INCIDENTES ACCIDENTES DE ANESTESIA LOCOREGIONAL EN CIRUGÍA DENTAL
INTRODUCCIÓN
La anestesia local, muy utilizada en odontoestomatología, suele considerarse un procedimiento inocuo. Sin embargo, este método de anestesia puede provocar:
– incidentes locales menores (agujas rotas)
– accidentes generales (malestar vagal)
En cuanto a estos accidentes, no debemos descuidar el papel que juegan en su ocurrencia:
– la tierra,
-el producto utilizado, sus asociaciones.
Nuestro papel es, por tanto, ser plenamente conscientes de estas complicaciones para el
– prevenirlas y tratarlas
Anestésicos locales: sustancias que se colocan en contacto con las fibras nerviosas bloquean temporalmente la conducción nerviosa mediante su acción estabilizadora de la membrana.
Responsable de un bloqueo sensorial y posiblemente motor, en condiciones normales de uso.
No alteran la conciencia, la ventilación ni el estado hemodinámico (≠AG).
Sin embargo, esta técnica, que parece falsamente tranquilizadora por la preservación de la conciencia, no está exenta de riesgos que pueden poner en peligro la vida.
ACCIDENTES LOCALES
I-PROBLEMAS TÉCNICOS
Fracturas de agujas, inhalaciones o ingestión de agujas, son complicaciones afortunadamente poco frecuentes.
En el caso de fracturas de aguja durante la AL, a menudo la aguja se retira fácilmente.
Este no siempre es el caso durante una A troncal profunda.
Una evaluación radiográfica precisa debe localizar la aguja.
Su extracción requerirá una disección cuidadosa, plano por plano, y a veces resultará muy difícil.
Es importante conservar la parte de la aguja rota y reemplazarla con una aguja nueva idéntica.
Se debe informar al paciente de este incidente y administrarle ATB.
II-INYECCIÓN DOLOROSA
Este es el caso cuando el líquido está frío y la inyección es rápida .
También existe un dolor particular y una resistencia a la anestesia cuando los tejidos están inflamados .
El contacto con terminaciones nerviosas en puntos específicos también puede desencadenar una reacción dolorosa.
III-ACCIDENTES HEMORRÁGICOS Pueden presentarse dos casos:
– Evaluación de la hemostasia normal : Hematoma en el sitio de inyección, su reabsorción es rápida;
Traumatismo durante la anestesia troncular
p.ej. en la mandíbula (arteria alveolar inferior): sangrado a tirones, que puede continuar durante el resto de la operación.
– La evaluación hematológica está alterada , es necesario evitar
Anestesia regional o local en tejidos laxos (suelo de boca).
Pueden aparecer hematomas importantes, causando compresión (sobre todo del tracto respiratorio) o infección.
-Accidentes hemorrágicos . ¿Cuál es el curso de acción correcto?
El tratamiento debe ser en primer lugar preventivo con interrogatorio previo (el paciente no está tomando anticoagulantes ni antiagregantes plaquetarios).
En caso de tratamiento anticoagulante: evaluación de hemostasia, TP, INR y recuento de plaquetas.
Si el paciente está tomando Aspirina o Plavix, es necesario suspender su toma durante 5 a 10 días, con el acuerdo del médico prescriptor.
Tomar anticoagulantes o medicamentos antiplaquetarios provocará un sangrado crónico que no se detiene, por lo que será necesaria una compresión a largo plazo.
IV-TRAUMA NERVIOSO
Es poco común durante la anestesia nerviosa, ya que el nervio tiene fugas delante de la aguja.
Es diferente cuando está encerrado en el canal óseo (anestesia en el agujero mentoniano).
Pueden ocurrir otras complicaciones neurológicas debido a la difusión del líquido anestésico hacia los compartimentos vecinos durante la anestesia troncal.
Pueden producirse parálisis facial y problemas oculares.
– parálisis oculomotora;
– una alteración de la percepción visual;
– ptosis palpebral;
– mareos.
Estos accidentes son de corta duración y no dejan secuelas.
V-ACCIDENTES INFECCIOSAS
Las infecciones en el lugar de impacto son raras y ocurren durante inyecciones en terreno infectado.
VI-ALVEOLITIS
Parece ser más común después de la anestesia local que después de la anestesia general.
Se ha cuestionado el papel de los vasoconstrictores.
La patogenia de la alveolitis es tan compleja que es difícil sacar conclusiones.
VII-NECROSIS DE LAS MUCOSAS
Existen casos raros, especialmente causados por inyecciones demasiado bruscas a nivel palatino.
VIII-NAUSEA, SENSACIONES DE ASFIXIA
Estos incidentes ocurren cuando la anestesia llega al paladar blando.
