Interrelación periodoncia-prótesis
Introducción: El entorno del diente – el periodonto – es afectado por la mayoría de los procedimientos realizados en operatoria dental y prótesis. A menudo se adopta un enfoque puramente mecanicista, descuidando el aspecto biológico: se deben respetar una serie de imperativos, con el riesgo de inducir una enfermedad periodontal en un terreno inicialmente sano. El tratamiento protésico sólo puede iniciarse con el pleno conocimiento del pronóstico individual de cada diente después del tratamiento periodontal.
Las restauraciones dentales y la salud periodontal están estrechamente relacionadas, la salud periodontal es necesaria para el correcto funcionamiento de todas las restauraciones y la estimulación funcional que proporcionan las restauraciones dentales es esencial para la preservación del periodonto. La palabra “restaurador” en el término odontología restauradora se refiere principalmente a la restauración de la oclusión, no sólo de los dientes a restaurar y sus antagonistas, sino también del resto de la dentición. Es por esto que las restauraciones dentales son una parte tan importante del tratamiento de la enfermedad periodontal como el raspado, el curetaje y los procedimientos quirúrgicos.
1-Definición de prótesis: el diccionario Robert define la palabra “prótesis” de la siguiente manera: reemplazo de un órgano de una extremidad (total o parcialmente) por dispositivos artificiales.
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Una prótesis dental no es más que un “dispositivo artificial” para integrar en un organismo. El elemento artificial debe pues cumplir su propia función y respetar lo mejor posible el organismo que lo recibe.
2-Objetivos de la restauración protésica : la prótesis dental tiene dos objetivos principales: restaurar la función masticatoria y garantizar la estética.
Además de estos objetivos funcionales y estéticos comunes a todas las restauraciones fijas, la prótesis dento-soportada sobre periodonto reducido debe respetar específicamente el entorno periodontal, compensar estéticamente la pérdida de tejido, distribuir armoniosamente la carga oclusal sobre los dientes de soporte y, en ocasiones, contener esta última.
-Respeto del entorno tisular : la periodontitis conlleva una pérdida de inserción y una alteración importante de las estructuras anatómicas peridentales. El objetivo del tratamiento periodontal es detener la pérdida de inserción y posiblemente optimizar la ganancia de inserción, mientras que el seguimiento periodontal tiene como objetivo prevenir las recaídas y, por lo tanto, mantener el nivel de inserción en el nivel posterior al tratamiento a largo plazo. Dada la importancia de un buen control individual de la placa durante el seguimiento periodontal, uno de los primeros objetivos protésicos será permitir un acceso de 360° a la unión de tejido blando-tejido duro alrededor de cada diente.
-Contención : la rigidez proporcionada por la estructura protésica permite distribuir las tensiones ejercidas sobre la prótesis a todas las raíces residuales y participar en la reducción de los micromovimientos de las raíces dentales hasta el periodonto más reducido. Esta disipación de restricciones tiene como efecto, en los dientes más móviles, mejorar el confort del paciente reduciendo/eliminando la movilidad percibida como excesiva.
-Estética : espacios interdentales muy abiertos asociados a antiestéticos triángulos negros, dientes largos y migraciones dentarias secundarias son las complicaciones estéticas más frecuentes de la periodontitis tratada. Estas complicaciones están directamente relacionadas con la reducción del nivel de inserción asociada a la enfermedad y con las recesiones periodontales que frecuentemente acompañan la curación del sistema de inserción. El análisis estético debe tener en cuenta estos elementos diagnósticos para poder anticipar la corrección protésica. La indicación estética se basa principalmente en el bienestar y demanda de los pacientes, pues no es en sí terapéutica. Por lo tanto, no debería verse limitado por los principales principios funcionales de mantenimiento de los dientes en el arco. Incluso si, estratégicamente, se extraen dientes periodontalmente preservables por razones protésicas, se debe tener cuidado de preservar los dientes tanto como sea posible.
-Prevención de la inclinación y extrusión dental.
3-Influencia del estado periodontal en el tratamiento protésico:
1-En presencia de periodontitis moderada, no existe motivo periodontal que requiera extracción. El tratamiento clásico seguido de una profilaxis regular permite considerar con optimismo la conservación de los dientes en ausencia de otra patología dental.
2-En presencia de periodontitis moderada o avanzada no es necesaria ninguna extracción fuera de los estadios terminales. La evolución del tratamiento periodontal determina la posible decisión de extracción. La naturaleza a veces espectacular del daño periodontal (secreción de pus, movilidad, absceso, retracción gingival o recesión gingival) no constituye en sí misma una razón para decidir la extracción.
