La relación Periodoncia-Ortodoncia
1. Introducción:
Aunque hoy en día la ortodoncia y la periodoncia siguen siendo dos especialidades independientes, las relaciones que las unen, aunque estudiadas desde hace mucho tiempo, sólo han parecido realmente esenciales en las últimas décadas.
Estas dos disciplinas tienen en común el periodonto. La primera especialidad permite mover los dientes con su tejido de soporte bajo ciertas condiciones, la segunda ayuda a limpiar y tratar el entorno.
La terapia periodontal tiene como objetivo controlar la inflamación y prevenir la reinfección. Aquí es donde entra en juego la terapia de ortodoncia. La ortodoncia, a través de movimientos dentarios inducidos, permite restablecer un marco anatómico y oclusal-funcional favorable a un buen mantenimiento periodontal.
2. Histofisiología del movimiento dentario
2.1. Actores del movimiento dental
Para Nefussi, los diversos participantes del movimiento dentario constituyen la entidad odontológica funcional (EOF) que está compuesta por el órgano dentario, el desmodonte y el hueso alveolar. Durante el movimiento de ortodoncia se reelabora toda esta unidad.
Diente
Su morfología radicular determina la velocidad del movimiento. Un elemento importante es la adaptabilidad cementicia. El tejido cementicio participa activamente, a través de sus fibras de anclaje, en el establecimiento y mantenimiento del órgano dentario en posición funcional.
Desmodonte
El desmodonte juega un papel importante en el movimiento dentario, su posición anatómica central entre el tejido óseo y el tejido cementicio y su índice de compresibilidad superior a los demás componentes de la entidad funcional odontológica permiten definirlo como el elemento activo y regulador del movimiento dentario.
Hueso alveolar
Es el tercer componente de la entidad funcional odontológica. Los huesos corticales y esponjosos presentan una diferencia funcional y estructural.
La diferencia estructural se basa en la diferencia de densidad ósea: entre el 80 y el 90% del hueso cortical está ocupado por tejido óseo frente al 20 al 25% a nivel de tejido esponjoso.
La organización funcional incluye:
• envolturas óseas;
• células óseas (osteoclastos, osteoblastos y osteocitos).
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2.2. Movimiento fisiológico de los dientes
La remodelación ósea es el mecanismo por el cual el tejido óseo se renueva constantemente. A nivel del hueso alveolar, esta remodelación es responsable del anclaje del ligamento y su mantenimiento durante la migración fisiológica o inducida de los dientes. En los humanos, la migración fisiológica es mesial. Todos los eventos celulares de la remodelación ósea tienen lugar en la interfaz entre los tejidos calcificados y los tejidos blandos.
Rostro en reabsorción
Baron modificó el concepto de Frost del ciclo de activación-resorción-formación (ARF) agregando una fase de reversión para formar el ciclo ARIF. Este ciclo, que consiste en una secuencia de eventos inmutables, refleja la actividad de la unidad multicelular o
(UMB). El producto final de la actividad de remodelación forma una unidad estructural ósea o unidad ósea esquelética (UEM). Baron define la noción de “equilibrio” como el equilibrio cuantitativo entre los fenómenos de resorción y formación a nivel de cada unidad multicelular ósea (UMG) y la noción de “acoplamiento” como la relación cualitativa entre estas dos actividades celulares.
Cara en aposición
Es la sede de una mineralización progresiva del desmodonte que se transforma en hueso fasciculado. Este hueso luego se remodela por reabsorción y se reemplaza por hueso laminar. Una línea de inversión separa estos dos tipos de huesos.
2.3. Movimiento dental inducido
El movimiento dental inducido es una respuesta biológica a la aplicación de fuerza a través de sistemas mecánicos al diente o grupo de dientes.
2.3.1. Efectos mecánicos inmediatos
Estos efectos inmediatos corresponden a las capacidades hidroneumáticas del desmodonte y a las deformaciones elásticas del hueso alveolar y del diente. Así, al aplicar una fuerza, se puede observar un desplazamiento inmediato. Luego se produce una compresión del desmodonte en un lado, llamado lado de presión.
Por otro lado, llamado tensión, el desmodonte se encuentra estirado. Estos dos fenómenos ocurren simultáneamente. Si la fuerza cesa, se produce un retorno más o menos rápido a la normalidad.
