Instrumentación en Endodoncia
Introducción
En la mayoría de los casos la terapia endodóncica consiste en eliminar el contenido intraconducto, desinfectar óptimamente la red endodóncica y luego sellarla de manera tridimensional, estanca y duradera.
Para alcanzar estos objetivos se requiere el uso manual o mecánico de diversos instrumentos.
Clasificación de los instrumentos endodónticos
1. Instrumentos para exploración y diagnóstico en endodoncia
2. Instrumentos para el aislamiento dental (campo operatorio)
3. Instrumental necesario para el acceso endodóntico a la cavidad
4. Instrumentos para dar forma al conducto radicular
5. Instrumentos para la obturación del conducto radicular
1. Instrumentos para exploración y diagnóstico en endodoncia
2. Instrumentos para el aislamiento dental (campo operatorio)
3. Instrumental necesario para el acceso endodóntico a la cavidad
• Fresa diamantada de bola de diámetro 016. Su acción abrasiva facilita la remoción de esmalte o cerámica sobre cofias cerámica-metal o cerámica-cerámica;
• Una fresa transmetálica que puede atravesar una corona metálica o la infraestructura de coronas cerámica-metálicas;
• Dos fresas de bola de carburo de tungsteno de cuello largo. El cuello largo permite una visión clara del campo operatorio con ayuda óptica (microscopio quirúrgico o lupas):
– el de diámetro 010 se utiliza para los incisivos mandibulares
– el de diámetro 014 es para todos los demás dientes;
• Fresa redonda de diamante 016 (Cavity Access® Set): Su tamaño de grano permite ensanchar la cavidad y obtener paredes lisas durante el acabado. Su punta es activa y no debe actuar sobre el suelo de la cavidad;
• Una fresa Zekrya Endo (Cavity Access® Z Set). Con hoja activa, permite ensanchar y terminar la cavidad evitando la acción iatrogénica con su punta roma;
• Una broca e instrumento X-Gates permite marcar los orificios coronales apuntando la entrada del canal y realizando un movimiento de cepillado al retirar contra la pared. Esta fresa corresponde a la combinación de las fresas Gates convencionales N° 1, 2, 3 y 4. No debe utilizarse como instrumento de conformación intraconducto.
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•Instrumentos ultrasónicos: están indicados para el descubrimiento de orificios de canales ocultos y para el acabado de las paredes de la cavidad eliminando los salientes presentes.
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•Endoflare, instrumento de níquel-titanio para la eliminación de salientes dentinarios en las entradas de los conductos y la preparación del tercio coronal de los conductos.
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•Se utilizan instrumentos manuales para localizar salientes coronales, eliminar pulpa cameral y localizar entradas de canales.
Excavadoras para retirar pulpa cameral.
Sondas exploratorias con pequeño gancho para localizar salientes (sonda nº 17)
Sondas endodónticas rectas más largas que las sondas convencionales para localizar las entradas de los conductos (p. ej., sonda Rhein)
4. Instrumentos para dar forma al conducto radicular
4.1. Acondicionamiento de instrumentos:
- Caja de endodoncia
Permite almacenar y organizar toda la instrumentación necesaria para procedimientos endodóncicos y preparar una secuencia instrumental.
- Caja de pulpectomía
Fabricado en aluminio, con compartimentos interiores rectangulares que permiten la esterilización y almacenamiento de instrumental endodóntico.
- Caja endoscópica
Pequeña caja de metal para almacenar y esterilizar puntas endoscópicas e instrumentos de conducto
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- Esponja de transferencia :
Facilita el trabajo endodóntico y evita inyecciones.
4.2. Aleaciones utilizadas en la fabricación de instrumentos endodónticos
– Los instrumentos endodóncicos se fabrican:
- En acero inoxidable,
- Ya sea en aleación con memoria de forma a base de níquel y titanio.
- Aceros inoxidables
– Los aceros inoxidables son grupos de metales a base de hierro con al menos un 10% de cromo.
– Los utilizados para instrumentos de endodoncia contienen un 18% de cromo. Este cromo ayuda a proteger el hierro de la oxidación, de ahí el nombre de acero “inoxidable”. - Aleación de níquel-titanio (Ni-Ti)
: estas aleaciones están compuestas por 50% de níquel y 50% de titanio.
