Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
- DEFINICIÓN DE TERAPIA OSTEOCEMENTOGÉNICA
Intervención de tratamiento conservador que permite la eliminación definitiva, quirúrgica y medicamentosa del foco infeccioso y necrótico.
Curación del ligamento periodontal y del hueso alveolar, así como cierre cementado del ápice.
La cicatrización del ligamento periodontal le permitirá retomar sus funciones normales: propiocepción, cementogénesis y osteogénesis .
El orificio apical eventualmente quedará completamente obliterado por el cemento y el hueso reabsorbido se remodelará a sí mismo, llenando la pérdida de sustancia.
2- Recordatorio anatomofisiológico de la región periapical
A nivel apical encontramos varios términos para definir esta región entre los siguientes:
El ápice anatómico: lo que llamamos cúpula apical o vértice en términos más simples es el extremo apical.
En este vértice anatómico encontramos el foramen apical que es la apertura del canal a nivel apical.
El ápice radiográfico: es el ápice anatómico en una radiografía, explicado de otra manera es la intersección de un instrumento introducido en el conducto con la superficie radicular en una radiografía.
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
- Principios de la terapia osteocementogénica:
El tratamiento conservador de la gangrena pulpar con o sin periodontitis apical consiste en:
Eliminar los tejidos gangrenosos (necróticos e infectados) y desinfectar toda la cavidad pulpar para esterilizarla. Imposibilitar la vida y el desarrollo de gérmenes que podrían persistir. Haciendo imposible el desarrollo posterior de cualquier nueva flora microbiana en esta cavidad.
1. Eliminar la gangrena:
Es necesario eliminar:
Elementos microscópicos: microbios.
Cuerpos químicos: toxinas, enzimas y productos de degradación.
Elementos macroscópicos: es la materia orgánica representada por tejidos muertos destruidos parcial o totalmente.
Estos elementos se localizan en el conducto principal, conducto secundario y en los canalículos.
La eliminación de la gangrena debe ser doble:
-Instrumental, mecánico, es el curetaje, “recorte de conductos radiculares”
– Químico, es “desinfección”
2) Imposibilitar la vida y el desarrollo de gérmenes que pudieran persistir:
Si se hace bien la primera vez, no es necesario un segundo corte; pero la acción química puede repetirse si se piensa que no ha llegado bien a las zonas más remotas, o si la actividad química no parece ser la más completa:
De ahí la posibilidad de una 2ª sesión de desinfección.
De ahí, aún mejor, la necesidad de utilizar procesos desinfectantes que lleguen a los gérmenes por todas partes, dentro de la cavidad endodóntica.
3) Imposibilitar el desarrollo de nueva flora:
Esta nueva flora se desarrolla en el caso de que la desinfección no se haya realizado adecuadamente. Esta flora puede provenir de cualquier extremo de la cavidad pulpar.
Del lado apical: cualquier estado bacteriémico en la circulación sanguínea del ligamento periodontal puede permitir la fijación anacorítica de gérmenes en el canal; Para evitar esto es deseable un cierre con cemento .
La obturación del conducto debe abarcar toda la longitud del mismo y ser perfectamente hermética y estanca.
Del lado coronario:
Debido a la falta de hermeticidad de la obturación coronal, la flora microbiana oral puede llegar al periápice y mantener un “microbismo latente” que hoy en día no es tolerable.
Por lo tanto, la obturación coronal debe ser hermética, al igual que la obturación del conducto.
4- Indicaciones y contraindicaciones
Las lesiones periapicales siguen las mismas indicaciones que las de otros tratamientos endodóncicos: es decir que salvo algunas contraindicaciones generales que suponen un cierto riesgo para el paciente, no tienen limitaciones. Todas las lesiones periapicales, excepto los quistes grandes de la mandíbula o el maxilar, y algunas lesiones periodontales terminales, pueden y deben tratarse con una tasa de resultados favorables superior al 90%.
En presencia de una lesión periapical los únicos factores que pueden llevar a la extracción son el desconocimiento y la falta de voluntad del profesional o del paciente. Se entiende que la cirugía endodóncica compensa ciertas imposibilidades del tratamiento convencional.