2.3.2. Efectos biológicos a corto plazo
Cara bajo presión
El movimiento dentario tiene dos fases.
Primera fase: fase de choque. Debido al aplastamiento vascular se forma una zona de tejido de extensión variable. Los haces de colágeno están comprimidos. La sustancia fundamental y las células situadas entre estos haces son expulsadas.
Después del desplazamiento inmediato ligado a la compresión desmodontal, el movimiento se detendrá y sólo podrá reanudarse después de la eliminación de esta zona hialina y la colonización por nuevas células.
Segunda fase: fase de remodelación ósea. La destrucción de la zona hialina se realiza por células de las partes laterales del desmodonte que no han sido alteradas.
Cara en tensión
Se observa un ensanchamiento desmodontal cuantitativamente igual al estrechamiento del lado opuesto.
Si la fuerza es baja, se observa una aposición osteoblástica inmediata.
Si la fuerza es alta, se produce inicialmente una hiperreacción osteoclástica seguida de una aposición osteoblástica.
Los osteoblastos sintetizan tejido osteoide que mineraliza y permite la aposición ósea. Los haces de fibras desmodontales se incluirán en el hueso recién formado.
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2.3.3. Efectos biológicos a largo plazo
Tras este periodo inicial, aparece una fase de adaptación celular durante la cual aumenta la tasa de remodelación ósea.
2.3.4. Concepto de fuerza óptima
Para mantener el movimiento dentario se debe mantener la osteoclasia, es decir, un nivel de fuerza suficiente para permanecer por encima del umbral celular y utilizar plenamente la reserva de células especializadas ya producidas. Las fuerzas intermitentes siguen siendo efectivas si los períodos de interrupción son menores que la latencia de la desdiferenciación celular.
2.3.4. ¿Cómo producir esta fuerza óptima?
Para lograr el movimiento fisiológico de los dientes, el sistema mecánico debe proporcionar fuerzas muy ligeras manteniendo la intensidad suficiente para que el movimiento no se interrumpa. Esto se logra mediante el uso de resortes y alambres de diámetro pequeño y bucles niveladores para lograr una baja relación carga/flexión. Y acérquese al centro de resistencia del diente.
2.3.5. Efectos directos del movimiento dental inducido sobre el periodonto
Movimiento de versiones
Versión no controlada. Este movimiento se caracteriza por un desplazamiento de la corona en una dirección y del ápice en la dirección opuesta, se obtiene mediante la aplicación de una fuerza sobre un diente a nivel coronal; La versión puede ser mesiodistal o vestibulolingual. Esta simple fuerza que se aleja del centro de resistencia crea un momento propicio para los movimientos opuestos de la corona y el ápice.
Recuperación controlada. Este movimiento es una versión caracterizada por un desplazamiento controlado del vértice y del borde libre.
La versión terapéutica sobre periodonto reducido debe realizarse con precaución. En efecto, en presencia de una disminución de la altura alveolar que desplaza el centro de resistencia en dirección apical, observamos, para una fuerza dada, un momento mucho mayor.
Movimiento de egresión
Este movimiento mueve el diente en la dirección de su erupción, a lo largo del eje largo del diente. El potencial de extrusión dental puede llegar hasta la avulsión ortodóncica.
A medida que la inserción epitelial se mueve con el diente en dirección oclusal, hay un aumento en la altura de la encía insertada, ya que la unión mucogingival permanece constante, y una disminución en el grosor de los septos alveolares.
La egresión lenta de un diente, en presencia de un periodonto sano, es el método de elección recomendado en caso de defecto óseo vertical. Al comprometer el hueso y el tejido blando, corrige las bolsas rellenando los defectos óseos y haciendo que el sistema de fijación migre gingivalmente. A cambio, a menudo es necesario realizar un pulido oclusal del diente egresado.
De hecho, la egresión terapéutica permite “sacar” el diente de la lesión arrastrando la parte inferior de la lesión hacia el nivel crestal correspondiente a los dientes vecinos. De esta forma se “elimina” la lesión, pero se reduce el soporte del diente.
La egresión ortodóncica también está indicada para el tratamiento de lesiones angulares mesiales de molares salientes y de ciertas lesiones infraóseas ligadas a periodontitis.