-En caso de problema periodontal moderado o mayor, el tratamiento protésico definitivo sólo se realizará varios meses después del tratamiento periodontal, en presencia de un correcto control de la placa y de la cicatrización de los distintos sitios adquiridos: entonces se podrá establecer un pronóstico seguro para cada diente pilar.
-En caso de periodontitis clara y progresiva, ya es necesaria una prótesis – zona ya edéntula, alvéolos terminales, proximidad radicular, lesiones cariosas extensas, lesiones endodóncicas irreparables – la elección entre prótesis fija y removible estará condicionada, entre otras cosas, por la desaparición de los fenómenos inflamatorios. Esta supresión depende de la superficieción, posible cirugía, control de la placa y profilaxis profesional. Para estos dos últimos puntos la motivación del paciente es absolutamente importante.
Si la inflamación persiste existe riesgo de progresión. La participación financiera del paciente en la construcción de la prótesis fija a menudo orientará al médico hacia la creación de una prótesis parcial removible.
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Durante el periodo de observación, el relleno de las zonas edéntulas se realizará preferiblemente con una prótesis removible temporal (resina). Es imposible predecir el futuro y el tamaño de ciertos dientes puede resultar inútil si no se realiza una prótesis fija.
3-En presencia de periodontitis generalizada muy severa, obviamente está indicada la extracción total. Se evitarán, en lo posible, las extracciones a demanda con adición sucesiva de dientes a la prótesis. De hecho, la naturaleza progresiva de la enfermedad periodontal hace que las condiciones sean mucho más desfavorables después de extracciones retrasadas.
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4-Preparación periodontal preprotésica: esta fase depende del estado bucodental inicial del paciente y por tanto está sujeta a un examen clínico preliminar.
- Examen clínico inicial : es fundamental evaluar:
-el nivel de higiene bucal del paciente
-la gravedad de cualquier daño periodontal: el examen del periodonto y de las raíces permite evaluar cada pilar, evaluar la longitud y la forma de las raíces, las trabeculaciones óseas, la lámina dura, la presencia o ausencia de bolsas infraóseas. Permite distribuir soportes dentales y mucosos sin riesgo para los dientes remanentes, información que un modelo de yeso no proporciona.
-la integridad del endodoncia y el valor de los cuidados endodóncicos y protésicos realizados previamente
-la integridad funcional del sistema masticatorio
Los parámetros a considerar durante esta observación serán (LINDHE y NYMAN 1977):
-presencia de placa dental y depósitos tartáricos
-inflamación gingival
-presencia de bolsas periodontales
– presencia de alvéolos interradiculares
-movilidad dental
-nivel y configuración de la cresta ósea alveolar
El estado periapical de los órganos dentarios presentes y la posible presencia de obturaciones o elementos protésicos iatrogénicos.
A nivel funcional, será necesario examinar el estado del sistema masticatorio y los signos patológicos de una posible disfunción:
-faceta de desgaste dental
-Examen de las articulaciones temporomandibulares.
-Examen de los movimientos mandibulares y de la función oclusal.
-Examen de los músculos masticatorios.
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- Motivación del paciente : en primer lugar es necesario evidenciar la presencia de depósitos bacterianos mediante una solución reveladora y realizar el raspado. La enseñanza de una técnica de higiene mediante cepillado y medios coadyuvantes debe ser proporcionada por el profesional. El objetivo de esta fase de motivación es suprimir la inflamación marginal para prevenir el sangrado gingival durante la preparación y la impresión protésica y eliminar la bolsa falsa para recuperar un límite gingival marginal más fisiológico. Dependiendo de la colaboración del paciente se realiza un tratamiento periodontal preprotésico o se considera un tratamiento menos conservador.
- Extracción de dientes irrecuperables
- Cuidado y tratamiento de dientes cariados
- Indicación de retención temporal : cuando la movilidad dentaria es demasiado importante (clase III de Muhleman), es necesaria la inmovilización de los órganos dentarios más afectados incluso antes de la sesión de raspado para que este procedimiento sea más cómodo. Cabe señalar que cuando se considera la cirugía periodontal para dientes móviles, la retención temporal promueve el proceso de curación postoperatoria.