LESIONES DE TEJIDOS BLANDOS ANESTESIZADOS POR IX
La ausencia de sensibilidad del labio después de la anestesia local o locoregional requiere protección de los tejidos blandos de lesiones o quemaduras causadas por el contacto directo con una pieza de mano.
Una vez finalizado el procedimiento, se debe advertir al paciente de los riesgos de picaduras y quemaduras (cigarrillos) mientras persista la insensibilidad.
a) Punción durante la anestesia del nervio dentario inferior
1 Signos clínicos – Anestesia parcial o completa del territorio nervioso afectado
– Zonas de hipoanestesia o parestesia
2 Secuelas
– Heridas en el labio inferior
– Quemaduras por cigarrillo
– Dificultad para hablar
– Sensación de hormigueo y ardor en la región subcomisural
– Dolor continuo, agudo e irradiado…
b) Nervio lingual
1 Signos clínicos – Anestesia, hipoestesia o parestesia de la hemilengua afectada
– Déficit de la sensibilidad gustativa
2 Consecuencias
– Morder el borde de la lengua del lado afectado
d) Tratamiento de lesiones nerviosas
– Terapia con vitamina B
– Terapia con corticosteroides
– Electroterapia
– En caso de fallo y resistencia: Tegretol, Rivotril
ACCIDENTES GENERALES
MALESTAR I-VAGAL O LIPOTIMIA
Se trata de una bradicardia asociada a sudoración profusa, palidez, polipnea e incluso pérdida de conciencia (es muy breve).
Se presenta en sujetos emocionales, cansados, ansiosos, favorecidos por la posición sentada.
La mayoría de las veces se desencadena desde el inicio de la inyección.
Un inicio gradual; El sujeto siente venir la incomodidad. Están más o menos asociados con ello.
– mareos;
– sensación de sofocos;
– tinnitus;
– alteraciones visuales;
– y una sensación de pesadez en todos sus miembros.
· Prevención
Las molestias vasovagales se pueden prevenir administrando al paciente una premedicación sedante 2 horas antes de la anestesia local.
· Tratamiento
Se coloca al paciente en posición vertical con las piernas elevadas por encima de la cabeza durante treinta segundos, lo que facilita la irrigación cerebral.
Se recolora y vuelve a ser el mismo.
La inyección de atropina es excepcionalmente útil.
Tenga cuidado con el riesgo de caída.
Si el paciente está debilitado lo mantenemos en la sala de espera por un tiempo.
II-SÍNCOPE CARDIORESPIRATORIO
Se trata de una parada cardiorrespiratoria muy breve, con pérdida repentina de conciencia.
Se trata de una reacción vagal que se produce después de la inyección.
El paciente está inmóvil, pálido, inerte.
El pulso no es perceptible y no hay respiración.
La evolución es variable:
– favorable en 1 minuto;
– o empeorando.
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III- DIFICULTAD CARDIOCIRCULATORIA
Puede tener éxito:
– desmayo; un síncope;
– una crisis convulsiva;
– o un accidente alérgico.
La patogenia se interpreta de diversas formas:
– reacción vagal;
– toxicidad directa del producto anestésico sobre el corazón.
Esta toxicidad agrava un trastorno del ritmo cardíaco. En concentraciones altas, el anestésico puede provocar una disminución del gasto cardíaco y una caída de la presión arterial.
El diagnóstico se realiza ante:
– signos cardiovasculares: pulso rápido y fuerte; caída de la presión arterial
– signos respiratorios: respiración rápida y superficial; cianosis de los labios, lóbulo de la oreja y lecho ungueal;
– signos neurológicos: malestar general; ajetreo ; Luego coma.
Sin un tratamiento eficaz, la progresión de esta afección es el paro circulatorio.
El riesgo de infarto puede activarse por el procedimiento quirúrgico o el uso de nuestros productos.
En un paciente con factores de riesgo cardiovascular, que presente angina o esté en tratamiento con Trinitrina, se debe evitar el uso de vasoconstrictores, como los presentes en ciertos anestésicos.
Crisis hipoglucémica intravenosa
Cuando el paciente ayuna, se estresa. Secretará noradrenalina y consumirá su glucosa. Luego se encuentra en hipoglucemia. Él está temblando, se siente mal. Luego le dan un vaso de agua en el que se han disuelto tres azúcares. Si pierde el conocimiento, llame para pedir ayuda.
V-Una crisis epiléptica puede ser desencadenada por el estrés.
De ahí la importancia de preguntar para encontrar antecedentes.
Existen varios tipos de epilepsia. El más caricaturizado es el “gran mal”: el paciente comienza a temblar.
