Insuficiencia renal crónica y su manejo en odontoestomatología
Introducción
- Parte 1: Información general sobre el riñón y la insuficiencia renal
L. Recordatorios anatómico-fisiológicos del riñón:
- Anatomía
- Fisiología renal
- Exploraciones biológicas o funcionales del riñón
- Enfermedad renal crónica: 3.1. Definición de la ERC 3.2. Clasificación de la ERC
3.3. Población en riesgo 3.4. Complicaciones de la ERC
3.5. Tratamiento:
3.5. L. Tratamiento conservador
3.5.2. Terapia sustitutiva: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal.
Parte 2: Insuficiencia renal crónica y su impacto en la cavidad oral
L. Manifestaciones orales asociadas a insuficiencia renal crónica: II. En los niños
12. En adultos
Parte 3 : Manejo de un paciente con patología renal en
Odontoestomatología
- Problemas potenciales encontrados durante el manejo odontológico y estomatológico de un IRC
- Qué hacer si tiene insuficiencia renal:
- Cómo comportarse ante un paciente sometido a tratamiento conservador
- Qué hacer ante un paciente en hemodiálisis
- Qué hacer ante un paciente candidato a trasplante de riñón
- Cómo manejar a un paciente trasplantado Conclusión
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Introducción :
En su práctica diaria, los dentistas se enfrentan a menudo a problemas terapéuticos, especialmente cuando tratan con pacientes con defectos.
Entre estos defectos se encuentra la insuficiencia renal crónica (IRC), que requiere tratamiento.
Odontología específica en comparación con otros pacientes sanos.
En Argelia se registran aproximadamente 4.000 nuevos casos de insuficiencia renal crónica cada año.
Se estima que casi 6 millones de argelinos corren el riesgo de sufrir daños renales y 1,5 millones padecen enfermedad renal crónica, precisando que esta afección afecta al 20% de los hipertensos, al 30% de los dislipidémicos, al 40% de los diabéticos, al 25% de los mayores de 60 años y al 60% de los pacientes tratados por cáncer.
Cuando se trata de estos pacientes es necesaria una estrecha colaboración entre el dentista y el nefrólogo tratante. Nos permite apuntar a un mejor abordaje terapéutico y evitar posibles complicaciones secundarias a procedimientos bucodentales 
Parte 1/ Información general sobre el riñón y la insuficiencia renal
crónico
- Recordatorios anatómicos y fisiológicos del riñón
- Anatomía:
Los riñones son órganos vitales; ayudan a “ purificar” la sangre filtrando desechos (urea, ácido úrico), toxinas y eliminando el exceso de agua y sales. Son uniformes y su forma recuerda a la de un frijol.
Están ubicados a ambos lados de la columna vertebral. La unidad funcional del riñón es la nefrona, cada riñón contiene casi un millón de ellas. Cada nefrona tiene dos partes: la
podredumbre seca (filtración de plasma) y el túbulo (formación de orina).
- Fisiología renal:
El riñón realiza varias funciones:
- ¡Elimina residuos y agua! :El riñón elimina los desechos y el exceso de líquido que transporta la sangre en forma de orina (1,5 a 2L) a través de los glomérulos, por lo que los riñones participan en la regulación del agua del organismo.
- Regular la presión arterial: El riñón sintetiza angiotensina y renina , que sirven para regular la cantidad de sodio y líquido en el organismo, así como los fenómenos de vasodilatación y vasoconstricción. A través de estos mecanismos participan en la regulación de la presión arterial.
- Participa en la formación de glóbulos rojos: la eritropoyetina se sintetiza en el riñón, una vez transportada por la sangre hasta la médula ósea, esta hormona estimulará la producción de glóbulos rojos.
- Mantener huesos sanos y fuertes: El calcitrol, una hormona renal, ayuda a
Mantener un nivel adecuado de calcio y fosfato en la sangre y los huesos. El riñón también ayuda a activar la vitamina D.