– La ventaja de esta aleación son sus propiedades superelásticas: la aleación tiene un comportamiento elástico que le permite tener una deformación reversible de hasta el 8%.
– Por tanto, el Ni-Ti es una de las aleaciones con memoria de forma (SMA).
– Es esta propiedad superelástica junto con las buenas propiedades mecánicas las que hacen que esta aleación sea tan atractiva para el diseño de instrumentos dentales, particularmente los endodónticos.
4.3. Instrumentos manuales de acero inoxidable para la preparación de conductos radiculares
4.3.1. Descripción general de un instrumento
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4.3.2. Características de los instrumentos de preparación manual de conductos radiculares de acero inoxidable según la norma ISO
tiene. Duración instrumental
La hoja activa tiene una longitud fija de 16 mm, además, la longitud total del instrumento está disponible en 5 tamaños: 19, 21, 25, 27 y 31 mm cuanto más largo es un instrumento, más flexible es (con diámetros y conicidades idénticos)
b. Diámetros de instrumentos y codificación por colores
Podemos definir 2 diámetros de referencia para el instrumento: D0 y D16. Estos diámetros se expresan en centésimas de milímetro.
D0: dimensión de la sección del instrumento a 1 mm de la punta de la cuchilla activa. Es este diámetro el que corresponde al número del instrumento, y por tanto a su color.
D16: dimensión de la sección del instrumento en el otro extremo de la cuchilla activa, es decir a 16 mm de D0.
Código de color y estándar ISO (Organización Internacional de Normalización).
- Del n°10 al n°60 el aumento de diámetro se realiza de 5/100 mm.
- Del n°60 al n°140 el aumento de diámetro se realiza de 10/100 mm.
do. Conicidad
La conicidad corresponde al aumento de diámetro por milímetro, a lo largo de un instrumento o canal. Los instrumentos pueden tener el mismo diámetro de punta pero conicidades diferentes. Para un diámetro de 30/100 en la punta, el instrumento con conicidad del 2% ve aumentar su diámetro en 0,02 mm (2/100 de mm) por cada milímetro de longitud; a 1 mm de la punta, su diámetro será de 0,32 mm (32/100). En el instrumento con cono del 6%, el diámetro será de 0,36 mm (36/100) a 1 mm de la punta.
Conicidad y diámetro apical para todos los instrumentos de preparación manual de conductos radiculares de acero inoxidable que cumplen con la norma ISO, la conicidad es del 2%.
d. Proceso de fabricación
– Los instrumentos de preparación del conducto radicular de acero inoxidable se pueden mecanizar o torcer.
mi. Sección instrumental
- Hay 3 tipos de secciones instrumentales para los instrumentos manuales de preparación de conductos radiculares de acero inoxidable: cuadrada, triangular o redonda.
- La sección instrumental influirá en la fuerza, flexibilidad y centrado del instrumento en el canal.
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F. Ángulo de hélice
El ángulo de hélice es el ángulo formado entre el eje del instrumento y el eje de las espiras. Influye de forma más o menos pronunciada en la evacuación coronal de restos y en el efecto de atornillado del instrumento en el conducto.
Para los instrumentos estándar ISO, el ángulo de hélice normalmente puede ser de 20° para brocas, 40° para limas K o 60° para limas H.
Cuanto más cerrado sea este ángulo, más activo será el instrumento en rotación; Cuanto más abierto sea el ángulo, más eficaz será el instrumento en la tracción.
Ángulos de hélice de una lima H y una lima K
gramo. El ángulo de corte
El ángulo en el que las cuchillas se aproximan a las paredes del canal. Está directamente asociado con la eficiencia de corte de los instrumentos.
Este ángulo, también llamado ángulo de ataque, puede ser: – Positivo, el corte es activo. – Neutro, el corte es perpendicular a la pared del canal. – Negativo, el corte es pasivo, el instrumento actúa suavizando.
yo. Ángulo de punta
El ángulo de la punta se forma por la intersección de las hojas en el extremo del instrumento.
Según la norma ISO varía de 60 a 90°.
El ángulo de la punta puede ser pasivo, es decir, no funcional: este es el caso de la mayoría de los instrumentos endodónticos de Ni-Ti, lo que permite guiar el instrumento de forma segura dentro del canal.