El inicio de la crisis repentina, sin pródromos:
– pérdida de conciencia;
– rigidez del cuerpo;
– inclinar la cabeza hacia atrás;
– ojos en blanco;
– y la aparición de movimientos convulsivos generalizados.
La crisis generalmente es breve pero puede reaparecer en ausencia de tratamiento con riesgo de colapso.
CRISIS V-CONVULSIVA
La mayoría de las veces se debe a:
– a una sobredosis o inyección intravascular;
– o se produce en sujetos con metabolismo hepático alterado (p. ej. cirróticos), en sujetos con flujo sanguíneo hepático alterado (insuficiencia cardíaca, betabloqueantes, cimetidina).
GATO:
El paciente se coloca en el suelo en posición lateral de seguridad. Comprobamos que no quede nada en la boca y protegemos la lengua que sujetamos.
Una inyección de benzodiazepina calmará el ataque.
VI-LA CRISIS DEL TETANO
De hecho, el paciente se pone rígido y sus extremidades se retuercen.
Si se trata de tetania simple, se puede regular controlando la ventilación. Se le pide que inhale contando hasta 1-2 y que exhale contando hasta 1-2-3. De lo contrario, también podemos aconsejarle que bloquee completamente la respiración durante el mayor tiempo posible.
Si la crisis no se resuelve, se contacta con los servicios de emergencia.
VII-ATAQUE DE ASMA
Después de la inyección, observamos:
– dificultades respiratorias;
– dolor torácico retroesternal;
– angustia;
– cianosis;
– ajetreo.
Además del tratamiento básico, el tratamiento de la crisis consiste fundamentalmente en medicamentos betaestimulantes en forma de aerosol o spray.
La evolución de un ataque de asma es favorable con tratamiento, de lo contrario puede derivar en dificultad respiratoria aguda.
VIII-COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL USO DE ANESTÉSICOS LOCALES
Los efectos adversos del AL son principalmente:
– Efectos neurotóxicos y/o cardiotóxicos
– Se han notificado reacciones anafilácticas o anafilactoides con menor frecuencia.
Se invocan erróneamente por el desconocimiento de las propiedades farmacológicas de los anestésicos locales y del mecanismo de los accidentes observados.
La mayoría de los accidentes provienen de:
– una sobredosis de anestésico o vasoconstrictor;
– o malestar vagal.
INCIDENTES ACCIDENTES DE ANESTESIA LOCOREGIONAL EN CIRUGÍA DENTAL
a- Reacciones alérgicas
Se trata de una hipersensibilidad inmediata a un producto, son causadas esencialmente por los aminoésteres (conservantes).
Los síntomas reportados son clásicos: erupción urticarial, prurito, broncoespasmo, edema de Quincke y shock anafiláctico.
La mayoría de estos pueden prevenirse mediante el uso de soluciones sin conservantes.
Con frecuencia se informa que los incidentes que ocurren en la cirugía dental están relacionados con una alergia al AL. Más bien, lo más probable es que se trate de una molestia de tipo vagal o incluso de un paso intravascular de AL y/o adrenalina.
En caso de duda, se pueden sugerir pruebas de sensibilidad cutánea.
Los accidentes alérgicos se distinguen del malestar vagal por dos puntos:
– su tiempo de aparición, al menos de 3 a 5 minutos después de la inyección, es más largo que el del malestar vagal que a veces aparece en el mismo momento de la inyección.
– presenta signos cutáneos como prurito
Los accidentes anafilácticos en AL pueden considerarse inexistentes.
Con frecuencia se observa confusión entre accidente alérgico agudo y ciertos edemas locales de tipo traumático.
Los conservantes como los sulfitos pueden provocar accidentes de tipo anafiláctico y ataques de asma.
b. Toxicidad de los anestésicos locales
Esta es la complicación más grave, a veces mortal:
– a una concentración de 2 mg/mL, aparecen manifestaciones menores de toxicidad: parestesia de las extremidades;
– por encima de 20 a 25 mg/mL, es posible que se produzca un paro respiratorio y luego un paro cardíaco.
La toxicidad de los aminoésteres parece estar relacionada con el conservante.
Utilizados en altas concentraciones, los AL de tipo aminoamida tienen un efecto miotóxico y neurotóxico.
– el factor principal de los accidentes mortales es la inyección demasiado rápida o repetida demasiado rápidamente de un anestésico local en alta concentración (2% en lugar de 0,5 o 1%) durante una ruptura vascular;
– además de este error técnico, los accidentes por sobredosis están relacionados con problemas de metabolismo ;
– Por último, conviene recordar el gran interés que reviste la asociación con un vasoconstrictor. Este último:
– reduce casi a la mitad la cantidad de anestésico necesaria para producir la misma anestesia;
– mantiene el anestésico en su lugar, evitando que pase repentinamente a la circulación general;
– reduce el sangrado local.