La egresión ortodóncica puede ayudar a la periodoncia en diferentes casos:
• casos de dientes incluidos, infraclusión o incluso presentando pérdida de sustancia dentaria subgingival, que pueda perjudicar la integridad periodontal: caries, fracturas, erosiones, perforaciones endodónticas;
• tratamiento de defectos periodontales infraóseos;
• mejora de los defectos estéticos relacionados con el periodonto:
– defectos en la armonía y contorno gingival de los dientes anteriores;
-prevención de colapsos antiestéticos después de la extracción;
-creación de papilas gustativas.
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Movimiento de ingresión
El movimiento de intrusión es el desplazamiento del diente en dirección opuesta a la erupción, a lo largo del eje mayor. Se trata de un movimiento no fisiológico, por lo tanto difícil de realizar, que requiere un equipo multianillo y un anclaje importante. Este es el movimiento que requiere las fuerzas más débiles.
Los cambios obtenidos por este movimiento obedecen a las mismas leyes que los obtenidos por egresión. De esta manera, la inserción epitelial sigue al diente intruso, la línea mucogingival permanece constante, por lo tanto la altura de la encía insertada disminuye.
Movimiento de regresión o traslación
Este movimiento se caracteriza por el desplazamiento del ápice y de la corona en la misma dirección y la misma distancia, es decir un movimiento del diente paralelo a su eje mayor.
Se consigue aplicando una fuerza a un diente, o grupo de dientes, cuya línea de acción pasa por el centro de resistencia del diente, o grupo de dientes. Es muy difícil fabricar sistemas de ortodoncia que produzcan tales fuerzas.
Permite:
Cierre de espacios de avulsión. El movimiento de ortodoncia mesiodistal restaurará la continuidad del arco y asegurará el paralelismo de las raíces.
Disposición de las crestas alveolares por regresión lateral en casos de edentulismo y crestas atrofiadas tras avulsiones antiguas.
Movimiento rotacional
Este movimiento se caracteriza por un desplazamiento del diente sobre sí mismo alrededor de un eje que pasa o bien por su eje mayor (se trata de rotación axial), o bien por un eje paralelo a él (se trata de rotación marginal). La rotación es causada por un par: doble regresión.
vestibulolingual.
Es un movimiento aparentemente fácil de lograr, pero, en realidad, es muy complicado y propenso a repetirse. Tres elementos parecen esenciales para la mecánica:
• la forma de la raíz en sección;
• el número de raíces del diente;
• la ubicación del eje de rotación alrededor del cual se mueve el diente.
2.4. Características histofisiológicas del periodonto adulto
El movimiento es lento: las cortezas son densas, el aporte celular es menor, la velocidad de aposición y reabsorción se reduce. El tiempo de latencia (tiempo de respuesta del tejido a las fuerzas ejercidas) es prolongado y puede durar varias semanas.
Las reabsorciones indirectas son muy importantes, lo que da como resultado una movilidad significativa.
La hialinización es larga: el recambio celular y fibrilar es lento, lo que produce un retraso en el movimiento y riesgos significativos de destrucción ósea. Se debe adoptar un sistema mecánico para evitar hialinizaciones repetidas.
La curación es lenta: la estabilización tendrá que ser a largo plazo, o incluso permanente en ciertos casos.
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3. La interrelación ortodoncia-periodoncia
La ortodoncia se utiliza como terapia complementaria en el tratamiento periodontal, permite crear o recrear condiciones más favorables para la eliminación de la placa dental, y restaurar la oclusión y la estética. Según Glickmann, la única contraindicación para el tratamiento de ortodoncia en pacientes con enfermedad periodontal es la inflamación gingival persistente. La edad no es una contraindicación, aunque en general se establece que los procesos de remodelación ósea ocurren más lentamente en pacientes de edad avanzada.
3.1. Condiciones generales
El movimiento dental de ortodoncia debe cumplir las siguientes condiciones:
• condiciones anatómicas: el periodonto debe estar completo y sano;
• afecciones no inflamatorias: descamación, rejuvenecimiento, cirugía de bolsas;
• condiciones mecánicas: utilización de fuerzas ligeras y continuas.