- Exploraciones biológicas o funcionales del riñón:
Una evaluación biológica de la función renal nos permite valorar el correcto funcionamiento del riñón, entre estas pruebas tenemos
- Urea: La urea se forma en el hígado a partir de la descomposición de las proteínas de la dieta. Es basura. Su nivel en la sangre (uremia) aumenta en casos de mala función renal. En la práctica clínica, la dosis de urea sólo tiene interés en combinación con la de creatinina en caso de insuficiencia renal.
- Creatinina: su elevación en la sangre indica insuficiencia renal.
- Aclaramiento de creatinina o tasa de filtración glomerular (TFG)_;_
Su valor varía dependiendo del sexo, edad, peso y nivel de creatinina en sangre del paciente. Un valor superior a 60 ml/min indica una función renal correcta.
- Recuento de enzimas sanguíneas: las variaciones en los niveles sanguíneos de diferentes hormonas proporcionan información sobre el funcionamiento adecuado del riñón.
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- Proteínas urinarias: la presencia de proteínas en la orina a menudo indica daño a los glomérulos.
- Insuficiencia renal crónica:
- Definición de IRC:
La insuficiencia renal crónica se define por el deterioro progresivo e irreversible del funcionamiento de los riñones, que ya no filtran correctamente la sangre y ya no realizan sus funciones endocrinas. Las dos causas principales son la hipertensión arterial y la diabetes.
.. Clasificación IRC:
Existen diferentes estadios de la ERC, determinados mediante la estimación de la tasa de filtración glomerular (TFG: evaluada mediante el aclaramiento de creatinina). Cuanto menor sea la TFG, más grave será la ERC:
*Presencia de marcadores de daño renal:
8 Anormalidades morfológicas (en ecografías u otros exámenes, etc.),
8 Anomalías histológicas (una biopsia renal)
8 Anormalidades biológicas: proteinuria, albuminuria, hematuria, leucocituria.
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- Población en riesgo de enfermedad renal crónica:
- Complicaciones de la ERC:
La enfermedad renal crónica es asintomática hasta una etapa muy avanzada. Las complicaciones son múltiples y pueden afectar varios sistemas.
- Manifestaciones cardiovasculares:
Hipertensión arterial, cardiopatía urémica, pericarditis urémica
- Manifestaciones hematológicas: Anemia
Anormalidades leucocitarias,
Trastornos de la hemostasia (debido a daño plaquetario o resistencia capilar reducida)
- Manifestaciones neurológicas: Polineuritis urémica,
- Manifestaciones digestivas y nutricionales:
Anorexia, náuseas, vómitos matutinos, parotiditis urémica.
- Manifestaciones óseas: Descalcificación difusa
Enanismo o raquitismo renal. en niños en caso de insuficiencia renal prolongada
- Manifestaciones cutáneas: Prurito
- tratamiento :
- Tratamiento conservador:
Medidas dietéticas y medicinales
- Tratamiento sustitutivo:
Cuando la insuficiencia renal no puede corregirse con medidas dietéticas o
a los métodos de sustitución
- Hemodiálisis:
Es un método de purificación de la sangre mediante la creación de un circuito de circulación extracorpórea.
y su paso por un dializador . La hemodiálisis es un método de purificación de la sangre mediante la creación de un circuito de circulación extracorpórea y su paso por un dializador .
Cuando hay insuficiencia renal grave , el cuerpo va absorbiendo progresivamente sustancias que es necesario eliminar mediante diálisis.
La diálisis consiste en poner en contacto la sangre con un líquido estéril (el dializado ) cuya composición es próxima a la del plasma (el líquido que constituye alrededor del 60% de la sangre) a través de una membrana que actúa como filtro. En la hemodiálisis este proceso se realiza fuera del cuerpo y la membrana es artificial.
-Una sesión varía de 3 a 5 horas.
-en promedio 3 veces por semana
Al paciente se le administra tratamiento anticoagulante durante la sesión de hemodiálisis.
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Este método tiene el mismo principio que la hemodiálisis.
Consiste en la eliminación de desechos a través de la membrana peritoneal (la membrana que rodea los órganos situados en el abdomen) entre la sangre del paciente y el dializado introducido en la cavidad peritoneal mediante un catéter.