1. Accidentes cardiotóxicos
La cardiotoxicidad depende de la dosis: cuanto más potente sea el anestésico local, más tóxico será.
A nivel eléctrico. La bupivacaína es responsable de la bradicardia, que conduce a la asistolia, pero también de los bloqueos auriculoventriculares e intraventriculares. La alteración de la velocidad de conducción puede generar bloqueos de conducción, causando taquicardias supraventriculares o ventriculares o incluso fibrilaciones ventriculares.
A nivel electrofisiológico, las moléculas más tóxicas son la bupivacaína y la etidocaína, mientras que la lidocaína y la mepivacaína tienen poco efecto. Los efectos “dependientes de la frecuencia” son mucho más marcados con bupivacaína y etidocaína.
Por el contrario, la caída de la presión arterial es mucho mayor con etidocaína y lidocaína que con mepivacaína y bupivacaína.
Muchos factores pueden agravar la toxicidad cardíaca del LA, como la hipoxia, la hipercapnia, la acidosis, la hipercalemia, la hiponatremia y la hipotermia.
Además, la neurotoxicidad del AL influye directamente en la cardiotoxicidad.
2. Accidentes neurotóxicos
La acción de los AL sobre el sistema nervioso central y la expresión de toxicidad neurológica es función de la concentración cerebral de AL y, sobre todo, de la velocidad de aumento de esta concentración.
La lidocaína tiene un efecto anticonvulsivo a niveles plasmáticos entre 0,5 y 4 μg/mL y un efecto proconvulsivo a niveles alrededor de 10 μg/mL.
Todos los AL, ésteres y amidas, pueden inducir convulsiones.
En pacientes no medicados, los primeros signos clínicos son somnolencia o sensación de intoxicación, dolores de cabeza, acúfenos, logorrea, sabor metálico en la boca y parestesias periorales.
Esta sintomatología precede a la crisis convulsiva generalizada.
Puede enmascararse con premedicación o sedación.
En ausencia de tratamiento, aparece coma, depresión respiratoria y, en niveles más elevados, depresión miocárdica.
Por lo tanto, es necesario desde el principio
-oxigenar: Si la hipoxia persiste se deberá intubar al paciente.
– Detener las convulsiones: tiopental y benzodiazepinas (diazepam, midazolam)
COMPLICACIONES RELACIONADAS CON EL CAMPO
Sujeto de edad avanzada
Tiene disminuidas las funciones renal, respiratoria, cardíaca y hepática.
lo que significa que la dosis debe reducirse a un tercio a los 70 años y a la mitad a los 80 años.
Embarazo
La anestesia local en embarazadas generalmente puede realizarse sin riesgos, siempre que el embarazo evolucione normalmente y que las dosis de anestésico utilizadas sean moderadas.
– La articaína es la molécula anestésica menos tóxica durante el embarazo.
– La adrenalina sólo se utilizará localmente y en bajas concentraciones.
No existe teratogenicidad asociada a los anestésicos locales.
RECOMENDACIONES BÁSICAS PARA EL USO DE ANESTÉSICOS LOCALES
– Siempre que sea posible, administre la solución menos concentrada que contenga un vasoconstrictor .
– Inyectar la solución tibia lentamente y realizar aspiración para verificar que la inyección no sea intravascular.
– Vigilar al paciente durante la inyección y durante los 30 minutos siguientes para detectar precozmente cualquier signo de alarma.
– Si hay signos de alarma, suspender la inyección y vigilar las tres funciones principales : neurológica, respiratoria y cardiovascular.
– Además, hay que considerar el estrés del paciente como un factor de riesgo y reducirlo mediante el diálogo.
CONCLUSIÓN
El ALR es de gran interés en ODF. Sin embargo, los riesgos no son nulos y la ocurrencia de un accidente puede tener graves consecuencias médico-legales si no se toman precauciones básicas.
La mayoría de los accidentes tóxicos se pueden prevenir mediante una elección juiciosa del AL, una técnica rigurosa y una estrecha monitorización peranestésica del paciente.
El beneficio de tener un carro de emergencia estándar funcional con protocolos validados.
INCIDENTES ACCIDENTES DE ANESTESIA LOCOREGIONAL EN CIRUGÍA DENTAL
Las caries no tratadas pueden alcanzar el nervio del diente.
Las carillas de porcelana devuelven una sonrisa deslumbrante.
Los dientes desalineados pueden causar dolores de cabeza.
El cuidado dental preventivo evita tratamientos costosos.
Los dientes de leche sirven como guía para los dientes permanentes.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte dental.
Una consulta anual le permitirá controlar su salud bucal.