3.2. Contribución de la periodoncia a la ortodoncia
La periodoncia facilita el tratamiento de ortodoncia preparando el entorno del diente y el terreno sobre el que se moverá además de detener la progresión de la enfermedad periodontal y prevenir su recurrencia.
- Pacientes con periodonto sano :
- Antes del tratamiento de ortodoncia :
- Educación en higiene y fomento de la motivación.
- El examen bucal nos informará sobre los posibles riesgos del tratamiento previsto.
- Necesidad de intervención quirúrgica si el movimiento de ortodoncia corre el riesgo de agravar la patología periodontal (encía adherida insuficiente).
- Durante o al final del tratamiento de ortodoncia :
- Corrección de defectos gingivales en sitios de extracción.
- Fibrotomías: Sección quirúrgica de las fibras que rodean el diente sometido a rotación ortodóncica que reduce el riesgo de recaída.
- Creación de un colgajo quirúrgico para desinclusión dental.
- Ajuste oclusal: realizar un pulido selectivo al final del tratamiento de ortodoncia perfeccionará los contactos oclusales obtenidos.
- Corticotomía.
- Creación de un anclaje para implante.
- Frenuectomía.
- Pacientes con periodonto debilitado:
La supresión de los fenómenos inflamatorios debe preceder siempre al inicio del tratamiento de ortodoncia.
- Pacientes con gingivitis : establecer una higiene rigurosa combinada con el raspado ayudará a lograr un tejido gingival saludable.
- Pacientes con Periodontitis : Es imprescindible limpiar y eliminar las bolsas periodontales antes de realizar el tratamiento de ortodoncia.
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3.3. Contribución de la ortodoncia a la periodoncia
3.3.1. Elección del momento del tratamiento de ortodoncia :
En presencia de bolsas periodontales, las reglas que gobiernan la remodelación alveolar durante el movimiento dentario inducido se ven profundamente alteradas por la presencia de tejidos inflamatorios. En primer lugar hay que eliminar la inflamación (terapia inicial).
Tratamiento de la recesión gingival antes del tratamiento de ortodoncia si el diente sufrirá desplazamiento vestibular y después del tratamiento de ortodoncia si el diente sufrirá egreso.
El tratamiento de ortodoncia sólo debe comenzar después de que se hayan eliminado todos los signos de inflamación mediante la terapia periodontal inicial y la cirugía si es necesario.
3.3.2. El papel del tratamiento de ortodoncia
El tratamiento de ortodoncia puede ayudar a la periodontología de dos maneras:
- Acción directa sobre el periodonto superficial y profundo :
- Desplazamiento de la unión epitelial y ósea con el diente.
- Ortodoncia y regeneración ósea: el movimiento de egresión ortodóncica permite la regeneración del volumen óseo y optimiza una técnica de regeneración ósea.
- Acción indirecta o preventiva: prevenir el empeoramiento de la enfermedad periodontal y su instauración.
- Restauración de la alineación dental:
- Higiene.
- Restaurar una alineación dental satisfactoria permite mejorar las condiciones de higiene. (autolimpieza mejorada).
- Reposicionamiento del diente en el hueso: el diente debe estar rodeado de suficiente espesor óseo para poder ser movido lo más lejos posible de las corticales. Los movimientos de regresión y desplazamiento de las raíces permiten proporcionar una base ósea satisfactoria.
- Reposicionamiento del complejo alveolo-dental: para obtener resultados estables, el diente y el hueso alveolar circundante deben estar ubicados en la zona de equilibrio entre los músculos yugal, labial y lingual.
Este reposicionamiento evitará una presión muscular excesiva y una posible recesión de las encías.
- La eliminación de proximidades radiculares: las proximidades radiculares juegan un papel en la etiología de las periodontopatías, presentan dificultades para el periodoncista en el tratamiento de las lesiones asociadas a dichas malposiciones, justificando su eliminación.
- Restauración de la función oclusal equilibrada
- Restauración de la función neuromuscular equilibrada: la corrección de la vestibuloversión en la maloclusión de clase II división 1, por ejemplo, permite colocar los dientes y su hueso alveolar en la zona de equilibrio.
La ortodoncia también permite la rehabilitación de las funciones bucales, concretamente la deglución y la respiración oral (responsables de la inflamación gingival).
