Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia
Introducción : Las interrelaciones entre la ortodoncia y la periodoncia son múltiples. Se refieren tanto a la detección, como a la prevención y los tratamientos implicados en cada una de estas disciplinas.
1-Recordatorio sobre las malposiciones dentarias : Las malposiciones dentarias fueron definidas por Rateischak en 1968. Son de dos tipos
-Malposiciones primarias: aparecen durante la erupción dentaria como la mordida abierta y la supraclusia.
-Malposición secundaria: aparecen tras parafunciones, pérdida prematura de dientes o colapso del soporte óseo durante la enfermedad periodontal.
2-Definiciones de movimientos dentarios:
- Movimiento de versión: El movimiento de versión se consigue aplicando una fuerza a la corona de un diente en la dirección en la que queremos que se mueva el diente.
- Movimiento de agresión: El movimiento de agresión se consigue aplicando una fuerza a un diente cuya línea de acción pasa por el centro de resistencia del diente.
- Movimiento de ingresión : el movimiento de intrusión se consigue aplicando una fuerza en dirección gingival a lo largo del eje largo del diente.
- Movimiento de egresión: la egresión se puede lograr mediante la eliminación de los contactos oclusales del diente.
- Movimiento rotacional: El movimiento rotacional se consigue aplicando un par de fuerzas a la corona de un diente.
3-Medios de ortodoncia utilizados en periodoncia: utilizamos aparatos removibles como la placa de Hawley
y dispositivos fijos.
4-Objetivos del tratamiento de ortodoncia en periodoncia: la ortodoncia permite
-restaurar la morfología ósea y gingival armoniosa
-proporcionar un patrón oclusal estable
-mejorar la relación corona-raíz
5-Efectos de las fuerzas ortodóncicas sobre el periodonto : después de la activación de un anclaje ortodóncico, los tejidos periodontales sufrirán cambios que permitirán y seguirán los movimientos dentarios. El grosor de los tejidos periodontales superficiales y profundos juega un papel en la respuesta ortodóncica. Se han presentado propuestas para una clasificación tipológica del periodonto.
Pougatch propone distinguir:
– periodonto grueso y/o normal que involucra hueso alveolar con una parte ósea trabecular en casi toda su altura, tanto a nivel interproximal como vestibular y lingual o palatino. Este hueso está protegido por una encía de importante altura y grosor.
-periodonto fino : el hueso alveolar presenta en una parte importante de su altura, más a menudo en sus caras externas, una corteza fina protegida por una encía fina y no muy alta.
– disarmonía dentoperiodontal (DPD): debido a erupción dentaria ectópica o problemas morfológicos, los procesos alveolares presentan dehiscencias óseas primitivas en muchas, si no todas, las superficies vestibulares y/o linguales y palatinas. Esta situación se asocia a una insuficiencia generalizada de altura y grosor gingival dando lugar a agingivitis.
Efectos de las fuerzas de ortodoncia sobre el periodonto profundo : El efecto de las fuerzas de ortodoncia sobre el periodonto profundo se puede distinguir según la intensidad de la fuerza (pesada o ligera) y la dirección de la fuerza con respecto a la pared alveolar (fuerza de presión o de tensión).
- Dependiendo de la intensidad de la fuerza: se preferirá el uso de fuerzas ligeras porque permite la adaptación de las estructuras del periodonto profundo y minimiza la creación de factores de riesgo anatómicos (dehiscencia ósea).
- Según el tipo de movimientos de ortodoncia:
-intrusión dentaria: tenemos una fuerza de presión en toda la parte apical de la raíz, lo que conlleva fenómenos predominantes de osteólisis.
-egresión dentaria: tenemos fuerzas de tensión a lo largo del desmodonte, dando lugar a fenómenos de aposición ósea y extensión gingival.
-traducción:hay presión en un lado de la raíz y tensión en el otro.