También puede ser un retratamiento activo del conducto radicular.
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Diagrama del ángulo de la punta (Dentalespace)
- Sin hélice
El paso de hélice se refiere a la distancia entre dos vueltas consecutivas. Para dos instrumentos del mismo diámetro, sección, aleación y conicidad, influirá en la flexibilidad del instrumento y en su efecto de atornillado al utilizarse en rotación.
4.3.3. Instrumentos manuales de acero inoxidable de referencia principal
tiene. Tirador de nervios
Compuesto por un cuerpo paralelo en el que se realizan muescas para crear púas, el extractor de nervios se puede utilizar ocasionalmente para retirar la pulpa en una sola pieza antes de dar forma al conducto radicular. También se puede utilizar para enganchar y quitar puntas de papel o bolas de algodón, por ejemplo.
b. Las limas
- Archivos K (Kerr)
Las limas K son instrumentos retorcidos a partir de una pieza cuadrada en blanco.
El símbolo de identificación es un cuadrado.
Hay más vueltas que pasadores (1,5 a 2,5 vueltas por mm), por lo que el ángulo de hélice es mayor, de 40° en promedio.
El uso de estas limas se realiza principalmente en tracción y/o rotación/tracción.
Las limas siguen siendo instrumentos más rígidos que los clavos, por lo tanto más eficaces en la penetración inicial.
También se utiliza en las fases de manchado, permeabilización (o recapitulación) y ensanchamiento.
- Perfil flexográfico
Derivado del archivo K
Diámetros de 8/100 →80/100 mm,
Longitudes (mm): 21, 25, 31,
Sección triangular torcida, utilizada en rotación/tracción,
Gran flexibilidad,
Se utiliza durante el cateterismo.
- El K.Flex
Torcido a partir de una matriz de sección transversal en forma de diamante, tamaño pequeño, utilizado en movimiento de rotación/tracción que permite una mejor eliminación de escombros,
Tiene buena resistencia a la fractura, es más flexible y menos voluminosa que la lima K.
- MMC (micro-mega catéter)
- Se obtiene cortando una matriz cilíndrica, – Su sección: hexagonal, – Instrumento intermedio entre una lima K y una sonda endodóntica,
- Un instrumento compacto, que sólo existe en los números más finos: 06, 08, 10 y 15.
- Permite la primera exploración del canal.
- Proporciona información sobre la anatomía del canal. El grado de mineralización de la luz del canal y el grado de curvatura determinan la dificultad del tratamiento y por tanto la elección de la secuencia más adecuada al caso clínico.
- Raspadores o limas H (Hedström)
- Instrumento muy afilado, fabricado a partir de una pieza redonda en forma de sombrero chino invertido.
- El símbolo de identificación es un círculo,
- Su nitidez está ligada a su elevado ángulo de ataque (90°). Su ángulo de hélice es de 60°.
- Su paso es corto y constante,
- Su función es ampliar la preparación, al tiempo que extraen los restos minerales y orgánicos.
- Instrumento muy frágil, utilizado únicamente para tracción, se debe evitar cualquier movimiento rotacional.
- MME (micro-mega expansor):
- Se parece a la lima H, pero el ángulo de ataque y la amplitud de sus hojas son moderados,
- Se trata de un instrumento expansivo de nº: 08,10,15,
- Un movimiento de tracción en dirección coronal,
- Usamos el MMC y luego el MME del N°8 al N°15.
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do. Escariadores
- Se trata de un instrumento estandarizado que puede fabricarse retorciendo una pieza en bruto de sección triangular o, actualmente, suele mecanizarse directamente.
- El símbolo de identificación es un triángulo.
- Tiene un paso largo, por lo tanto un bajo número de vueltas (0,5 a 1 vuelta/mm) con un ángulo de hélice de 20° en promedio.
- El pasador se utilizará girándolo un cuarto de vuelta en el sentido de las agujas del reloj y luego retirándolo.
4.4. Instrumentos manuales de níquel-titanio
– Tienen la ventaja de ser de 6 a 8 veces más flexibles que los instrumentos de acero tradicionales
– Estos instrumentos consiguen respetar la anatomía y seguir el recorrido inicial del canal sin necesidad de precurvatura previa.