- Mejora de las restauraciones protésicas:
La ortodoncia juega un papel importante al facilitar una producción protésica menos iatrogénica. El movimiento distal de un diente en estado edéntulo puede permitir la creación de una prótesis fija que de otra manera sería imposible.
3.3.3. Efectos iatrogénicos del tratamiento de ortodoncia:
- Anatómico:
- Reabsorción y curvatura radicular, Hipercementosis .
- Lesiones: coronales, gingivales, pulpares.
- Necrosis ósea alveolar.
- Degeneración desmodontal.
- Técnico: (terapéutico)
- Agresión periodontal por materiales de ortodoncia como brackets molares.
- Alteración del anclaje que produce movilidad dentaria.
- Aumento del momento de fuerza.
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4. Mantenimiento de los resultados ortoperiodontales
El mantenimiento de los resultados, paso decisivo en el cuidado ortoperiodontal del paciente adulto, se asegura durante dos fases: la creación de un sistema de retención
Mantenimiento ortoperiodontal y periodontal. Si la primera puede considerarse como una etapa cuya realización es puntual, la segunda verá la sucesión, a intervalos regulares, de etapas que aseguren el mantenimiento de una flora compatible con la salud periodontal.
4.1. Contenciones
La retención es una parte integral de la terapia de ortodoncia; puede ser temporal o permanente. La sostenibilidad de los resultados ortoperiodontales requiere mantener los dientes con soporte periodontal debilitado después de restablecer la oclusión funcional.
Sus objetivos son los siguientes:
• unir los dientes para evitar la recurrencia de la migración y mantener el resultado de ortodoncia obtenido;
• respetar los espacios interdentales y las troneras. La restricción no debe interferir con el control de la placa;
• garantizar el confort funcional y masticatorio del paciente.
4.1.1. Dispositivos de contención
- Técnicas de restricción por método directo
La retención mediante el método directo tiene la ventaja de realizarse en una sola sesión. Es la solución a pequeños problemas de estabilización.
Este método combina férulas de soporte utilizando una rejilla metálica pegada (la rejilla Ellman es la más común), composite de fibra (fibras de polietileno), fibra de Kevlar o alambres metálicos rígidos preformados.
- Técnicas de restricción por método indirecto
A menudo requieren preparación del esmalte. Su uso se justifica por la mayor precisión de los dispositivos.
Férula de yeso pegada. Es una estructura metálica que engloba las caras linguales y proximales de los dientes de soporte y puede sustituir uno o más dientes.
Férula compuesta de fibra. La producción indirecta de esta férula permite una mejor impregnación de la fibra con el composite , lo que aumenta la resistencia del conjunto.
Puente de retencion. Cuando la caries de los dientes a contener es muy significativa, la retención debe ser parte de una rehabilitación protésica global. La construcción de un puente de retención tiene la ventaja de reemplazar dientes faltantes y contener dientes con soporte debilitado.
4.2. Mantenimiento periodontal
El mantenimiento periodontal consiste en el control de la placa dental bacteriana por parte del paciente y la implementación del cuidado periodontal por parte del profesional. En la actualidad se acepta ampliamente que el control de la placa supragingival impulsado por el paciente, combinado con la eliminación de la placa subgingival y el sarro impulsada por el médico, son los dos requisitos previos para obtener resultados periodontales estables. Durante la fase de mantenimiento, el profesional deberá evitar las recaídas o ralentizarlas; Por tanto, deberá aportar una parte diagnóstica dirigida a la búsqueda de posibles sitios activos y una parte terapéutica manteniendo a nivel subgingival una flora compatible con la salud periodontal.
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5. Conclusión
Por lo tanto, la ortodoncia juega un papel importante en el tratamiento de las enfermedades periodontales.
Este enfoque multidisciplinario requiere:
• perfecta cooperación y alta motivación del paciente;
• estrecha colaboración en la realización del plan de tratamiento entre ortodoncista y periodoncista, aunque solo sea para obtener y mantener un periodonto sano, libre de inflamaciones, requisito indispensable para el tratamiento de ortodoncia en pacientes adultos, hasta el final del tratamiento;
• una adaptación del tratamiento de ortodoncia en función de los cambios periodontales ligados a la enfermedad y a la edad: uso de fuerzas ligeras, control de la placa y, a menudo, retención permanente.