-rotación: en el caso de la rotación, tenemos alrededor del hipomocleo, presión cervical en el lado del efecto de la fuerza y presión apical en el otro. Los fenómenos de tensión son simétricamente opuestos.
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia
Efectos de las fuerzas ortodóncicas sobre el periodonto superficial : conviene destacar varios puntos a nivel de los tejidos gingivales:
El metabolismo de las fibras de colágeno supracrestales sería mucho más lento que el de las fibras desmodontales. Esto explicaría un porcentaje importante de recidivas post-ortodoncia, debido a un fenómeno de tensión de estas fibras.
-Esta lentitud de la remodelación gingival también explica la formación de pliegues gingivales interdentales después del cierre de los espacios de extracción. Estos pliegues sufren una reorganización y desaparecen en el 80% de los casos en el plazo de 2 años.
-Yamaguuchi y otros. demostró una disminución del flujo sanguíneo gingival bajo fuerzas de ortodoncia sin consecuencias clínicas.
Influencia de la edad en la remodelación de los tejidos ortodóncicos : los sujetos jóvenes, niños y adolescentes tienen más fibroblastos desmodontales que los adultos, lo que permite una remodelación tisular más rápida.
Efectos de las fuerzas ortodóncicas sobre el periodonto patológico : en presencia de placa bacteriana, es probable que el tratamiento de ortodoncia transforme la gingivitis en periodontitis y/o agrave la periodontitis preexistente. Esto depende del tipo de anclaje (retención bacteriana), del tipo de fuerzas utilizadas y de la dirección del movimiento ortodóncico (siendo la intrusión y la versión más patógenas que la egresión).
Efectos de las fuerzas ortodóncicas sobre el periodonto reducido : Los dientes pueden moverse sin efectos iatrogénicos en un periodonto reducido pero sano , con fuerzas ligeras. Esto significa que las malposiciones asociadas a la enfermedad periodontal pueden ser tratadas, con fines funcionales y estéticos, después de la curación periodontal. El soporte óseo reducido secundario a la enfermedad periodontal no contraindica el tratamiento de ortodoncia a menos que no haya suficiente hueso restante para soportar las necesidades funcionales actuales. El reposicionamiento de los dientes dentro del hueso para dirigir las fuerzas oclusales en el eje vertical aumenta la longevidad de los dientes con soporte óseo reducido.
6-Lesiones periodontales de origen ortodóncico:
1-Retención de placa: la inserción de aparatos de ortodoncia en la cavidad oral provoca (a través de los relieves y hendiduras creadas) zonas adicionales de retención bacteriana. Se ha demostrado que los aparatos removibles aumentan el número de agentes micóticos así como el crecimiento de bacterias sulculares anaeróbicas. Los sistemas de ortodoncia constituyen por tanto un factor de riesgo adicional a nivel periodontal. Este riesgo ligado al aumento de microorganismos podría verse agravado por la citotoxicidad de ciertas aleaciones utilizadas para aparatos de ortodoncia.
2-Gingivitis y ortodoncia: la inserción de anillos intrasulculares, sustancias adhesivas y retención bacteriana facilitan el desarrollo de la gingivitis perortodóncica. Se han demostrado lesiones de la unión epitelial por anclajes de ortodoncia. Se observó un aumento del índice de sangrado durante el sondaje y persistencia del sangrado 3 meses después de la retirada de los dispositivos. En la clínica suele presentarse hiperplasia gingival, principalmente papilar, durante los tratamientos de ortodoncia. Estas hiperplasias suelen desaparecer espontáneamente tras la retirada de los aparatos de ortodoncia. Puede ser necesaria la extirpación quirúrgica para facilitar el movimiento de los dientes.