– Sin embargo, los instrumentos manuales de Ni-Ti tienen la desventaja de una menor eficiencia de corte que los fabricados en acero inoxidable.
– Los instrumentos manuales de Ni-Ti que se comercializan hoy en día suelen tener una cuchilla activa que es exactamente la misma que la de los instrumentos diseñados para rotación continua. Lo único que cambia es su mango para poder agarrarlo manualmente.
– No cumplen la norma ISO y tienen conicidades diferentes mayores al 2%.
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1.5. Instrumentos rotatorios de NiTi
tiene. Características metalúrgicas:
– Súper elasticidad
– Flexibilidad
– Eficiencia de corte
– Resistencia a la corrosión superior en comparación con los instrumentos convencionales.
– Resistencia a la esterilización: la esterilización no afecta las propiedades del NiTi.
- Los instrumentos manuales de NiTi funcionan peor que los de acero. Los estudios han demostrado que el uso de estos instrumentos en rotación continua da como resultado una eficiencia de corte significativamente mayor.
- Características morfológicas:
- La parte activa:
- Varía según se trate de un instrumento pasivo o de un instrumento activo.
- En los instrumentos denominados pasivos o no cortantes, la parte activa está provista de una superficie plana radial.
- Para los llamados instrumentos activos o de corte: la parte activa no tiene una superficie plana radial.
Instrumentos pasivos o no cortantes Instrumentos activos o cortantes
- La punta : es roma y no activa y servirá como guía para la progresión del instrumento.
- La sección : más compleja que la de los instrumentos de acero.
- El ángulo de ataque : es: – cero – positivo – muy positivo.
- Conicidad : 4% o 6% puede llegar al 12%
- Ventajas de los instrumentos NiTi: Estos instrumentos han permitido:
- Una mejora en la calidad de las preparaciones
- Enfoque fácil para casos complejos,
- Una mejor evacuación coronal y una menor extrusión a nivel apical ayudan a minimizar el riesgo peri o postoperatorio.
- Preparación ergonómica y menos cansadora gracias a:
- Secuencias bien establecidas
- Sobre la mecanización de la tecnología
- Por la velocidad del gesto.
- Limitaciones de uso de instrumentos NiTi
- Alergia al NiTi;
- El acceso oral limitado a estas técnicas, algunos fabricantes han desarrollado instrumentos rotatorios específicos (contra-ángulo + instr) poco voluminosos para remediar este problema (sistema InGet);
- Curvas pronunciadas del canal (riesgo de fracturas que es controvertido)
- Instrumentos de níquel-titanio para apertura del trayecto del canal, o pre-ensanchamiento.
- En la etapa de conformación del conducto se presentan de forma recurrente dos problemas clínicos:
– bloqueo precoz de canales finos y curvos mediante la creación de tapones o topes durante la cateterización con el uso sucesivo de ida y vuelta de las limas manuales de acero 08, 10 y 15;
– fractura de la punta de instrumentos rotatorios de níquel-titanio.
– Para superar estos problemas, algunos fabricantes ofrecen, además de las secuencias de conformado, instrumentos rotatorios de níquel-titanio destinados a la ampliación precoz del canal.
– Estas limas NiTi, con conicidad del 2% (Pathfile®, Dentsply Maillefer; Scout-RaCe®, FKG) o conicidad inversa (S-ApeX®, FKG), combinan el movimiento rotacional (que permite que los residuos se eleven y evita bloqueos) con la flexibilidad del níquel-titanio en conicidad baja (que evita topes).
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Instrumentos preexpansores PathFiles®, diámetros 13 (violeta), 16 (blanco) y 19 (amarillo) en conicidad del 2%. Estos instrumentos permiten, después de pasar una lima manual de pequeño diámetro (08 o 10), abrir y asegurar rápidamente la trayectoria del canal sin riesgo de tope o tapón apical.
- Diversos sistemas mecanizados
Hay muchos sistemas de preparación de conductos radiculares mecanizados Ni-Ti disponibles. Existen algunas clasificaciones respecto a ellos. Sin embargo, ninguno de ellos puede incluir idealmente todas las técnicas propuestas, ya que son numerosas, variadas y en constante evolución durante los últimos quince años. Estos sistemas pueden describirse por sus indicaciones, sus procesos de fabricación, sus características geométricas y finalmente por los tratamientos superficiales que pueden sufrir.
