beneficios :
- La presión ejercida durante la grabación es comparable a la que se aplicará a la futura prótesis.
- La eliminación de nuestros dedos en la boca del paciente da como resultado la ausencia de contracción anormal de los órganos paraprotésicos.
- El juego fisiológico de la exterocepción interviene en toda su plenitud.
- Indicación:
- Arcada edéntula completa opuesta a dientes naturales o prótesis parcial o prótesis existente.
- El acondicionamiento neuromuscular y neuroarticular permitió eliminar los reflejos posturales o de oclusión adquiridos.
- Cuando el paciente coopera eficazmente.
- Cuando queremos el registro más fisiológico posible en el juego de los órganos paraprotésicos durante sus funciones.
- Contraindicación:
- Casos de superficies de apoyo móviles, poco adherentes, membrana fibromucosa roja e hiperémica.
- Un proceso patológico progresivo que corre el riesgo de acelerar la reabsorción ósea ante la más mínima compresión.
- Pacientes frustrados o excesivamente nerviosos que no pueden controlar la presión ejercida.
- Principio:
- Impresiones unimaxilares bajo presión oclusal.
- Impresión bimaxilar tomada con PEI.
- Impresión bimaxilar tomada con duplicado de la prótesis transicional o prótesis antigua.
1-Impresión unimaxilar:
Idéntica a la técnica de impresiones analíticas simples bajo presión digital.
Las particularidades de esta técnica son:
- Determinación de la dimensión vertical (VD).
- Grabación en el cordón de la relación centrada.
- Esta impresión se realiza en oclusión, repitiendo varias veces la prueba de deglución y la protracción de los labios y retracción de las comisuras.
2-Impresión bimaxilar bajo presión oclusal:
Impresión bimaxilar realizada con PEI, al igual que las impresiones analíticas simples bajo presión digital, solo difiere el medio de agarre según el sistema de presión oclusal adaptado o utilizando prótesis.
C- Impresiones de condicionamiento analítico:
– Fabricado con un material de impresión plástico de fraguado retardado ; Generalmente se toman con modelos lo más parecidos posibles a las futuras prótesis.
– También se pueden realizar con el duplicado de prótesis existentes
– Son ambulatorios.
– Moldean los tejidos de recubrimiento de la superficie de apoyo en la posición que ocupan durante las distintas funciones.
– Permiten la rehabilitación de prótesis provisionales o de ciertas prótesis recientes carentes de estabilidad.
– Garantizan el moldeado de las tres partes principales de la futura prótesis en las mejores condiciones tisulares y neuroarticulares posibles.
4- Procesamiento de impresiones secundarias en el laboratorio.
Impresiones secundarias en prótesis total
Encofrado de las estampas:
Consiste en un entablamento de aproximadamente 3 mm realizado alrededor de toda la periferia de la impresión a la altura de su línea de contorno más grande.
Para este propósito, se coloca cera pegajosa en la periferia de la impresión, justo más allá de la línea de mayor abombamiento. Se utilizará para fijar una tira horizontal de cera. La colocación de esta tira se inicia en la parte posterior de la impronta y recorre todo el perímetro vestibular.
En el maxilar, el entablamento del límite posterior forma un ángulo de aproximadamente 30° con el borde de la impresión para materializar claramente esta última sobre el modelo y distinguirla de la superficie de apoyo.
Para la impresión mandibular, la zona del trígono retromolar requiere una tira de cera más ancha (aproximadamente 1 cm), también inclinada horizontalmente, para evitar una zona frágil a este nivel.
Para la parte lingual la preparación es la misma pero es necesario colocar un triángulo de cera cortado a las dimensiones del espacio lingual el cual debe ser cerrado, pegado y conectado a la tira de cera periférica.
Por último, se pega una lámina de cera a este entablamento, de forma perpendicular, para crear la pared vertical del encofrado, lo suficientemente alta para crear una maqueta cuya parte menos gruesa alcance al menos 1 cm.
Realizando las impresiones:
En este encofrado se vierte el yeso específico para la prótesis completa, preparado según las instrucciones del fabricante. Después del endurecimiento, se retira la cera y se retira con cuidado la impresión. Si es necesario se puede ajustar el espesor del encofrado.
Bases de oclusión:
Antes de construir las bases de oclusión, es aconsejable trazar los ejes longitudinales de las crestas edéntulas que se transfieren al entablamento de los modelos.
Las bases de oclusión no deben deformarse bajo el efecto de la presión ejercida durante las diversas manipulaciones del registro, de la relación intermaxilar. Se realizan:
- Ya sea en resina acrílica, pero luego pueden dañar los modelos secundarios;
- Ya sea en base de goma (base verdadera) con hilos de refuerzo.
Los bordes de la base reproducen fielmente los de la impresión secundaria . Usando una goma de borrar o un trozo de silicona recortada podrás presionar el material en el fondo del vestíbulo para darle el volumen grabado.
El borde oclusal estará elaborado en composición (Stent’s) o cera dura (tipo extra duro Moyco). Su forma generalmente reproduce la arcada edéntula. Esta forma puede haber sido modificada en la clínica por el médico en la cubeta de impresión individual en el momento de la impresión secundaria. Esta modificación deberá ser reportada y respetada en el reborde de los modelos de oclusión.
Cuando las dimensiones del cordón no se determinan puntualmente en la oficina, se dan los siguientes valores:
- 10 a 11 mm por encima de la cresta para su altura;
- De 4 a 5 mm de ancho, ligeramente mayor que el de la cubeta de impresión individual para una mejor estabilidad al registrar la relación intermaxilar.
Finalmente, los modelos de oclusión deben ser estabilizados sobre sus respectivos modelos vaselinados, utilizando pasta de óxido de zinc-eugenol (Impression Past de ss White) con el fin de garantizar su reposicionamiento en boca y sobre los modelos.
Conclusión :
La impresión preliminar es inseparable de la impresión secundaria, tanto en la elección de los materiales como en la elección de la técnica. Son complementarios. Es necesario que cada profesional conozca y siga los pasos para obtener el mejor resultado posible para el paciente.
Impresiones secundarias en prótesis total
Referencias bibliográficas:
- Alfred H. GEERING y M. KUNDERT; Atlas de Medicina Dental: Prótesis Adjuntas Totales y Compuestas; Medicina-Ciencia Flammarion.
- JOSÉ LUIS; Prótesis completa: volumen 01: Examen clínico, Tratamiento preprotésico, Materiales y técnicas de impresión; 3ra Edición; Maloine, SA Editor; 1979.
- Sr. POMPIGNOLI, JY DOUKHAN, D. RAUX; Guía Clínica: Clínica y Laboratorio de Prótesis Completas, Volumen 01; Edición Cdp, noviembre 2004.
- Sitio web: 805 Pasos de Laboratorio en Prótesis Completa.
Impresiones secundarias en prótesis total
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