5-TERAPIAS DIFERENTES: 5.1 TRATAMIENTO DE LESIONES PERIAPIALES CRÓNICAS
El síndrome apical crónico corresponde a todas las lesiones apicales descubiertas mediante exámenes radiológicos de rutina y que no presentan signos clínicos, es decir desde osteítis condensante reactiva hasta lesiones apicales que van desde un simple agrandamiento desmodontal hasta un granuloma establecido.
En este caso nos encontramos ante un conducto infectado con una región periapical en estado inflamatorio crónico. Si no hay manifestaciones agudas es porque se ha creado un cierto equilibrio entre el irritante microbiano del canal y las defensas del organismo. La única actitud aceptable es por tanto:
No inocular el periápice mediante penetración demasiado rápida de los instrumentos, que en ningún caso deben sobrepasar el límite apical,
No modificar el equilibrio bacteriano intraconducto, favoreciendo el crecimiento preferencial de ciertas cepas que provocarían un brote agudo: la irrigación abundante y eficaz del conducto es la única solución a este problema.
Estrategia quirúrgica
Salvo los límites apicales, el tratamiento del conducto obedece a las reglas generales de preparación del conducto, con algunos matices que conviene recordar y sabiendo que aquí adquiere aún más importancia el sellado en masa de todo el sistema de conductos.
La terapia tiene como objetivo lograr: recorte, desinfección y obturación del sistema de conductos.
- RECORTE DEL CANAL
a) Definición; Es la remoción quirúrgica, mediante instrumentos endodóncicos, de todo el tejido blando necrótico e infectado hasta la completa exposición de la superficie dentinaria de la pared del conducto, que debe quedar dura y limpia.
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
b) Objetivos del recorte; Los principales objetivos del desbridamiento del conducto radicular son:
• Primero eliminar la gran capa microbiana de gérmenes ubicada en las paredes del canal, su lugar de residencia favorito.
• Abrir y ensanchar los túbulos para que los antisépticos puedan penetrar la dentina y esterilizarla.
c) Técnica operatoria; El recorte se realiza mediante un instrumento, es por tanto una acción mecánica, se realizará en toda la longitud del conducto desde su orificio cameral hasta su orificio apical y corresponde al raspado de las paredes del conducto.
El recorte se realizará gradualmente durante la penetración inicial y luego durante la preparación del canal; Se deben seguir todos los principios y pasos de la preparación del conducto radicular, sin embargo:
El límite apical; En la mayoría de los casos, la reabsorción patológica de los tejidos del tercio apical del conducto, cemento y dentina, conduce a la destrucción de la unión cemento-dentina; por tanto, el límite apical de la preparación y obturación del conducto corresponderá a la salida foraminal.
Grado de aumento y eliminación de la carga bacteriana; En los dientes infectados la capa que debe eliminarse (predentina + algunas micras de dentina infectada) se extiende aproximadamente entre 30 y 100 mm.
Es evidente, pues, que en este caso será necesario ampliar la medida hasta treinta centésimas o más, es decir, cinco números o más que el primer instrumento que penetró hasta el ápice.
DESINFECCIÓN DEL CANAL B
a) Definición; El concepto de desinfección de canales se basa en dos ideas:
-Prevención de riesgos infecciosos iatrogénicos
-Tratamiento de la propia infección del conducto radicular.
DESINFECCIÓN DE CANALES;
Objetivos ; Imposibilitar el desarrollo de la flora endocanal patógena
Para la eliminación de la capa de barro endodóntico fuertemente adherida a las paredes del conducto, es necesario utilizar soluciones que actúen sobre los restos orgánicos e inorgánicos.
Completar la función de desbridamiento del canal evacuando los residuos fuera del canal.
- TIPOS DE DESINFECCIÓN DE CANALES
Desinfección inmediata : “irrigación” ; Es la acción de eliminar mediante lavado con una solución de irrigación todos los restos orgánicos, minerales y microorganismos desprendidos y suspendidos por la instrumentación.
Entre la amplia gama de agentes de riego disponibles o recomendados tenemos: hipoclorito de sodio, peróxido de hidrógeno, dióxido de sodio, agua fisiológica, etc.
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Desinfección intermedia: La medicación temporal es imprescindible para conseguir la desinfección más completa posible de la red de canales por varias razones:
-La existencia de una red de canales inaccesibles a la preparación mecánica y química.