Lista no exhaustiva de instrumentos de níquel-titanio presentes en el mercado francés y principales características
AS1, AS2 y AS3 tienen una conicidad del 6 % en los 5 mm apicales y luego una conicidad del 0 % en el resto de la hoja.
** Twisted Files® son los únicos instrumentos de níquel-titanio retorcidos (no mecanizados)
Los instrumentos de níquel-titanio proporcionan resultados fiables y reproducibles si se siguen escrupulosamente los siguientes principios básicos:
– se deberá respetar la velocidad de rotación recomendada por el fabricante utilizando contra-ángulos o motores específicos;
– una lima rotatoria de níquel-titanio nunca debe insertarse directamente en un conducto a menos que se haya comprobado su permeabilidad con una lima manual de acero y no se haya ensanchado previamente;
-la presión sobre el contra-ángulo debe ser baja y acompañada de un movimiento de vaivén en dirección vertical, que permita el avance del instrumento en el canal;
– después de unos segundos de trabajo, se deben retirar los instrumentos y limpiarlos para evitar la obstrucción de las bobinas, y se debe irrigar el canal para eliminar los residuos suspendidos;
-Los instrumentos nunca deben mantenerse girando a la misma longitud en el canal sin un movimiento vertical hacia adelante y hacia atrás. La inmovilidad en dirección vertical puede provocar la fractura del instrumento por fatiga cíclica o desplazamiento de la trayectoria del canal con aparición de un tope.
-Los instrumentos deben ser revisados después de cada pasada con el fin de detectar cualquier posible defecto, precursor de fractura por torsión.
- Material
La aparición de instrumentos de níquel-titanio exigió la comercialización y el desarrollo de equipos adecuados que permitieran su utilización a la velocidad adecuada.
Actualmente existen varios tipos de materiales dinámicos adecuados para el uso de instrumentos rotatorios de níquel-titanio.
1 – Contra-ángulos reductores montados directamente en la silla
- Los contra-ángulos reservados para instrumentos de níquel-titanio tienen factores de reducción importantes (de 1/75 a 1/128). Algunos de ellos sólo ofrecen una reducción mientras que otros la combinan con una función de control de par con desconexión automática, provocando la parada del instrumento si la presión ejercida durante el trabajo es demasiado grande (NiTi Control®, Anthogyr; SiroNiTi®, Sirona).
- Se supone que el embrague reduce el riesgo de fractura por torsión.
La mayoría de estos contra-ángulos tienen cabezas más pequeñas que un contra-ángulo azul clásico.
2 – Motores
Los motores más nuevos son compactos y funcionan con baterías recargables. Disponen de posibilidades de ajuste de par mediante embrague y función de inversión automática (auto-reverse). Ofrecen una doble ventaja: velocidad precisa controlada electrónicamente y ausencia de vibraciones, ruidos y calentamiento. Sin embargo, constituyen un periférico adicional.
3 – Contra-ángulo motorizado inalámbrico
- Algunos de estos motores vienen en forma de contra-ángulos con el motor miniaturizado alojado en el mango. Disponen de todas las funciones de ajuste de velocidad y par con función de marcha atrás automática. Funcionan con baterías recargables y ofrecen la innegable ventaja de no tener cables, aunque el par máximo permitido a veces es un poco bajo. Sin embargo, representan la solución de calentamiento preferida.
4 – Motores acoplados a un localizador de ápice
- Algunos fabricantes ofrecen la combinación de un motor endodóntico con un localizador de ápice electrónico integrado y función de inversión automática.
- Cuando el localizador de ápice detecta la longitud de trabajo, el contraángulo se desacopla automáticamente y comienza a girar en sentido antihorario. Si bien estos sistemas son ergonómicamente atractivos a primera vista, hay que tener en cuenta que un localizador de ápice nunca es 100% confiable.
- Reciprocidad
- Consiste en animar un instrumento NiTi rotatorio con un movimiento recíproco, es decir, alternando los sentidos de rotación antihorario y horario con diferentes ángulos de rotación para eliminar el riesgo de enroscar el instrumento en el canal causado por la rotación continua.
- El instrumento primero corta en sentido antihorario y luego se desacopla en sentido horario.