3-Periodontólisis de origen ortodóncico: se ha observado alvéólisis en sujetos jóvenes o adultos después de tratamientos de ortodoncia. Estos casos tempranos de periodontitis parecen ser reversibles en jóvenes e irreversibles en adultos. En cualquier caso, están vinculados a la retención bacteriana y deben estabilizarse tras la retirada de los anclajes y el establecimiento de un control bacteriano óptimo. Sin embargo, estos fenómenos agravan la lisis ósea irreversible a nivel de periodonto delgado o disarmónico (dehiscencia).
4-Elastosindesmotomía: ha sido descrita, entre otros, por Caldwell et al. En 1980. Se trata de una enfermedad periodontal humana experimental involuntaria, desencadenada por el deslizamiento intrasulcular y luego desmodontal de elásticos de ortodoncia, generalmente destinados a cerrar un diastema medio. Estas lesiones pueden provocar la expulsión de los dos dientes afectados, tras la acumulación de elásticos en dirección apical. Esperamos que ahora adquieran un carácter histórico.
5-Rizálisis y reabsorción radicular: la aplicación de fuerzas ortodóncicas no sólo provoca remodelación periodontal y ósea, sino también, con una frecuencia relativamente alta, incluso de forma sistemática, fenómenos, más a menudo clásticos, cementarios y dentinarios. Cuando van más allá de la etapa infraclínica, estos ataques a la estructura radicular resultan en reabsorciones laterales y, más frecuentemente en ortodoncia, reabsorciones apicales. Estas rizálisis son de etiología multifactorial y estarían afectadas a nivel general por la edad (más frecuente en adultos), el sexo (predominio femenino), el estado general (obesidad, alergia, embarazo, trastornos hormonales, diabetes, retraso del crecimiento por hipotiroidismo) y factores generales ligados al grupo del antígeno leucocitario humano (HLA).
A nivel local se discute la forma de los ápices, pulpas anchas, tratamientos endodóncicos, traumatismos dentarios, parafunciones oclusales, tipo de maloclusión corregida (clase II, supra clusie, mordida abierta). Esto parece estar relacionado con el tipo de movimiento dentario involucrado, siendo los movimientos de intrusión y torsión los más propensos a desencadenar la rizálisis, así como también con el alcance del movimiento logrado.
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia
6-Cirugía ortognática y periodontal: complicaciones como recesión periodontal y/o rizálisis aparecen muy raramente tras la cirugía ortognática. Estas complicaciones son comunes en pacientes con periodonto delgado o disarmónico sometidos a avance mandibular. Los tratamientos de ortodoncia y ortognáticos plantean distintos riesgos para las estructuras periodontales dependiendo del individuo, las fuerzas y los periodos de tiempo considerados.
7-mortificación pulpar causada por fuerzas importantes o continuas.
Interrelaciones entre periodoncia y ortodoncia
7-Aporte de la periodoncia a la TRT ortodóncica : las terapias periodontales apoyarán los tratamientos de ortodoncia facilitando estos tratamientos, previniendo complicaciones periodontales per y post ortodóncicas, corrigiendo estas mismas complicaciones.
1-Facilitar los tratamientos de ortodoncia: la cirugía periodontal puede mejorar los movimientos de ortodoncia eliminando ciertos obstáculos del tejido mucogingival (fibra, frenillo, hiperplasia), actuando a nivel óseo y/o creando anclajes para implantes.
a – Fibrotomía supracrestal: la tensión de las fibras cemento-gingivales y desmodontales puede persistir durante más de un año después de finalizado el tratamiento , convirtiéndose así en una fuente de recidiva que la retención no siempre evita. Para minimizar el riesgo de recurrencia, se ha propuesto seccionar las fibras cementogingivales mediante una incisión intrasulcular circunferencial, llegando hasta la cresta ósea o incluso la línea mucogingival. Se han realizado modificaciones a esta técnica añadiendo incisiones interdentales verticales.