- Aspectos oclusales : la restauración protésica juega un papel importante en el restablecimiento o mantenimiento de relaciones oclusales armoniosas: reemplazando los dientes faltantes y por lo tanto estabilizando las relaciones intra-arcada e inter-arcada, manteniendo una dimensión vertical de oclusión y una relación céntrica que permita el funcionamiento fisiológico del sistema masticatorio. Sin embargo, a veces será necesario realizar un cierto número de correcciones oclusales durante la fase preprotésica: restablecer un plano de oclusión fisiológico, eliminar contactos prematuros o posibles interferencias oclusales, restablecer una dimensión vertical de oclusión y/o una relación céntrica.
El trauma oclusal debe eliminarse antes de comenzar la restauración, y las restauraciones deben construirse de acuerdo con las formas oclusales recientemente establecidas. Si esto no se hace, la prótesis reproduce relaciones oclusales perjudiciales para el periodonto. Los efectos nocivos del trauma oclusal no se limitan a los dientes afectados por la restauración y sus antagonistas. Otras regiones de la dentición se ven afectadas de forma secundaria por la desarmonía oclusal. La oclusión debe comprobarse periódicamente después de la inserción de la prótesis. Las relaciones oclusales cambian con el tiempo como resultado del desgaste de los materiales restauradores y el asentamiento de los tejidos cubiertos por las sillas de montar de las prótesis removibles, especialmente aquellas sin soporte distal.
- Eliminación de las bolsas periodontales : el objetivo del tratamiento quirúrgico (curetaje, gingivectomía, colgajo mucoperióstico, hemisección, amputación radicular) es reducir la profundidad del surco gingivodental entre 2 y 2,5 mm como máximo. Más allá de esta profundidad, el paciente ya no puede controlar la placa bacteriana subgingival, lo que potencialmente puede causar un empeoramiento del estado periodontal y comprometer la durabilidad de la restauración protésica.
- Corrección de defectos mucogingivales : Los defectos mucogingivales como la ausencia de encía adherida o la presencia de recesiones gingivales deben corregirse durante la preparación periodontal preprotésica. Los objetivos de la cirugía mucogingival preprotésica son:
-restaurar un contorno gingival armonioso
-crear o recrear alrededor de los elementos futuros una zona de encía adherente oponiéndose a cualquier tracción de la mucosa alveolar a nivel de la encía marginal y evitando cualquier riesgo de recesión gingival. La frenectomía, la cobertura de recesiones periodontales, el aumento de la altura de la encía insertada, la vestibuloplastia y el alargamiento de corona son técnicas quirúrgicas que pueden realizarse antes de la restauración protésica con el fin de facilitar la integración de las restauraciones protésicas.
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- Reevaluación del paciente: después de la cirugía periodontal, es aconsejable verificar la continuidad del control de los depósitos bacterianos y verificar el estado de los tejidos periodontales antes de considerar la fase protésica (profundidad de los surcos gingivo-dentales, estado y contorno de la encía marginal, altura de la encía adherente). Dependiendo de los resultados obtenidos tras la cicatrización (2 a 4 meses) se realizan las extracciones dentales necesarias y se determina el plan de tratamiento protésico definitivo.
5-Imperativos a respetar al realizar la prótesis fija:
Periodonto normal : la prótesis fija se realiza después de una preparación periodontal inicial clásica: instrucciones para el control de placa y raspado.
1 – Encía adherida y recesiones gingivales: sea cual sea la localización, la aparición de una recesión tras la colocación de una prótesis fija también es difícil de aceptar para el paciente. La forma de evitar esta aparición, en ausencia de encía adherida o baja altura, consiste en una intervención mucogingival realizada antes de la fase protésica. En presencia de recesión gingival ya establecida, se presta especial atención al límite cervical de la preparación.
2 – Límites de las preparaciones: los límites deben ser paragingivales o supragingivales: esto es reconocido hoy por unanimidad. De hecho, el sello entre cualquier restauración, incluso una perfecta, y el diente nunca es hermético. Siempre existe una ruptura en la continuidad. Además, se informa que la porosidad de todos los materiales es un factor de retención de la placa bacteriana. La zona radicular situada debajo del relleno debe permanecer accesible por razones de higiene, independientemente del material utilizado.
3 – Tronura gingival: en el caso de realización de elementos unitarios nunca se debe comprimir la papila interdental. El control de la placa se puede realizar utilizando hilo interdental o un cepillo interdental.
4 – Elementos interdentales:
a-Respeto de los espacios interdentales: espacio suficiente para el paso de un palillo interdental o, mejor, un cepillo.
b-Respeto del espacio protésico de la cresta edéntula: se debe tener cuidado de que el laboratorio no raye el modelo a nivel de la cresta edéntula, a fin de evitar, después del sellado, la aparición de reacciones inflamatorias a menudo proliferativas y rara vez favorables a una buena profilaxis.
c-Morfología de las crestas edéntulas: no siempre es compatible con el diseño de un puente racional. La observación de esto es a menudo descuidada por el médico en su estudio preprotésico.