Tiene la ventaja de no requerir el uso de anticoagulantes y de poder realizarse en casa.
Las principales complicaciones de este método son esencialmente
- infección del líquido de diálisis peritoneal;
- Infección en el tracto subcutáneo o en el orificio del catéter
En la fase terminal, el trasplante es el único tratamiento que permite a los pacientes volver a una vida casi normal.
Se trata de insertar un riñón en un receptor con insuficiencia renal, generalmente de un donante con muerte cerebral o de un donante vivo que sea familiar del receptor.
Los receptores de trasplante de riñón están sujetos a una terapia médica inmunosupresora a largo plazo (ciclosporina, tacrolimus, azatioprina, micofenolato, corticosteroides) destinada a prevenir el rechazo. Como resultado, aumenta el riesgo de infección y también el riesgo (reducido) de desarrollar cáncer de piel o enfermedades hematológicas.
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- Parte 2 : Insuficiencia renal crónica y su impacto en la cavidad 1- Manifestaciones orales asociadas a la insuficiencia renal crónica :
- En niños:
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Hipoplasia del esmalte. Erupción retardada.
t.2. En adultos:
-Palidez de las mucosas
-Xerostomía, candidiasis, infecciones parótidas tras disminución de la secreción salival en pacientes en diálisis tardía.
-Disgeusia
-Halitosis (aliento con olor a amoniaco)
-Estomatitis urémica: úlceras localizadas principalmente en la superficie ventral de la lengua y el suelo de la boca.
– Petequias y hematomas. Sangrado de encías. Gingivitis ulceroso-necrótica. Enfermedades periodontales.
-Lesiones óseas; Se manifiesta por signos radiográficos clásicos: pérdida de la lámina dura, desmineralización, ensanchamiento de los espacios trabeculares, lesiones radiolúcidas de los maxilares y calcificaciones metastásicas.
-A estas manifestaciones hay que añadir las de origen terapéutico (en particular inmunosupresoras):
-Candidiasis, Herpes
-Hiperplasia gingival.
Pueden aparecer linfomas, cánceres de piel, leucoplasia vellosa y síndrome de Kaposi.
Parte 3: Manejo de un paciente con patología
renal en odontoestomatología
Problemas esenciales que se encuentran durante el cuidado dental:
- . Anemia
- HTA y otras patologías subyacentes asociadas (trastornos cardiovasculares, diabetes)
- Riesgo infeccioso:
-Los focos infecciosos orales y dentales pueden generar infecciones a distancia en un riñón afectado y debilitado: infección focal
-‘Riesgo infeccioso relacionado con trastornos leucocitarios
-Riesgo infeccioso relacionado con la medicación: tratamiento con corticosteroides e inmunosupresores (en caso de trasplante renal).
-Riesgo de transmisión viral (hepatitis B y C): en pacientes en hemodiálisis
- Riesgo de sangrado:
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- trastorno de adhesión plaquetaria
-terapia con heparina en pacientes en hemodiálisis
-trombocitopenia debido a una deficiencia en la producción de plaquetas
- Intolerancia a sustancias nefrotóxicas metabolizadas por el riñón:
- Evite los fármacos nefrotóxicos
- Priorizar los antibióticos con eliminación distinta a la renal: ej: espiramicina, eritromicina, etc.
-En caso de absoluta necesidad; la prescripción de penicilina, o tetraciclinas, etc.; Las dosis y los intervalos de dosis deben ajustarse según la función renal.
- No se recomiendan las combinaciones de medicamentos.
- La prescripción de ácido acetilsalicílico y sus derivados y fármacos antiinflamatorios
Los medicamentos no esteroides están prohibidos en pacientes en hemodiálisis porque potencian el sangrado.
-La prescripción de paracetamol, por el contrario, no está contraindicada.