b -Corrección de la hiperplasia gingival: la hiperplasia gingival papilar es una complicación frecuente y reversible tras la retirada de los sistemas de ortodoncia. Rara vez supone un problema para la correcta realización del tratamiento. En la mayoría de los casos sólo es necesaria una adaptación de las técnicas de control de la placa. Por otra parte, las hiperplasias generalizadas, de origen farmacológico o genético, se caracterizan histológicamente por una densidad de colágeno muy elevada que a menudo dificulta primero la erupción dentaria y luego cualquier movimiento de ortodoncia. El periodoncista está llamado a intervenir para eliminar este obstáculo tisular.
c -Frenectomía: es un procedimiento quirúrgico que consiste en la extirpación del frenillo medio cuando éste se encuentra elevado.
d – Cirugía de facilitación ósea: corticotomía ortodóncica, distracción ósea: el principio es facilitar y/o acelerar los movimientos de ortodoncia preparando el hueso alveolar cortical, o el hueso cortical y esponjoso.
e- anclaje de implantes en ortodoncia
2-Prevención de la enfermedad periodontal per y post-ortodoncia: las complicaciones periodontales y las lesiones cariosas son los principales riesgos asociados a los tratamientos de ortodoncia . Las complicaciones periodontales son de dos tipos: bacterianas (se trata de la periodontitis), tisulares: son recesiones periodontales que pueden estar asociadas a la periodontitis, pero que más frecuentemente se correlacionan con problemas de traumatismo en el periodonto marginal por los anclajes de ortodoncia y los movimientos dentales.
- Prevención de la periodontitis
-Screening de sujetos de riesgo: el cribado se basará en un interrogatorio médico y periodontal buscando patologías o problemas asociados a la periodontitis (diabetes, estrés, tabaquismo) y antecedentes periodontales familiares.
Examen clínico y radiográfico en busca de signos de inflamación y lisis ósea.
Pruebas bacteriológicas y pruebas genéticas que se reservan para los casos que requieren la vigilancia del médico.
-Terapia periodontal pre-ortodóncica: cualquier diagnóstico de gingivitis y/o periodontitis requiere el control de esta patología previo al tratamiento de ortodoncia. El tratamiento incluye el control de las etiologías bacterianas mediante enfoques terapéuticos mecánicos y farmacológicos. Las lesiones más severas requieren tratamiento quirúrgico según una cronología dependiendo del tratamiento de ortodoncia.
-terapias periodontales de soporte perortodóncico : el tratamiento periodontal de mantenimiento o de soporte es un paso esencial para mantener la curación de la periodontitis. Dado que la ortodoncia induce factores de riesgo periodontal adicionales y, por lo tanto, recaída, el mantenimiento periodontal perortodóncico en un paciente que ha sufrido periodontolisis implica una sesión cada 2 meses durante toda la duración del tratamiento de ortodoncia.
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- Prevención de recesiones periodontales: Las recesiones son complicaciones relativamente comunes de la ortodoncia. Los estudios muestran una correlación entre ciertos movimientos de ortodoncia y la aparición de recesiones gingivales. El movimiento de ortodoncia también es causa potencial de creación o agravamiento de la dehiscencia ósea que predispone al desarrollo de la recesión gingival. (versión hacia la línea mucogingival, espesor periodontal, presencia de inflamación gingival).
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Cirugía mucogingival preventiva: implica una intervención quirúrgica para crear o fortalecer el tejido de las encías. La prevención de recesiones se logra mediante un control bacteriano óptimo, la detección de desarmonías dentomaxilares o la realización de una cirugía de suministro de tejido mucogingival.
Tratamiento de las recesiones periodontales per y post ortodoncia : cuando durante o al final del tratamiento de ortodoncia se producen una o más denudaciones radiculares, el recurso a la cirugía de cobertura mucogingival es la regla. La elección del protocolo quirúrgico depende de la altura y el ancho de las recesiones , de su número y de la existencia o no de zonas donantes proximales (su ancho o grosor).