- La rotación en sentido antihorario es mayor que la rotación en sentido horario: el instrumento avanza hacia el ápice.
- El sistema Wave One
- El sistema Reciproc
El sistema Wave One
El sistema Reciproc
- Sistema de lima autoajustable (SAF) = la lima autoajustable: una lima hueca, comprimible, flexible y deformable
– La lima se adapta a la forma del canal.
– Está acoplado a un sistema de riego.
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4.6. Instrumentos sónicos y ultrasónicos
– Los fabricantes ofrecen diversas instrumentaciones.
– Suelen ser insertos endodónticos montados sobre generadores ultrasónicos.
– Estos sistemas constituyen el mejor medio de irrigación y saneamiento de la cavidad endodóncica, permiten activar la irrigación para una mejor preparación quimiomecánica y una óptima eliminación del barro dentinario.
– Los instrumentos rotos se pueden recuperar utilizando esta técnica.
5. Instrumentos para la obturación del conducto radicular
5.1. Instrumentos manuales para la obturación del conducto radicular
- Apisonadoras manuales “Spreaders” para condensación lateral
Se trata de apisonadores de canal con extremos puntiagudos.
Tienen como finalidad condensar la gutapercha fría lateralmente.
- Taponadores manuales “Pluggers” para condensación vertical
- Son varillas cónicas de extremos planos para apisonar verticalmente gutapercha caliente.
- Están disponibles en 2 formas: Mango largo; Mango corto (separador de dedos, tapón para dedos)
- Instrumentos manuales para calentar gutapercha:
Los “portadores de calor”:
- Son instrumentos puntiagudos que se asemejan a una sonda tipo Rhein.
- Se calientan al rojo vivo y se llevan al interior del canal para ablandar la guta (que se condensará secundariamente con los obturadores).
5.2. Instrumentos mecanizados para la obturación de conductos radiculares
- Cortadores de masa giratorios
- Son del tipo LENTULO® (Dentsply Maillefer) o PASTINJECT® (Micro-Mega).
- El LENTULO®:
- Se obtiene retorciendo un alambre de metal dando como resultado un tornillo muy regular, fino y flexible.
- Se utiliza en el sentido de las agujas del reloj en un contraángulo con baja velocidad.
- PASTINJECT®:
- Mismo perfil que el lentulo, pero cuyo contorno es una hoja plana retorcida y ya no un alambre.
- Instrumento muy eficaz, requiere un excelente tope apical de lo contrario se producen sobreimpulsos frecuentes.
– Los rellenos en pasta se utilizan para realizar la colocación intraconducto:
- Pastas de obturación (en las antiguas técnicas de obturación basadas en el principio de pasta sola o pasta asociada a un único cono de gutapercha ),
- Pastas de hidróxido de calcio (en obturaciones intersesionales de tratamientos endodóncicos, en el tratamiento de dientes necróticos – bálsamos categorías IV).
Compactadores termomecánicos de gutapercha
- Compactador Mac Spadden:
- Es un instrumento estandarizado, utilizado en contra-ángulo para la obturación de conductos radiculares por condensación termomecánica de gutapercha,
- Está hecho de acero inoxidable y tiene una forma similar a una lima en H invertida.
- Su uso requiere entrenamiento y cierto dominio.
- Se limita a las porciones rectas del canal.
- Recientemente Mac Spadden ha estado ofreciendo compactadores NiTi, que permiten el sellado termomecánico de canales curvos.
CONCLUSIÓN
Los nuevos instrumentos endodónticos están todos finamente diseñados y para proporcionar el mejor rendimiento deben usarse estrictamente e integrados en un método. El profesional no debe utilizar uno u otro de estos instrumentos indistintamente, so pena de incurrir en un fracaso sistemático, sino elegirlos en función de un problema operativo y en una secuencia lógica.
Los dientes agrietados se pueden curar con técnicas modernas.
La enfermedad de las encías se puede prevenir con un cepillado adecuado.
Los implantes dentales se integran con el hueso para una solución duradera.
Los dientes amarillos se pueden aclarar con un blanqueamiento profesional.
Las radiografías dentales revelan problemas que son invisibles a simple vista.
Los dientes sensibles se benefician de pastas dentales específicas.
Una dieta baja en azúcar protege contra las caries.