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Tabla: Medicamentos que se deben prescribir, modificar o cambiar durante la atención odontológica en pacientes con insuficiencia renal:
Drogas
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Ajuste de dosis según el aclaramiento de creatinina
(CC)
Valor normal CC= 10-50 ml /min CS10 ml/min
ANTIBIÓTICOS
I
Amoxicilina
500 a 1000 mg/8 h
500 a 1000 mg/8 h-
–
500 a 1000 mg/8 h-
Amoxicilina /
—- –
500 a 875 mg/8 h
12 p.m.
Sin ajuste en t
24 horas
Sin ajuste
clavulánico
clindamycin
300 mg/8 h
—-+—— —
Doxiciclina Eritromicina. Metronidazol Azitromicina
100 mg/241′, 200 a 500 rog/6b
250 a 50 mg/6 horas 500 mg / 24 horas , 3 días
Sin ajuste en t Sin ajuste en t Sin ajuste en t
250 a 500 mg/8 a 12 h
Sin ajuste ANTIMICÓTICO
Sin ajuste Sin ajuste Sin ajuste
250 a 500 mg/8 a 14 horas
Sin ajuste
Anfotericina Fluconazol
0,3 a 1 mg/24 horas
200 mg/24 horas
Sin ajuste +- 50 a 200 mg/24 h
No
– –
ajuste de 100 a 100 mg/24 h
HORMIGAS ALGICAS -::. –
Paracetamol
500 a 1.000 mg / 4-6 h Sin ajuste en t,
sólo en cursos cortos
Sin ajustes, solo para cursos cortos
Aspirina
Contraindicado
(retención de líquidos, deterioro de la función renal, riesgo
I
- Qué hacer ante una insuficiencia renal crónica:
- Conducta a adoptar ante un paciente sometido a tratamiento conservador:
Contacto con el médico tratante: estadio de la enfermedad y sus complicaciones. Exploración de
¡Hemostasia con evaluación FNS,
Evitar la sobredosis de anestesia local con eliminación renal. La adrenalina no está contraindicada salvo en casos de hipertensión asociada .
Controlar el sangrado después de la extracción mediante varios procedimientos de hemostasia local (riesgo de sangrado)
La terapia antibiótica post extracción no es sistemática. Prescripción de medicamentos adecuada
- Qué hacer ante un paciente en hemodiálisis:
Contacto con el médico tratante
Riesgo de transmisión viral: solicitar evaluación serológica (VIH-HBS-VHC) Exploración de la hemostasia con evaluación FNS,
Medir la presión arterial (evitar el brazo con la FAV (fístula arteriovenosa)) Programar la extracción dental fuera de las sesiones de diálisis, al día siguiente de la hemodiálisis.
En caso de urgencia la extracción dental debe realizarse después de 8 horas: tiempo de eliminación
heparina.
Riesgo infeccioso (debido a trastornos leucocitarios): Prescripción de profilaxis antibiótica no nefrotóxica antes de la extracción dental, respetando las condiciones de prescripción (dosis, duración).
Hemostasia local (compresión digital, aplicación tópica de agentes hemostáticos locales, sutura)
Los antiinflamatorios no esteroides, salicilatos (ácido acetílico: aspirina) y sus derivados están prohibidos, ya que potencian el sangrado.
- Qué hacer ante un paciente candidato a un trasplante de riñón :
El médico debe realizar un examen clínico y radiológico minucioso de la cavidad oral para detectar cualquier foco infeccioso que será erradicado, ya que cualquier infección conlleva el riesgo de rechazo del injerto renal.
Las avulsiones deben realizarse siguiendo el mismo protocolo que para los pacientes en diálisis.
Insuficiencia renal crónica y su manejo en odontoestomatología
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las caries no tratadas pueden provocar abscesos dolorosos.
Las carillas dentales camuflan imperfecciones como manchas o espacios.
Los dientes desalineados pueden causar problemas digestivos.
Los implantes dentales restauran la función masticatoria y la estética de la sonrisa.
Los enjuagues bucales con flúor fortalecen el esmalte y previenen las caries.
Los dientes de leche cariados pueden afectar la salud de los dientes permanentes.
Un cepillo de dientes de cerdas suaves protege el esmalte y las encías sensibles.