8-Aporte de la ortodoncia a las terapias periodontales
a-Ortodoncia y prevención de enfermedades periodontales :
– Consecuencias periodontales de las correcciones ortodóncicas : ciertos estudios clínicos destacan el impacto positivo de la corrección de ciertas anomalías posicionales.
-Corrección de malposiciones y apiñamientos : el apiñamiento primario o recurrente de los incisivos se correlaciona regularmente, en ausencia de una educación adecuada en control de placa, con un aumento de los depósitos bacterianos, sarro y signos de gingivitis. Su corrección, al facilitar la higiene, permite un mejor control de la inflamación.
b-Tratamiento ortodóncico de las manifestaciones de la enfermedad periodontal:
-corrección de migraciones secundarias debidas a periodontitis : una periodontitis severa a menudo produce migraciones dentarias (vestibuloversión y diastemas secundarios en el sector maxilar anterior, egresión de los incisivos mandibulares) y en caso de pérdida dentaria en los sectores posteriores, por mesio o distoversión que a menudo conducen a una pérdida del acuñamiento molar. Estas consecuencias de las enfermedades periodontales se corregirán ortodóncicamente tras el control de la infección y formarán parte de un plan terapéutico global.
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-Tratamiento de ortodoncia de lesiones periodontales: Varias lesiones periodontales pueden corregirse mediante la aplicación de fuerzas ortodóncicas ligeras que mueven las estructuras periodontales con los dientes desplazados. Las fuerzas de tensión desencadenan fenómenos de aposición ósea y un alargamiento de la altura gingival desde la línea mucogingival.
1-Corrección de lesiones infraóseas no tratables quirúrgicamente (hemiseptos) mediante egresión.
2-Tratamiento de recesiones gingivales localizadas mediante intrusión
3-Recuperación de dientes subgingivales fracturados o cariados: egresión lenta llevándose el periodonto con su diente.
4-Creación de sitios para implantes en zonas con enfermedad periodontal severa: la egresión ortodóncica lenta y progresiva de los dientes afectados permite un aumento óseo y gingival que, después de la extracción del diente, servirá como sitio para implantes.
5-Tratamiento de furcas: las furcas clase III mandibulares pueden ser tratadas mediante hemisección con el fin de transformar las dos raíces de un molar en un premolar equivalente, sin embargo, la tronera interradicular no siempre permite una morfología protésica óptima y un mini desplazamiento ortodóncico puede mejorar la situación.
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6-Reducción de la alvéolo horizontal por intrusión ortodóncica: consiste en intruir los dientes en el hueso alveolar lisado con el fin de aumentar el soporte radicular y así reducir las bolsas supraóseas. Es esencial utilizar fuerzas muy ligeras para minimizar el riesgo de rizálisis.
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9-Contraindicaciones del tratamiento de ortodoncia:
-movilidad dental excesiva
-enfermedad periodontal terminal
-Periodontitis agresiva
– alteración del estado general (descalcificación, SIDA, deficiencia inmunitaria)
-paciente poco cooperativo
10-Planificación del tratamiento: la elección del momento de ortodoncia en el tratamiento de un paciente con periodontitis requiere tomar en consideración varios factores:
- Control de la inflamación e infección periodontal , que requiere la implementación de una terapia inicial completa que puede incluir procedimientos de colgajo, conocidos como procedimientos de saneamiento.
- Indicaciones quirúrgicas para el tratamiento óseo: en caso de indicación de tratamiento óseo, las intervenciones se realizan a continuación del tratamiento de ortodoncia que, a través de los cambios provocados, puede modificar la morfología de las lesiones disminuyendo su gravedad o eliminándolas.
- Casos de lesiones muy graves: sólo se tratan antes de la ortodoncia los casos de lesiones muy graves que puedan comprometer la conservación de los dientes afectados. En este caso se deberá respetar un periodo de cicatrización de 8 semanas para casos de regeneración y de 4 a 12 meses para casos de relleno dependiendo de la reabsorción del material utilizado.