-La duración de los tratamientos endodóncicos, a menudo demasiado corta para que la acción antimicrobiana del hipoclorito de sodio sea máxima.
-La presencia de bacterias y especialmente toxinas en los túbulos dentinarios.
El material de desinfección más utilizado es el hidróxido de calcio; También se pueden utilizar algunos antibióticos y corticosteroides locales.
OBTURACIÓN DEL CANAL C; Este es el último paso de la terapia osteocementogénica simple.
Cualquier obturación de conducto tiene como finalidad mantener el resultado terapéutico obtenido mediante la eliminación de restos orgánicos y microorganismos contenidos en el conducto.
Independientemente del material o método utilizado, el canal debe cumplir ciertos criterios antes de que pueda considerarse adecuado para un relleno.
Las opiniones autorizadas consideran que deben cumplirse las siguientes condiciones, a saber:
Ausencia de síntomas periapicales
No hay exudación excesiva del canal.
Sin mal olor
Canal perfectamente seco
Culturas negativas
Y para ello, la obturación debe conseguir un verdadero sellado hermético del sistema de conductos, mediante la colocación de una masa de obturación densa y trimencionalmente estable.
En el caso de periodontitis apical fistulizada será necesario rellenarla en la misma sesión.
En el caso de periodontitis no fistulizada será necesaria una buena desinfección para poder sellarla posteriormente.
5.2 TRATAMIENTO del síndrome apical agudo ; Se denomina síndrome apical agudo a todas aquellas lesiones apicales que presentan fenómenos inflamatorios o infecciosos en el momento del tratamiento, es decir periodontitis supurativa, absceso apical agudo y abscesos recurrentes. Por tanto, se les aplicará una estrategia de emergencia, entendiendo que el resto del tratamiento está sujeto a las mismas condiciones y a los mismos requisitos que el tratamiento de las lesiones crónicas.
a) Periodontitis apical serosa aguda:
El tratamiento consiste en:
abrir el diente,
hacer la cavidad de acceso
Recorte y desinfección inmediatos del(los) conducto(s) radicular(es),
Un relleno de conducto radicular con hidróxido de calcio.
El paciente será visto unos días después para continuar con el resto de la terapia.
b) Periodontitis apical supurativa aguda:
Tratamiento de emergencia: El establecimiento de un drenaje es el único paso importante en el tratamiento de emergencia.
Lo más frecuente es que se realice por vía transconducto y sólo en los casos en los que sea imposible limpiar el conducto recurriremos a la trepanación ósea, a nivel del ápice del diente (cirugía endodóncica).
La cobertura antibiótica es excepcionalmente necesaria y, en la mayoría de los casos, los analgésicos y antiinflamatorios serán suficientes para asegurar el confort del paciente, después del drenaje y la suboclusión del diente.
Aparte de esta precaución general, es una buena idea, al abrir la cámara pulpar, encajar el diente dolorido en su alvéolo entre el pulgar y el índice izquierdos.
Después de abrir la cámara pulpar y drenar el canal, surge una pregunta:
¿Debemos dejar el diente abierto o no?
Si hay tiempo para desbridar y desinfectar completamente el canal, el diente debe cerrarse cuando el exudado inflamatorio o la supuración se hayan secado.
Si no hay tiempo suficiente para asegurar un recorte efectivo, o si la supuración persiste, el diente debe dejarse abierto durante 24 horas como máximo; Este tiempo es suficiente para un drenaje adecuado.
Actualmente se recomienda realizar una obturación del conducto radicular con hidróxido de calcio y cierre temporal del diente, con cobertura antibiótica y seguimiento a las 24 y 48 horas.
Luego de restablecer el silencio clínico se practica un tratamiento de rutina, es el tratamiento del PAC
Consiste en un recorte y desinfección del conducto radicular seguido de una obturación hermética y tridimensional del mismo.
c) Absceso apical agudo y
absceso recidivante: Tratamiento de urgencia: se realiza como el anterior estableciendo drenaje, con la diferencia de que la incisión de la colección supurativa debe ser sistemática si está limpia.
El diente se dejará abierto durante 24 horas,
Si la importancia del caso lo requiere se establecerá cobertura antibiótica.
En este caso se harán todos los arreglos para completar el tratamiento, incluido el sellado, antes de que finalice la terapia con antibióticos que puede extenderse por 1 o 2 días.