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Pueden surgir dos situaciones:
-La cresta es demasiado alta, lo que impide la creación de elementos intermedios de altura y forma correctas. El adelgazamiento de la mucosa ayuda a reducir la altura de esta cresta. Si es necesario se complementará con osteoplastia de la cresta ósea. El reposicionamiento apical de la cresta sigue siendo posible en caso de falta de encía adherida, lo que evita irritaciones por tracción.
-la cresta está colapsada, el defecto se puede rellenar de varias maneras: injerto de tejido conectivo, injerto de hueso o material sintético, regeneración ósea guiada. Algunas personas utilizan una epítesis (goma falsa hecha de resina o silicona)
5 – Pónticos (intermediarios de puentes): un póntico debe cumplir los siguientes requisitos:
-Debe ser estético
-proporcionar relaciones oclusales favorables a los dientes pilares y a los dientes opuestos, así como al resto de la dentición.
-restaurar la eficacia de la función masticatoria del diente que reemplaza
-estar diseñados para minimizar la acumulación de placa y restos de alimentos irritantes y permitir el máximo acceso para que el paciente pueda limpiarse los dientes.
-crear aberturas para el paso de los alimentos
5 – oclusión: el no respeto de las relaciones oclusales puede conducir, además de patologías a nivel de la articulación temporomandibular, a problemas periodontales si un mal control de la placa, con o sin restauración protésica iatrogénica, ha inducido previamente una periodontitis marginal.
6 – Elementos provisionales: se debe prestar especial atención a respetar los puntos de contacto y la anatomía vestíbulo- lingual para evitar atascos de alimentos. Siempre que sea posible, preferiremos elementos fabricados en resina termopolimerizable, fabricados en laboratorio, a aquellos fabricados en resina autopolimerizable, fabricados en cátedra, por su mejor resistencia y menor porosidad.
7 – Impresión: la creación del modelo maestro requiere impresiones lo más precisas posibles. Cualquiera que sea la técnica, ésta se facilita mediante el trabajo supragingival. Una dificultad clásica en las preparaciones subgingivales radica en la necesidad de provocar una retracción mecánica de la encía marginal mediante hilo de algodón impregnado o no con agentes vasoconstrictores, abrir el surco gingival con un bisturí eléctrico o utilizar un anillo de cobre yuxtaligamentario. Todos estos métodos provocan lesiones en las encías de diversa gravedad y, por lo general, no muy graves siempre que las encías estén sanas. En el tejido inflamado, las reacciones son difíciles de controlar.
8 – Sellado: es esencial una búsqueda sistemática de restos de cemento a nivel subgingival. El control se realiza mediante la sonda. Los límites supra o paragingivales obviamente facilitan la tarea.
9 – Ejes de los segundos molares: una secuela clásica de la extracción prematura de los primeros molares, mientras los segundos molares están erupcionando, es su versión mesial con creación de bolsas pseudo periodontales en mesial (difícil profilaxis en esta zona) y aparición de contactos prematuros responsables de periodontitis mesial en caso de inflamación gingival. Es entonces deseable un enderezamiento ortodóncico preprotésico de los segundos molares, tanto a nivel periodontal como oclusal y protésico.
10 – Estética: Los requerimientos estéticos muchas veces hacen necesario preparar coronas paragingivales o ligeramente subgingivales. Un resultado estético válido y duradero sólo es posible si, antes de las impresiones, el periodonto marginal está libre de inflamación. Por razones estéticas a veces es necesaria una preparación preprotésica mediante cirugía periodontal, por ejemplo si se quiere alargar una corona o armonizar un bloque incisivo-canino. En este caso se utilizan técnicas de reposicionamiento apical, la mayoría de las veces en espesor parcial. Las correcciones de crestas mediante adelgazamiento o relleno también son a veces útiles con fines estéticos.
6-Imperativos a respetar al realizar una prótesis removible : desde el punto de vista periodontal, la prótesis fija es la restauración de elección, pero una prótesis parcial removible también es muy eficaz. No debe subestimarse su utilidad en el tratamiento total de los problemas periodontales.
Forma : Para proporcionar la máxima estabilidad a las prótesis parciales removibles , se debe tener cuidado de conservar la mayor cantidad posible de dientes posteriores para proporcionar soporte distal en las sillas de montar.