- Terapia de soporte perortodóncico bimestral: debe cumplirse estrictamente.
Así pues el régimen terapéutico a seguir en nuestros pacientes, especialmente en presencia de periodonto reducido, es el siguiente.
1-Diagnóstico periodontal: el estudio sistémico, el tamizaje del sangrado gingival y la realización de una radiografía del estado retroalveolar permiten no pasar por alto una periodontitis no estabilizada.
2-Tratamiento periodontal etiológico dirigido al control de la inflamación. Por
-control de placa
-alisado radicular
– cuidados periodontales de apoyo
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Luego puede comenzar el tratamiento periodontal bajo estricta supervisión periodontal . Se realizarán cuidados periodontales de soporte cada dos meses (control de placa, sondaje de bolsas y furcaciones, control de índices de sangrado y profilaxis profesional).
Durante el tratamiento de ortodoncia, el signo más fácil de detectar es la aparición de sangrado al sondaje. La exploración periódica de las bolsas y la toma de radiografías pueden detectar cualquier pérdida de adhesión antes de que adquiera proporciones alarmantes.
En caso de hiperplasia gingival se refuerza la profilaxis y se trata la hiperplasia mediante gingivectomía en bisel interno.
Si durante el tratamiento de ortodoncia aparece una recesión, es necesario detener el movimiento durante 5 a 6 semanas, injertar, esperar otras 5 a 6 semanas antes de reanudar el movimiento).
3-Retención fija: es necesaria después de la ortodoncia sobre periodonto reducido para evitar recaídas. Una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia activo, la retención permitirá que el periodonto se reconstruya. La reparación de los distintos tejidos de soporte periodontal se objetivará clínicamente por la ausencia de movilidad. La retención según BUYLE-BODIN y GIRAUD permite compensar la incapacidad temporal del periodonto de los dientes desplazados, debilitado por el tratamiento de ortodoncia, para adaptarse a la función normal. La sujeción se realiza en dos fases.
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– contención pasiva : incluye la adaptación de los tejidos periodontales, especialmente el colágeno, a su nuevo entorno.
– contención activa : consiste esencialmente en el equilibrio oclusal que conseguirá la integración funcional de los dientes previamente movidos.
Este equilibrado se realizará lo antes posible una vez finalizado el tratamiento de ortodoncia activo, es decir tan pronto como los dientes hayan adquirido una relativa estabilidad. En la práctica, el mejor momento para realizarlo es 3 o 4 meses después del inicio de la sujeción en adultos, y 3 meses después del final de la sujeción en niños.
Duración de la restricción : La duración de la restricción puede variar entre 80 días y 1 año. Dado que la recurrencia se hace efectiva 2 horas después de la retirada del dispositivo, la restricción se instaurará lo antes posible.
Beneficios de los minitornillos de ortodoncia : para mover dientes o grupos de dientes, es necesario apoyarse en un anclaje. En los tratamientos de ortodoncia clásicos, este anclaje se toma de los dientes mediante aditamentos adheridos . Existe, sin embargo, un riesgo de movimientos parásitos vinculados a la movilización de este anclaje. En los casos en que no hay anclaje o cuando el riesgo de pérdida del mismo parece demasiado alto (periodonto reducido, por ejemplo), el uso de métodos de anclaje esquelético puede resultar prudente o incluso esencial. Estos dispositivos permiten el movimiento de un segmento dental completo, lo cual es más complicado con el anclaje puramente dental.
Conclusión :
Estamos convencidos de que en los próximos años los avances más importantes en ortodoncia se realizarán en colaboración con la periodontología y la oclusodontología.
Los ortodoncistas y periodoncistas deben ayudarse mutuamente y conocer las técnicas de otras disciplinas para establecer los mejores planes de tratamiento posibles.
Bibliografía:
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-Phillipe BOUCHARD periodontología e implantología