Luego de lograr silencio clínico se realiza el tratamiento de rutina.
Si a pesar de todas las maniobras de preparación no se obtiene un conducto perfectamente seco, se rellenará el o los conductos con hidróxido de calcio durante 1 semana, pudiendo renovarse durante otra semana más.
Luego se realiza el relleno definitivo del conducto.
- Puntos especiales ; Durante el tratamiento de lesiones periapicales se pueden presentar algunas situaciones atípicas y pueden surgir un cierto número de preguntas fuera de los esquemas de tratamiento clásicos.
Brote inflamatorio durante el tratamiento de una lesión crónica
La mayoría de las veces se produce por inoculación séptica de la lesión, por sobredosis instrumental o por antisepsia insuficiente, dando lugar a la proliferación preferencial de una cepa resistente. Volvemos entonces al caso de la periodontitis apical aguda, pero no lo dejaremos abierto. Generalmente será suficiente un segundo desbridamiento del conducto radicular comprobando los parámetros de preparación (longitud de trabajo) y buscando un posible conducto adicional.
Episodio infeccioso durante el tratamiento de una lesión crónica; Se utilizará terapia antibiótica y, como el canal ya está preparado, después de 24 horas de drenaje, se puede completar este tratamiento o repetirlo durante ocho días si es necesario hidróxido de calcio. Afortunadamente este accidente es poco frecuente.
Episodios inflamatorios o infecciosos que no responden a tratamientos repetidos:
En este caso hay que buscar la causa, y lo más frecuente es que sea un conducto olvidado: incisivos, caninos, premolares mandibulares, premolares maxilares, raíz mesiovestibular de los primeros molares maxilares. También puede ser un germen particularmente virulento. Los enterococos no son susceptibles a ninguno de los antisépticos utilizados en odontología ni a ningún antibiótico excepto el cloranfenicol. En este caso extremadamente raro, se puede instilar una solución de gotas óticas de cloranfenicol en el canal como excepción, si la inflamación no cede después de varios intentos sucesivos utilizando métodos convencionales.
Creación de una fístula artificial; Sólo se justifica en caso de complicaciones mayores después del sellado del canal. Se realizará bajo anestesia con precaución y tras haber incidido y retraído la mucosa para evitar desgarrarla.
En estos casos, la preservación del órgano dentario sólo es posible mediante cirugía endodóncica, que completa el procedimiento ortógrado.
Permite también el manejo de situaciones complejas por diferentes factores, como supraestructuras protésicas complejas y riesgosas de desmontar, o incluso factores de origen iatrogénico, como laceraciones, perforaciones radiculares o presencia de fragmentos de instrumentos fracturados en los conductos e impidiendo el acceso a su tercio apical.
La endodoncia quirúrgica es realmente la última oportunidad de poder mantener el diente en la arcada.
La cirugía endodóncica debe considerarse como una extensión racional de la terapia endodóncica y no como una técnica radical.
Indicaciones para la terapia endoquirúrgica;
Endodoncia no posible
– curvaturas radiculares acentuadas
– sistema de canales complejo
Fractura instrumental
Obturación incompleta (59% de fracasos con complicaciones)
Exceso de materiales de relleno
Perforación de la raíz
Signos clínicos y radiológicos persistentes
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
Contraindicaciones de la terapia endoquirúrgica:
Se pueden clasificar en 3 grupos:
CI general; cualquier patología general
IC locorregional; Inaccesibilidad al sitio quirúrgico
Limitación de la apertura de la boca
Tono muscular yugal
Local; Se debe tener en cuenta la relación corona-raíz
Fractura radicular (línea de fractura ubicada en el tercio cervical o medio), también está indicada la extracción.
A/ Endodoncia quirúrgica complementaria
1 – Incisiones de drenaje – descompresión del quiste; Es el complemento inmediato al tratamiento endodóntico en dientes que presentan lesiones de gran tamaño, asintomáticas o sintomáticas, enfriadas con terapia antibiótica.
Se realiza una incisión para permitir el drenaje y evacuación de exudados bajo presión; Se puede dejar un drenaje durante 2 o 3 días pero, en la gran mayoría de los casos, la incisión ensanchada mediante el paso de curetas dentro de la lesión es suficiente.