Ganchos : Los ganchos deben estar diseñados para ser pasivos; es decir, no deben ejercer ninguna presión o tensión sobre los dientes pilares cuando la prótesis está en reposo.
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Soportes oclusales : la forma de los soportes oclusales debe permitir dirigir las fuerzas a lo largo del eje vertical del diente .
7-Posición de los límites protésicos : la zona de interacción entre la prótesis y el periodonto está constituida por el espacio sulcular y el sistema de inserción del diente. Aunque no es biológicamente necesario colocar los límites protésicos intrasulcularmente o subgingivalmente, puede ser estéticamente esencial. Estos límites son aceptables, siempre que no invadan la inserción del tejido conectivo y se obtenga una adaptación protésica perfecta. Por otra parte, la penetración de un elemento protésico apicalmente a la inserción epitelial se considera una violación del espacio biológico. El tejido conectivo de unión es entonces atacado mecánicamente y de forma crónica por el elemento protésico y posiblemente por el cemento de sellado, que a menudo resulta prácticamente imposible de eliminar por completo. La reacción inicial será inflamatoria y sólo se reducirá mediante la remodelación natural de los tejidos en dirección apical. Es clínicamente apropiado realizar un sondaje periodontal con una presión manual de 0,2 Newton y no colocar los límites más allá del valor indicado por la sonda. De hecho, a esta presión el extremo de la sonda no penetra más allá de las fibras más coronales de inserción del tejido conectivo.
- Límite yuxtagingival o supragingival : Todos los límites protésicos ubicados en el diente a nivel o por encima de la encía marginal se definen como yuxtagingivales o supragingivales.
El límite supragingival es el límite biológico de elección en odontología restauradora y puede utilizarse muy bien en un periodonto reducido. Este es un límite periodontalmente ideal porque no interfiere en ningún momento con el espacio biológico. Muchas veces es factible debido a la reducción del periodonto que desplaza apicalmente los límites protésicos.
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Ventajas de los límites supragingivales :
-Mejora la accesibilidad al control de placas.
– preparación menos dañina debido a la profundidad axial y la altura de las preparaciones que se reducirán. Descender menos apicalmente a lo largo de la raíz permite preparar el diente en un área de contorno más amplio.
– posibilidad de registrar la impresión sin utilizar el alambre de retracción gingival cuando la preparación supragingival está a más de 1 mm de la encía marginal (sin traumatismo en el sistema de fijación).
-aumento de la calidad del control del profesional durante las pruebas de adaptación y sellado.
Los límites supra y yuxtagingivales deben decidirse cuidadosamente en pleno acuerdo con el paciente (antiestético). Están dirigidos a la mandíbula y al sector maxilar posterior.
Se comprobará la ausencia de decoloración radicular y se asegurará la cobertura labial de los límites cervicales durante los movimientos naturales y forzados de los labios, especialmente al sonreír.
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La presencia de lesiones cariosas subgingivales preexistentes constituye una contraindicación para este tipo de preparación.
- Límites intrasulculares : es posible seguir un límite protésico subgingival sin consecuencias inflamatorias. Las indicaciones para tales límites pueden ser estéticas, más frecuentemente en zonas anteriores, o estar orientadas a aumentar mecánicamente la retención de las restauraciones.
Los elementos clínicos que pueden llevar a la elección de un límite subgingival por motivos estéticos son un límite encía-diente visible al sonreír, decoloraciones radiculares antiestéticas y, más sencillamente, el deseo del paciente de no ver aparecer zonas protésicas, como bandas metálicas. Los límites intrasulculares, sin embargo, tienen consecuencias para los dientes preparados. Requieren la ampliación de las preparaciones en longitud y profundidad, la complicación de los procedimientos de preparación, impresión, ajuste y sellado, y finalmente conducen a un mayor debilitamiento de los dientes en comparación con las preparaciones supra y yuxtagingivales.
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Periodontalmente, los límites subgingivales que se extienden más allá de la base del surco pueden causar trauma tisular en cada etapa clínica.
Conclusión : la progresión de la enfermedad periodontal condena muy a menudo un cierto número de órganos dentarios y reduce la calidad del soporte periodontal de los dientes conservados. Sabiendo que esta enfermedad periodontal es la principal causa de pérdida dentaria, un alto porcentaje de reconstrucción protésica se aplica a pacientes con periodonto debilitado, lo que confirma el hecho de que cada vez se deben establecer relaciones terapéuticas más estrechas entre periodoncia y prótesis.
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-Philippe Bouchard Periodontología Implantología Volumen 1-Medicina periodontal
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Límites cervicales