2 – Persistencia de dolor o lesiones después de un tratamiento endodóntico correctamente realizado; En caso de fracaso persistente después del tratamiento endodóntico o retratamiento, asociado o no a terapia antibiótica adicional, la cirugía puede estar indicada si no hay signos de curación, o incluso si la aparición de signos de empeoramiento de la enfermedad, confirma el fracaso del tratamiento previo. En este caso, la cirugía endodóncica es efectivamente un tratamiento complementario.
3 – Persistencia de lesiones o dolor después del tratamiento ; La anatomía compleja de los conductos puede hacer que el tratamiento convencional sea insuficiente. Es el caso, por ejemplo, de ciertos conductos de los premolares mandibulares en forma de C o de zonas inaccesibles a la instrumentación y a las soluciones de irrigación como conductos muy curvados, calcificaciones, reabsorciones, ciertos conductos laterales, etc. Todas estas zonas no desinfectadas pueden ser causa de fracasos endodónticos.
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
B/ Endodoncia quirúrgica desde el inicio ; Es el tratamiento de elección cuando todas las opciones de tratamiento ortógrado son imposibles.
1- Legrado apical y resección apical:
2- resección apical
3- Amputación coronal-radicular y amputación radicular
1- Legrado apical y resección apical:
Curetaje apical: corresponde a la eliminación de tejido potencialmente patológico de la cavidad ósea y obedece a 2 intenciones:
Eliminar la zona de irritación y contaminación a la que reacciona el cuerpo.
. El curetaje periapical está indicado en las siguientes situaciones clínicas, donde el tratamiento endodóntico ortógrado (o convencional) existente se considera satisfactorio:
Fístula persistente o inflamación perirradicular
Material extraño presente en la región perirradicular y presenta síntomas
La premedicación con antibióticos es la regla
Las reglas de incisión a seguir son:
El tipo de incisión se elige en función de:
De la sede y naturaleza de la intervención
Sobre el estado de la fibromucosa (grosor, queratinización)
Sobre el estado del periodonto
Posibilidades de sutura
Lesión apical perirradicular de origen endodóntico Terapéutica
Curetaje de la lesión:
Una vez descubierta la zona patológica se inicia el curetaje de los tejidos inflamados con la cureta más pequeña. El frasco de biopsia debe mantenerse abierto para recibir muestras de tejido para el examen histopatológico. Si la lesión es muy extensa, se utilizan las curetas más grandes. Una vez resecados los grandes trozos de tejido, se limpia la punta de la raíz con una cureta quirúrgica o periodontal (las curetas Gracey y los excavadores dentales, que vienen en diferentes formas y tamaños, permiten el acceso a zonas difíciles), y cualquier exceso de gutapercha y/o sellador apical se elimina con una sonda endodóntica. Comprobamos si hay un canal adicional o raíz.
Se han propuesto diferentes materiales hemostáticos reabsorbibles o no reabsorbibles : Gelfoam, Surgicel, Avitene, Hemocollagène.
Suturas:
Inmediatamente después de la sutura, se debe deslizar una compresa húmeda en el vestíbulo y comprimir el colgajo durante unos diez minutos, para permitir la formación del coágulo más fino posible entre la cara interna del colgajo y la corteza ósea.
El paciente es revisado a los 3, 6 y 12 meses para seguimiento clínico y radiográfico.
Los controles se limitarán entonces a una vez al año.
CONCLUSIÓN ; La periodontitis apical, una secuela de la infección endodóncica, es una patología hoy en día bien conocida.
De naturaleza inflamatoria, reflejan la lucha dinámica entre los factores bacterianos intracanales y los factores de defensa periapicales.
La autocuración es imposible y la destrucción de los tejidos periapicales progresa hasta que se controla la infección endodóncica.
El concepto moderno del tratamiento PA radica en la conservación del diente después de la desinfección de su sistema endodóntico.
El abordaje quirúrgico sólo se justifica en casos limitados que, por especificidades microbianas y/o estructurales, son “refractarios” a los tratamientos endodóncicos convencionales de primera o segunda línea.
El pronóstico de la periodontitis apical es bueno y la desaparición de las lesiones es la regla dado el potencial de curación de los tejidos periapicales después de la resolución de la inflamación.